心源性肺源性呼吸困難的鑒別診斷 2.ppt

,心源性和肺源性呼吸困難,鑒別診斷,定 義,呼吸困難 指病人主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺，而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度（如呼吸快而淺或慢而深）和節(jié)律的改變。病人用力呼吸，可見輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者可呈端坐呼吸及發(fā)紺。,呼吸困難分類,急性呼吸困難：見于支氣管哮喘、肺栓塞，肺炎，自發(fā)性氣胸，胸腔積液，急性左心衰竭； 慢性呼吸困難：見于copd、肺間質(zhì)纖維化、慢性充血性心力衰竭；,肺源性呼吸困難：由于呼吸器官病變、縱膈病變、胸廓運(yùn)動(dòng)以及呼吸肌功能障礙所致。 心源性呼吸困難：肺淤血導(dǎo)致通氣功能障礙、心排血量減少與血流速度減慢等都是其產(chǎn)生的原因。,肺源性呼吸困難,一、呼吸道包括鼻 、 鼻竇 、 咽 、 喉和 氣管 ， 其不同的器官疾病造成的呼吸 障礙均可引起呼吸困難的發(fā)生 。,咽是消化道和呼吸道 的共同通 道 ， 借鼻咽和 口腔與 外界相通 。 故 易受外界環(huán)境 的影響。咽具有防御保護(hù) 、 吞咽 、 呼吸及言語(yǔ)形成 等功能 。,鼻腔是呼吸道的首要門戶 ，在機(jī)體與外環(huán)境的接觸 中起著重要的作用 。,腺樣體也稱咽扁桃體,上呼吸道疾?。汉砑皻夤軆?nèi)異物、喉水腫、喉癌、其他氣管內(nèi)及氣管周圍病變；,肺源性呼吸困難是因呼吸系統(tǒng)疾 病引起肺通氣、換氣功能不良，肺活量降低 ，血中缺氧和co2濃度增高所致,病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn),病因,喉部疾病，如急性喉炎、喉水腫、喉癌、會(huì)厭炎等； 氣管疾病，如氣管腫瘤、氣管異物、氣管受壓等,發(fā)生機(jī)制,喉、氣管、大支氣管炎癥、水腫、痙攣、腫瘤或異物等,狹窄阻塞,（）肺源性呼吸困難,吸氣性,其特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力,呼氣延 長(zhǎng)而慢 , 常伴有呼氣性喘鳴音,病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn),胸骨上窩 鎖骨上窩 肋間隙,“三凹征”,臨床表現(xiàn),明 顯 凹 陷,吸氣時(shí),伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴,（）肺源性呼吸困難,吸氣性,肋間隙,鎖骨上窩,胸骨上窩,病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn),“三凹征”,吸氣性,病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn),病因,慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等,發(fā)生機(jī)制,肺泡彈性減弱 小支氣管狹窄或阻塞,（）肺源性呼吸困難,呼氣性,呼氣性呼吸困難肺組織彈性減弱、小支氣管痙攣、狹窄所致。,病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn),呼氣延長(zhǎng)、費(fèi)力,臨床表現(xiàn),呼氣性哮鳴音,（）肺源性呼吸困難,呼氣性,病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn),病因,發(fā)生機(jī)制,重癥肺炎、重癥肺結(jié)核 大面積肺不張 大量胸腔積液、氣胸 廣泛性肺纖維化等,肺部廣泛性病變,使呼吸面積減少,換氣功能障礙,（）肺源性呼吸困難,混合性,混合性呼吸困難：是出于廣泛性肺實(shí)變，使肺泡換氣面積減少而產(chǎn)生。其特點(diǎn)為呼氣和吸氣均有困難，呼吸頻率增快、表淺。,病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn),吸氣與呼氣均費(fèi)力,臨床表現(xiàn),常伴有呼吸音異常（減弱或消失） 可有病理性呼吸音,呼吸頻率增快 呼吸變淺,（）肺源性呼吸困難,混合性,二、支氣管與肺臟疾?。?1、感染性疾?。