妊娠合并梅毒的診療指南.doc

妊娠合并梅毒的診斷和處理專家共識作者：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組單位：來源：中華婦產(chǎn)科雜志臨床指南薈萃國外研究中，對妊娠合并梅毒規(guī)范治療，二期梅毒治療后可預(yù)防94%的新生兒患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潛伏梅毒治療后可預(yù)防新生兒患先天性梅毒，如在妊娠20周內(nèi)治療，則可預(yù)防99%的新生兒患先天性梅毒。國內(nèi)研究中，通過及時診斷和治療妊娠合并梅毒，99%的孕婦可獲得健康嬰兒。梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，幾乎可侵犯全身各器官，造成多器官損害。妊娠合并梅毒發(fā)病率在多數(shù)地區(qū)為25。梅毒對孕婦和胎兒均危害嚴(yán)重，梅毒螺旋體可以通過胎盤感染胎兒。自妊娠2周起梅毒螺旋體即可感染胎兒，引起流產(chǎn)。妊娠1620周后梅毒螺旋體可通過感染胎盤播散到胎兒所有器官，引起死胎、死產(chǎn)或早產(chǎn)。梅毒如未經(jīng)治療，可導(dǎo)致胎兒自然流產(chǎn)或死產(chǎn)(17%46%)、早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量(25%)、新生兒死亡(12%35%)或嬰兒感染(21%33%)，不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率為36%81%。導(dǎo)致不良圍產(chǎn)結(jié)局的因素包括：早期梅毒（特別是二期梅毒）、非螺旋體試驗(yàn)抗體高滴度如快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)或性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(VDRL)滴度116和孕早期未及時診治（如治療后30d內(nèi)分娩）。國外研究中，對妊娠合并梅毒規(guī)范治療，二期梅毒治療后可預(yù)防94%的新生兒患先天性梅毒，一期梅毒和晚期潛伏梅毒治療后可預(yù)防新生兒患先天性梅毒，如在妊娠20周內(nèi)治療，則可預(yù)防99%的新生兒患先天性梅毒。國內(nèi)研究中，通過及時診斷和治療妊娠合并梅毒，99%的孕婦可獲得健康嬰兒。一、病程和分期梅毒螺旋體侵入人體后，經(jīng)過24周的潛伏期，在侵入部位發(fā)生炎癥反應(yīng)，形成硬下疳，稱為一期梅毒。出現(xiàn)硬下疳后，梅毒螺旋體由硬下疳附近的淋巴結(jié)進(jìn)入血液擴(kuò)散到全身。經(jīng)過68周，幾乎所有的組織及器官均受侵，稱為二期梅毒。二期梅毒的癥狀可不經(jīng)治療而自然消失，又進(jìn)入潛伏狀態(tài)，稱為潛伏梅毒。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時，可再次出現(xiàn)癥狀，稱為二期復(fù)發(fā)梅毒，可以復(fù)發(fā)數(shù)次。根據(jù)病期可將梅毒分為早期梅毒與晚期梅毒。早期梅毒：病期在2年以內(nèi)，包括：(1)一期梅毒（硬下疳）；(2)二期梅毒（全身皮疹）；(3)早期潛伏梅毒。晚期梅毒：病期在2年以上，包括：(1)皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒；(2)心血管梅毒；(3)神經(jīng)梅毒；(4)內(nèi)臟梅毒；(5)晚期潛伏梅毒。二、診斷對所有孕婦在懷孕后首次產(chǎn)科檢查時作梅毒血清學(xué)篩查，最好在懷孕3個月內(nèi)開始首次產(chǎn)科檢查。對梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠末3個月及臨產(chǎn)前再次篩查。一期梅毒可直接從病灶皮膚黏膜損害處取滲出物，暗視野顯微鏡下如見活動的梅毒螺旋體即可確診。各期梅毒均可通過血清學(xué)和腦脊液檢查診斷。妊娠合并梅毒以潛伏梅毒多見，強(qiáng)調(diào)血清學(xué)篩查。