子宮肌瘤的中醫(yī)診療規(guī)范.doc

子宮肌瘤的中醫(yī)診療規(guī)范一、 概述子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成，常見于3050歲婦女。據(jù)統(tǒng)計，至少有20%的育齡期婦女有子宮肌瘤，因肌瘤多無或很少有癥狀， 臨床報道發(fā)病率遠低于真實發(fā)病率。本病以月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、白帶增多或陰道不規(guī)則流血為主要癥狀，屬中醫(yī)學(xué)癥瘕、月經(jīng)過多、崩漏、帶下病的范疇。二、 中醫(yī)辨證標準（一） 中醫(yī)辨證分型1氣滯血瘀型：輕者月經(jīng)正常，重者經(jīng)行血崩或漏下不止，乳房脹痛，小腹作脹或隱痛，有肛門部下墜感，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀紫斑點，脈濡細、沉弦或細澀。2.陰虛火旺型：月經(jīng)先期，經(jīng)行血崩，或漏下不止，胸中灼熱，或下腹內(nèi)覺熱，乳頭癢，或刺痛，或乳房脹痛牽及腋窩，經(jīng)后赤白帶下，或黃白相雜，舌質(zhì)紅，苔少津，或薄黃，脈弦細或細數(shù)。3.肝郁脾虛型：月經(jīng)正?；蚪?jīng)行后期，量多如崩，小腹有下墜感、大便德薄，經(jīng)后帶下多清稀，舌質(zhì)淡白或苔薄白，脈濡細或細弦。（二） 中醫(yī)診斷表述1.氣滯血瘀證主癥：輕者月經(jīng)正常，重者經(jīng)行血崩或漏下不止。次癥：(1)乳房脹痛；(2)小腹作脹或隱痛，有肛門部下墜感；(3)舌質(zhì)暗紅，邊有瘀紫斑點；(4)脈濡細、沉弦或細澀。辨證要求：以上主癥必備，兼具其余3項次癥。2.陰虛火旺證主癥：月經(jīng)先期，經(jīng)行血崩，或漏下不止。次癥：（1）胸中灼熱，或下腹內(nèi)覺熱；(2)乳頭癢，或刺痛，或乳房脹痛牽及腋窩；(3)經(jīng)后赤白帶下，或黃白相雜；(4)舌質(zhì)紅，苔少津，或薄黃；(5)脈弦細或細數(shù)。辨證要求：以上主癥必備，兼具其余3項次癥。3.肝郁脾虛證主癥：月經(jīng)正?；蚪?jīng)行后期，量多如崩。次癥:(1)小腹有下墜感、大便德??；(2)經(jīng)后帶下多清??；(3)舌質(zhì)淡白或苔薄白；(4)脈濡細或細弦。辨證要求：以上主癥必備，兼具其余3項次癥。（三） 中醫(yī)鑒別診斷1. 與妊娠鑒別：妊娠時有停經(jīng)史，早孕反應(yīng)，子宮增大與停經(jīng)月份相符，質(zhì)軟囊性感；與盆腔腫塊不同，借助婦科檢查、妊娠試驗、B超檢查等可明確診斷。2. 與癃閉鑒別：癃閉是指尿液在膀胱內(nèi)積聚，不得溺出的疾病。雖有小腹膨隆、脹、滿、痛等癥狀，但導(dǎo)尿后諸證便可消失。B超檢查兩者顯示不同的聲像圖，可資鑒別。三、 西醫(yī)診斷 （一） 臨床診斷1.癥狀：多無明顯癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，癥狀與肌瘤部位、有無變性相關(guān)，而與肌瘤大小、書目關(guān)系不大。常見癥狀有：（1）月經(jīng)改變：為最常見的癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血等。 （2）腹部包塊： 腹部脹大，下腹捫及腫物，伴有下墜感。 （3）白帶增多：白帶增多，有時產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出伴臭味。 （4）疼痛：一般患者無腹痛，常有下腹墜脹、腰背酸痛等，當漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時，可出現(xiàn)急性腹痛；肌瘤紅色變時，腹痛劇烈且伴發(fā)熱；子宮粘膜下肌瘤由宮腔向外排出時也可引起腹痛。 （5）壓迫癥狀：肌瘤向前或向后生長，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當肌瘤向兩側(cè)生長，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時，可引起輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。 （6）不孕：肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙受精卵著床，導(dǎo)致不孕。 （7） 繼發(fā)性貧血：若患者長期月經(jīng)過多可導(dǎo)致繼生貧血，出現(xiàn)全身乏力、面色蒼白、氣短、心慌等癥狀。（8） 其他：常見下腹墜脹，腰酸背痛，經(jīng)期加重等。（二）西醫(yī)分型1.肌壁間肌瘤 肌瘤位于肌壁內(nèi)，周圍均為肌層所包圍，初發(fā)病時多為此類肌瘤，故最常見，約占6070。 2、漿膜下肌瘤 肌壁間肌瘤向漿膜而發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占20。如突入闊韌帶兩葉之間生長，即為闊韌帶內(nèi)肌瘤。3、粘膜下肌瘤 肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長，突出于子宮腔內(nèi)，與粘膜層直接接觸，約占10-15%。此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長可堵住子宮頸口或脫出于陰道內(nèi) 4、子宮頸肌瘤 較少見，肌瘤在子宮頸部位生長，因生長部位低，可嵌頓于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術(shù)切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。 子宮肌瘤常為多發(fā)性，并且以上不同類型肌瘤可同時發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。（二） 西醫(yī)診斷格式：子宮肌瘤 粘膜下（三） 西醫(yī)鑒別診斷1、妊娠子宮 子宮肌瘤并發(fā)囊性變時，易誤診為妊娠子宮；而妊娠子宮，特別是40歲以上高齡孕婦，或過期流產(chǎn)而有流血者，也可能誤診為子宮肌瘤。臨床上遇見育齡婦女而有停經(jīng)史者，應(yīng)首先想到妊娠之可能，經(jīng)B型超聲檢查或hCG測定不難確診，必要時應(yīng)刮宮加以鑒別。要特別注意肌瘤合并妊娠，此時，子宮較停經(jīng)月份為大，外形多不規(guī)則，質(zhì)地較硬，B型超聲檢查可協(xié)助確診。 2、卵巢腫瘤 實性卵巢腫瘤可能誤診為漿膜下肌瘤；反之，漿膜下肌瘤囊性變也常誤診為卵巢囊腫，當卵巢腫瘤與子宮有粘連時鑒別更為困難，可作B型超聲檢查，有時需在剖腹探查時方能最后確診。 3、子宮肌腺瘤 臨床上也表現(xiàn)為月經(jīng)量增多及子宮增大，與子宮肌瘤明顯不同處在于以痛經(jīng)為主要癥狀，也常遇到痛經(jīng)不明顯者而診斷為子宮肌瘤。檢查時子宮多呈均勻性增大，且有經(jīng)期增大而經(jīng)后縮小的特征。 4、其他 卵巢內(nèi)膜異位囊腫，盆腔炎性包塊、子宮畸形等，可根據(jù)病史、體征以及B型超聲檢查鑒別。四、 治療治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀以及肌瘤的部位、大小、數(shù)目等全面考慮。（一） 一般處理注重調(diào)節(jié)情緒，防止大怒大悲、多思多慮，應(yīng)盡量做到知足常樂，性格開朗、豁達，避免過度勞累，這樣五臟調(diào)和，氣行疏暢，氣行則血和，氣血和則百病不生。另外，患者應(yīng)注重節(jié)制房事，以防損傷腎氣，加重病情。更應(yīng)注重房事衛(wèi)生、保持外陰清潔，以防止外邪內(nèi)侵，入里化熱，凝滯氣血，加重病情。