杭毙灾夤苎?、肺炎、肺結(jié)核 2、變態(tài)反應(yīng)性疾?。褐夤芟?3、間質(zhì)性疾?。簤m肺、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 4、阻塞性疾病：慢性阻塞性肺疾病、阻塞性肺不張 5、肺血管病變：急性肺水腫、肺栓塞,三、胸膜疾病: 自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液 四、縱隔疾?。嚎v隔氣腫、縱隔腫瘤及囊腫、急性縱隔炎 五、胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌功能障礙：各種引起胸廓運(yùn)動(dòng)受限，呼吸肌及膈肌麻痹，膈高位等疾病。,心源性呼吸困難,一、充血性心力衰竭:充血性心力衰竭所致的心源性呼吸困難一般在數(shù)周至數(shù)月中緩慢進(jìn)展,是左心衰竭所致肺靜脈和肺毛細(xì)血管高壓的臨床表現(xiàn),隨著嚴(yán)重程度的增加可分別表現(xiàn)為:(l)勞力性呼吸困難;(2)端坐呼吸;(3)夜間陣發(fā)性呼吸困難;(4) 休息時(shí)呼吸困難;(5)急性肺水腫。 二、心包積液:心包積液亦可引起急性心源性呼吸困難,由于心包積液量不斷增加壓迫臨近氣管和肺實(shí)質(zhì),病人呼吸困難逐漸加重,可伴有胸部壓迫性鈍痛咳嗽、吞咽困難、呢逆、甚至聲音嘶啞,1.勞力性呼吸困難 隨著左室功能不全的加重,引起呼吸困難的勞力強(qiáng)度進(jìn)行性地下降。 2.端坐呼吸 心力衰蝎病人的干咳是呼吸困難的等同癥狀,而臥位時(shí)咳嗽可以看作是端坐呼吸的等同癥狀。 3.夜間陣發(fā)性呼吸困難 常發(fā)生在夜間人睡后2一4小時(shí),病人突然 醒來(lái),有嚴(yán)重恐懼感和窒息感,迅速坐起和氣喘,病人常伴有咳嗽、哮鳴音和出汗。,慢性阻塞性肺疾病的病人也會(huì)在夜間因呼吸困難而驚醒,但通常伴有咳痰,痰咳出后呼吸困難緩解,而不一定要坐起才能緩解。有重度咳嗽和咳痰病史的呼吸困難常是肺源性的。對(duì)支氣管擴(kuò)張劑或戒煙有反應(yīng)的氣管狹窄和呼吸困難支持肺源性呼吸困難。 急性心源性哮喘經(jīng)常伴有哮鳴音,但通常見于有明顯心臟病臨床證據(jù)的病人,伴有大量出汗、氣道水泡音、發(fā)紺和乏力。對(duì)利尿劑有反應(yīng),支持心源性呼吸困難的診斷。,4、急性心源性肺水腫臨床表現(xiàn) 十分嚴(yán)重,對(duì)病人來(lái)說(shuō)急性肺水腫是一個(gè)可怕的經(jīng)歷,病人突然發(fā)生極度氣急、焦慮、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰,有瀕死感。 呈坐位或站位,感覺空氣不夠用、輾轉(zhuǎn)不安、呼吸頻率加快、鼻翼擴(kuò)大、吸氣時(shí)肋間隙和鎖骨上窩凹陷,呼吸音嘈雜,整個(gè)室內(nèi)都能聽到。伴有大量出汗、皮膚冰冷、蒼白和發(fā)維。常需要立即予以搶救、治療左心功能不全所致心源性呼吸困難的體征:肺部水泡音、喘鳴音,同時(shí)有心臟擴(kuò)大、奔馬律及咫亢進(jìn)和收縮期雜。,心力衰竭致心源性呼吸困難的診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征,同時(shí)要有心電圖、胸部x線、二維超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大的客觀證據(jù)。要進(jìn)一步查找造成心力衰竭的原發(fā)病,臨床上最常見的疾病有冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、心肌病和先心病。,鑒別診斷中困難,活動(dòng)后呼吸困難加重：心力衰竭，copd，肺間質(zhì)纖維化，胸腔積液，自發(fā)性氣胸； 夜間呼吸困難發(fā)作或加重：心力衰竭，哮喘； 目前尚無(wú)有關(guān)誤診率及其后果的資料。