診斷梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查方法如下：(1)暗視野顯微鏡檢查：早期梅毒皮膚黏膜損害處滲出物可查到活動的梅毒螺旋體。(2)血清學(xué)檢查：非螺旋體試驗(yàn)包括RPR、VDRL；螺旋體試驗(yàn)包括螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(TPPA)、熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)(FTA-ABS)。非螺旋體試驗(yàn)或螺旋體試驗(yàn)可相互確診。非螺旋體試驗(yàn)用心磷脂做抗原，檢查血清中抗心磷脂抗體。如上述試驗(yàn)陽性，還可作定量試驗(yàn)，用于療效判斷。但當(dāng)患者有自身免疫性疾病、近期有發(fā)熱性疾病、妊娠或藥癮時可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，進(jìn)一步確診需作螺旋體試驗(yàn)。螺旋體試驗(yàn)的抗原為梅毒螺旋體本身，以檢查血清中抗梅毒螺旋體特異性抗體。螺旋體試驗(yàn)檢測抗梅毒螺旋體IgG抗體，感染梅毒后該抗體將終身陽性，故不能用于療效、復(fù)發(fā)或再感染的判定。(3)腦脊液檢查：包括腦脊液非螺旋體試驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白測定等。需要腦脊液檢查除外神經(jīng)梅毒的情況包括：神經(jīng)系統(tǒng)或眼部癥狀和體征；治療失??；人免疫缺陷病毒(HIV)感染；非螺旋體試驗(yàn)抗體效價132（明確病期1年內(nèi)者除外）；非青霉素治療（明確病期少于1年者除外）。三、治療（一）一般原則妊娠合并梅毒的治療原則為及早和規(guī)范治療。首選青霉素治療有雙重目的，一方面治療孕婦梅毒，另一方面預(yù)防或減少嬰兒患先天性梅毒。在妊娠早期治療有可能避免胎兒感染；在妊娠中晚期治療可能使受感染胎兒在分娩前治愈。如孕婦梅毒血清學(xué)檢查陽性，又不能排除梅毒時，盡管曾接受過抗梅毒治療，為保護(hù)胎兒，應(yīng)再次接受抗梅毒治療。梅毒患者妊娠時，如果已經(jīng)接受正規(guī)治療和隨訪，則無需再治療。如果對上次治療和隨診有疑問，或此次檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活動征象，應(yīng)再接受一個療程的治療。（二）治療方案妊娠合并梅毒不同病期的治療與非妊娠期梅毒治療相似。1一期梅毒、二期梅毒、病程不到1年的潛伏梅毒：芐星青霉素：240萬U，肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)2周?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾兀?0萬U，肌內(nèi)注射，1次d，1014d。2病程超過1年或病程不清楚的潛伏梅毒、梅毒瘤樹膠腫及心血管梅毒：芐星青霉素：240萬U，肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3周(共720萬U)?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾兀?0萬U，肌內(nèi)注射，1次d，1014d。3神經(jīng)梅毒：水劑青霉素：300萬400萬U，靜脈滴注，每4小時1次，連續(xù)1014d。之后繼續(xù)應(yīng)用芐星青霉素：240萬U，肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3周(共720萬U)。或普魯卡因青霉素：240萬U，肌內(nèi)注射，1次d，加丙磺舒500mg，口服，4次d，兩藥合用，連續(xù)1014d。（三）特殊問題1對青霉素過敏者：首先探究其過敏史可靠性。必要時重作青霉素皮膚試驗(yàn)。對青霉素過敏者，首選口服或靜脈滴注青霉素脫敏后再用青霉素治療。脫敏無效時，可選用頭孢類抗生素或紅霉素治療。如頭孢曲松500mg，肌內(nèi)注射，1次d，共10d?；蚣t霉素500mg，4次d，口服，連續(xù)14d。注意頭孢曲松可能和青霉素交叉過敏。之前有嚴(yán)重青霉素過敏史者不應(yīng)選用頭孢曲松治療或進(jìn)行青霉素脫敏。