（二） 中醫(yī)治療1. 中醫(yī)內(nèi)治法（1） 中藥辨證治療氣滯血瘀證治法：活血化瘀，消癥散結(jié)方藥：桂枝茯苓丸加減桂枝15g 茯苓10g 丹皮15g 桃仁9g 赤芍20g 當歸15g 用法:中藥日一劑，水煎，早晚分服 陰虛火旺證治法：養(yǎng)陰清熱，調(diào)經(jīng)散結(jié)方藥:保陰煎加減生地15g 熟地15g 白芍10g 山藥15g川斷20g 黃柏15g 麥冬15g 赤芍10g 炙甘草10g用法: 中藥日一劑，水煎，早晚分服 肝郁脾虛型證治法：疏肝解郁，扶正消癥方藥：柴胡舒肝散加減陳皮15g 柴胡15g 川芎9g 香附12g枳實9g 白芍10g 赤芍10g 甘草10g用法: 中藥日一劑，水煎，早晚分服（2） 中成藥辨證使用氣滯血瘀證：桂枝茯苓丸 6粒，口服，一日3次；宮瘤清膠囊 3粒，口服，一日3次，均以3個月經(jīng)周期為一療程。陰虛火旺證：月經(jīng)過多或淋漓下血不止者，可口服云南白藥以化瘀止血，血止后口服知柏地黃丸調(diào)理，8粒，一日3次。 肝郁脾虛型證：香砂六君子丸 6g，口服，一日3次，同時服用逍遙丸15丸，口服，一日2次。2.中醫(yī)外治法（1）灌腸法灌腸治療濕熱型包塊，用柴胡20g、蒲公英15g、敗醬草20g、白芍15g。血瘀痰阻型包塊加莪術(shù)10g、制乳香6g、制沒藥6g；寒凝氣滯型去蒲公英敗醬草，加官桂10g，烏藥6g。中藥農(nóng)煎100ml，保留灌腸，每日1次，連續(xù)15次為一療程。（2）針刺療法 取關(guān)元、水道、足三里、三陰交為主，留針10-20分鐘，不直刺包塊部位，不在經(jīng)期進行。（三） 西醫(yī)治療1. 隨訪觀察：無癥狀肌瘤，一般不需治療，特別是近絕經(jīng)期的婦女。絕經(jīng)后肌瘤多可萎縮或逐漸消失，每3-6個月隨訪一次2. 促性腺激素釋放激素類似物：一般應(yīng)用長效制劑，每月皮下注射1次，常用藥物有亮丙瑞林每次3.75mg，或戈舍瑞林每次3.6mg，應(yīng)用于縮小肌瘤以利于妊娠，或術(shù)前控制癥狀，或術(shù)前應(yīng)用縮小肌瘤，或?qū)^經(jīng)婦女，提前過渡到自然絕經(jīng)。3. 其他藥物：米非司酮，日量12.5mg口服，作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用。4. 手術(shù)治療:(1) 手術(shù)適應(yīng)癥：月經(jīng)過多導(dǎo)致繼發(fā)貧血，藥物治療無效；嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；有膀胱、直腸壓迫癥狀；能確定是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；肌瘤生長較快，懷疑惡變者。(2) 手術(shù)方式：肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)。五、 輔助檢查(1)血、尿、便常規(guī)化驗。(2)心、肝、腎功能檢查。(3)婦科B超或CT檢測(4)血漿中NK細胞活性 (5)血漿FSH、LH、E2、P、T。 六、 療效判定標準1. 痊愈：肌瘤消失，臨床癥狀消失；2. 有效：臨床癥狀減輕或消失，肌瘤縮小1/2以上；3. 顯效：癥狀減輕或消失，肌瘤縮小13者，或停藥以后肌瘤穩(wěn)定，癥狀消失，持續(xù)半年以上4. 無效：癥狀無改變，肌瘤未見明顯消失。七、 出院醫(yī)囑1. 調(diào)養(yǎng)、護理；暢情志、避風寒、適勞逸；2. 定期復(fù)查：手術(shù)者出院后1月復(fù)查B超，保守治療者每3個月復(fù)查B超或CT1次。八、 中醫(yī)治療難點分析根據(jù)本病血氣失調(diào)的特點，治療時應(yīng)辨清在氣、在血，新病還是久病的不同。病在氣則理氣行滯為主，佐以理血;病在血則活血破瘀散結(jié)為主，佐以理氣。新病正氣尚盛，