,延誤診斷導(dǎo)致后果,影響療效：不能及時(shí)解決病人痛苦，甚至延誤治療； 導(dǎo)致錯(cuò)誤治療： 肺源性呼吸困難誤診為心力衰竭：誤用嗎啡 心力衰竭誤診為肺源性呼吸困難：,鑒別診斷程序,呼吸困難發(fā)生：誘因、表現(xiàn)、程度； 呼吸困難性質(zhì)：吸氣性，呼氣性，混合性； 起病方式：急性，慢性，突發(fā)性或漸進(jìn)性； 呼吸困難與活動(dòng)、體位關(guān)系； 呼吸困難加重或緩解的原因； 呼吸困難晝夜節(jié)律； 伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（性狀、數(shù)量）、咯血（顏色、數(shù)量）； 既往史：高血壓、冠心病、糖尿病。,1、病史上：心源性呼吸困難一般有糖尿病、高血壓、腦血管病或其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，或者有心臟病病史就更明確；而肺源性呼吸困難多有過(guò)敏性哮喘、反復(fù)對(duì)比如對(duì)花粉等過(guò)敏原過(guò)敏的病史、“氣管不好的病史”、老慢氣、肺氣腫病史。 2、年齡：心源性呼吸困難年齡偏大，肺源性呼吸困難首次發(fā)作年齡偏輕，除非慢支、肺氣腫多年的。,3、誘因：心源性呼吸困難一般發(fā)作與勞累、生氣，便秘都可以發(fā)作，而肺源性呼吸困難一般與受涼感染、季節(jié)、過(guò)敏源增多有關(guān)，當(dāng)然心源性呼吸困難最常見誘因也為感染。,體檢,外周缺氧表現(xiàn)：口唇，甲床； 體位：有無(wú)端坐呼吸； 呼吸頻率、節(jié)律；,體檢,視診：胸廓對(duì)稱與否，運(yùn)動(dòng)幅度大小，是否對(duì)稱，咳痰數(shù)量、顏色； 觸診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱與否，語(yǔ)音震顫； 叩診：肺下界變化，叩診音變化； 聽診：異常呼吸音與分布，與體位關(guān)系，哮鳴音。,體檢,視、觸、 叩診：心界大??； 聽診：心音（第3、4心音）、心律，奔馬律，心率，雜音； 外周血管檢查：脈壓，交替脈，水沖脈。,體檢,腹部體征：移動(dòng)性濁音，肝脾大??； 下肢浮腫，腰骶部水腫； 頸靜脈怒張； 氣管居中,患者為吸氣性呼吸困難伴三凹征，則肯定為肺源性呼吸困難，應(yīng)考慮存在喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、異物或腫瘤等引起的氣道狹窄或梗阻。 若呼吸困難伴有哮鳴的呼氣性呼吸困難則為肺源性呼吸困難（支氣管哮喘）。 突發(fā)呼吸困難伴一側(cè)患側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減弱或消失考慮肺源性呼吸困難（氣胸）。 呼吸困 難且端坐呼吸，咯出大量粉紅色泡沫痰伴兩肺水泡音考慮心源性呼吸困難（急性左心衰）。 雙肺底有較多濕羅音者，較為對(duì)稱，并隨體位而變化者考慮心源性呼吸困 難。而雙肺有彌漫干羅音者考慮肺源性呼吸困難。,有左心增大、心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、瓣膜雜音者為心源性呼吸困難。 夜間陣發(fā)性呼吸困難、頸靜脈充盈、心臟擴(kuò)大、肺底滿布濕啰音、第三心音奔馬律、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性者為心源性呼吸困難。 桶狀胸，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，肺部叩診過(guò)清音，肺下界和肝濁音界下降，雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，可聞及濕啰音或干啰音者為肺源性呼吸困難。 端坐呼吸者首先考慮心源性呼吸困難，其次考慮肺源性呼吸困難（嚴(yán)重哮喘、肺氣腫等）。平臥呼吸者多為肺源性呼吸困難。 聽診心率增快者考慮心源性呼吸困難可能，不排除肺源性呼吸困難可能。張口樣呼吸者多為心源性呼吸困難，吹氣樣呼吸者多為肺源性呼吸困難。,實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治觯悍嗡ㄈ?