尚缺乏頭孢類抗生素經(jīng)胎盤到胎兒的藥代動力學(xué)及其預(yù)防先天性梅毒效果的已有報(bào)道文獻(xiàn)。分娩后選擇強(qiáng)力霉素治療。2吉-海反應(yīng)(Jarisch-Herxheimer reaction)：吉-海反應(yīng)為驅(qū)梅治療后梅毒螺旋體被殺死后釋放出大量異種蛋白和內(nèi)毒素，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈變態(tài)反應(yīng)。表現(xiàn)為：發(fā)熱、子宮收縮、胎動減少、胎心監(jiān)護(hù)暫時性晚期胎心率減速等。孕婦與胎兒梅毒感染嚴(yán)重者治療后吉-海反應(yīng)、早產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)發(fā)生率高。對孕晚期非螺旋體試驗(yàn)抗體高滴度（如RPR132陽性）患者治療前口服潑尼松（5mg，口服，4次d，共4d)，可減輕吉-海反應(yīng)。3產(chǎn)科處理：妊娠合并梅毒屬高危妊娠。妊娠期在2426周超聲檢查注意發(fā)現(xiàn)胎兒先天性梅毒征象，包括：胎兒肝脾腫大、胃腸道梗阻、腹水、胎兒水腫、胎兒生長受限及胎盤增大變厚等。超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒明顯受累常常提示預(yù)后不良。未發(fā)現(xiàn)胎兒異常者無需終止妊娠。驅(qū)梅治療時注意監(jiān)測和預(yù)防吉-海反應(yīng)。分娩方式根據(jù)產(chǎn)科指征確定。在分娩前已接受規(guī)范驅(qū)梅治療并對治療反應(yīng)良好者，排除胎兒感染后，可以母乳喂養(yǎng)。4其他注意事項(xiàng)：四環(huán)素和強(qiáng)力霉素孕婦禁用。需要告知應(yīng)用紅霉素治療不能預(yù)防先天性梅毒。許多孕婦治療失敗與再感染有關(guān)，性伴侶必須同時檢查和治療。所有妊娠合并梅毒孕婦在治療前應(yīng)同時檢查HIV及其他性傳播疾病(STD)。四、隨訪1孕婦的隨訪：早期梅毒經(jīng)足量規(guī)范治療后3個月非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降2個稀釋度，6個月后下降4個稀釋度。一期梅毒1年后非螺旋體試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，二期梅毒2年后轉(zhuǎn)為陰性。晚期梅毒治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降緩慢，大約50%患者治療后2年非螺旋體試驗(yàn)仍陽性。妊娠合并梅毒治療后，在分娩前應(yīng)每個月行非螺旋體試驗(yàn)，抗體高滴度患者治療后3個月如非螺旋體抗體滴度上升或未下降2個稀釋度，應(yīng)予重復(fù)治療。低抗體滴度(如VDRL12，RPR14)患者治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降常不明顯，只要治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度無上升，通常無需再次治療。分娩后按非孕婦梅毒隨訪。2新生兒的隨訪：根據(jù)妊娠合并梅毒孕婦分娩前是否診斷或有效治療，新生兒可能有以下4種情況：(1)對妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：母親在懷孕前得到恰當(dāng)治療，孕期和分娩時非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度穩(wěn)定地維持在低水平(VDRL12，RPR14)，無需對嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢測，也無需對嬰兒進(jìn)行治療或選擇以下方案治療：芐星青霉素，5萬U/kg，肌內(nèi)注射，共1次。(2)對妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：已經(jīng)在分娩前1個月恰當(dāng)治療者，經(jīng)抗梅毒治療后，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度降低超過4倍，晚期潛伏梅毒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度維持在低水平，孕婦無梅毒復(fù)發(fā)或再感染證據(jù)者，無需對嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢測。上述嬰兒也可選擇單純觀察或以下治療：芐星青霉素，5萬U/kg，肌內(nèi)注射，共1次。(3)對妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：患梅毒而未經(jīng)治療或未恰當(dāng)治療者，分娩前1個月內(nèi)開始梅毒治療者，妊娠期應(yīng)用非青霉素療法治療者，經(jīng)抗梅毒治療后，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度未獲預(yù)期降低或升高者，缺乏充分抗梅毒治療證據(jù)者。符合上述條件嬰兒的檢測包括：腦脊液檢查，長骨X線檢查，血液常規(guī)檢查。上述檢查診斷或高度懷疑先天性梅毒的患兒需要進(jìn)行以下治療：方案1：水劑青霉素，出生7d內(nèi)，5萬U/kg，每12小時1次，靜脈滴注；出生7d后，5萬U/kg，每8小時1次靜脈滴注；連續(xù)10d。方案2：普魯卡因青霉素，5萬U/kg，1次d，肌內(nèi)注射，連續(xù)10d。方案3：芐星青霉素，5萬U/kg，肌內(nèi)注射，共1次。(4)診斷或高度懷疑先天性梅毒的依據(jù)：先天性梅毒的臨床癥狀和體征，從病變部位、胎盤或臍帶處找到梅毒螺旋體，體液抗梅毒螺旋體IgM抗體(+)，嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度較母血增高4倍。對診斷或高度懷疑先天性梅毒患兒的檢查項(xiàng)目：腦脊液檢查；血常規(guī)檢查；根據(jù)臨床需要做其他檢查如長骨X線檢查、胸片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干視覺反應(yīng)。對診斷或高度懷疑先天性梅毒的患兒按先天性梅毒治療。治療方案：方案1：水劑青霉素，出生7d內(nèi)，5萬U/kg，每12小時1次，靜脈滴注；出生7d后，5萬U/kg，每8小時1次，靜脈滴注，連續(xù)10d。方案2：普魯卡因青霉素，5萬U/kg，1次d，肌內(nèi)注射，連續(xù)10d。新生兒隨診中其他情況的處理：(1)血清陽性未加治療的嬰兒，于生后0、3、6和12個月時進(jìn)行嚴(yán)密隨診。未獲感染者，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度從3月齡應(yīng)逐漸下降，至6月齡時消失。若發(fā)現(xiàn)其滴度保持穩(wěn)定或增高，則應(yīng)對患嬰重新檢測評價，并徹底治療。少數(shù)未獲感染者，梅毒螺旋體抗體可能存在長達(dá)1年之久，若超過1年仍然存在，則該嬰兒應(yīng)按先天性梅毒治療。(2)已予驅(qū)梅治療的嬰兒，注意觀察非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降情況；該抗體滴度通常至6月齡時消失。不應(yīng)選用螺旋體試驗(yàn)診斷嬰兒是否感染，因?yàn)槿魦雰杭焊腥?，盡管經(jīng)過有效治療，該類試驗(yàn)仍可為陽性。已經(jīng)證實(shí)腦脊液細(xì)胞數(shù)增高的嬰兒，應(yīng)每6個月復(fù)查腦脊液1次，直至腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)正常為止。如果2年后細(xì)胞計(jì)數(shù)仍不正常，或每次復(fù)查無下降趨勢者，則該嬰兒應(yīng)予重復(fù)治療，亦應(yīng)6個月檢查腦脊液1次，若仍腦脊液非螺旋體試驗(yàn)陽性，應(yīng)予重復(fù)治療。(3)若治療曾中斷l(xiāng)d以上，則整個療程必須重新開始。所有有癥狀梅毒患兒，均應(yīng)進(jìn)行眼科檢查。凡需作檢測評估的嬰兒，經(jīng)評估后未發(fā)現(xiàn)任何需治療指征者，