肺功能測(cè)定：copd，哮喘,x線檢查,自發(fā)性氣胸 copd 肺炎 肺不張 ards,胸腔積液 肺間質(zhì)纖維化 肺膿腫 肺泡癌,胸部ct,肺氣腫 肺間質(zhì)纖維化 胸膜腔積液 心包積液 肺栓塞增強(qiáng)ct,心電圖,肺源性心臟病 急性心肌梗死,二維超聲心動(dòng)圖（2de）,診斷心包積液，心肌病，心臟瓣膜病； 測(cè)量心臟房室內(nèi)徑，心臟幾何形狀，室壁厚度，室壁運(yùn)動(dòng)，心包及血管結(jié)構(gòu)； 瓣膜狹窄的定量測(cè)定，關(guān)閉不全程度測(cè)量； 測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（lvef）40，提示左室收縮功能不全； 測(cè)定左室舒張末期容積（lvedv） 測(cè)定左室收縮末期容積（lvesv）,區(qū)分舒張、 收縮功能不全,bnp概述,腦鈉肽 （bnp），又稱b型利鈉肽，在評(píng)價(jià)心臟功能方面最具敏感性和特異性，使心力衰竭診斷客觀化。 bnp是評(píng)價(jià)心室功能不全的良好的無(wú)創(chuàng)傷性血液生化指標(biāo)，可提高臨床醫(yī)生診斷心衰及心功能不全的正確性。 鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。,bnp概述,bnp的主要功能是作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生利鈉、利尿、擴(kuò)張外周血管、松弛平滑肌等生理作用。 當(dāng)心室壁張力過(guò)度增高，心室容量過(guò)度擴(kuò)展時(shí)，血漿bnp釋放增高，所以心室腔大小是bnp釋放的關(guān)鍵因素 。,標(biāo)本采集及測(cè)定方法,bnp直接測(cè)定： 放射免疫法：檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)。 快速免疫熒光法：測(cè)定時(shí)間15分鐘， 精密度、正確度、報(bào)告速度、臨床價(jià)值方面優(yōu)于傳統(tǒng)的放射免疫法 ，適用于急診室、床旁即時(shí)檢測(cè)。 nt-probnp測(cè)定： 電化學(xué)發(fā)光法： 測(cè)定時(shí)間18分鐘。,bnp水平的影響因素,bnp和nt-probnp的正常值參考范圍因檢測(cè)方法學(xué)不同而有所不同； 年齡： 55-64歲：26.2ng/l（平均含量） 65-74歲：31ng/l （平均含量） 75歲：63.7ng/l （平均含量） 性別：女性正常值稍高于男性 腎功能：嚴(yán)重腎功能障礙（血肌酐250umol/l）時(shí)，bnp濃度可達(dá)到300ng/l， 藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑會(huì)使bnp降低.,判斷有無(wú)左室功能不全,心力衰竭的bnp界值一般為100ng/l。男性為100ng/l，女性為150ng/l。心力衰竭的bnp界值一般為100ng/l。,判斷有無(wú)左室功能不全,bnp輕度升高為早期心室疾病的病理進(jìn)展或無(wú)癥狀患者心血管疾病的早期警告信號(hào)。 bnp升高可先于癥狀發(fā)生，為實(shí)質(zhì)性心臟功能疾病早期診斷的有用信息，可以獨(dú)立預(yù)測(cè)左心室舒張末期壓力。 bnp500ng/l，基本可以診斷心力衰竭。 bnp在100-500ng/l時(shí)，則須結(jié)合臨床病史、體征及癥狀，用其他鑒別診斷進(jìn)一步佐證。 bnp80ng/l，心力衰竭的可能性不大。,（1）根據(jù)患者臨床狀態(tài)對(duì)心力衰竭進(jìn)行分級(jí)，帶有較大主觀性，而bnp與血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如右心房壓力、肺部毛細(xì)血管楔壓、左心室舒張末期壓力有關(guān)。 （2）bnp水平與心功能不全嚴(yán)重程度相關(guān)（nyha分級(jí)）。 i級(jí)心衰： 152 16ng/l ii級(jí)心衰： 232 25ng/l iii級(jí)心衰：590 31ng/l iv級(jí)心衰：960 34ng/l （3）bnp可用于心力衰竭患者藥物選擇及療效觀察。,臨床應(yīng)用分級(jí),急性心肌梗死（ami）患者也可以表現(xiàn)為呼吸困難，ami患者血中的bnp在24小時(shí)迅速升高，bnp水平與ami的梗死面積，缺血面積呈正相關(guān)。 急性冠脈綜合癥發(fā)生后42小時(shí)bnp增高。 x線檢查心臟增大而bnp水平正常者，可能為心臟填塞。,bnp區(qū)分心源性和非心源性呼吸困難,肺癌，肺栓塞盡管bnp水平也會(huì)升高，但是不如心力衰竭患者升高的那么明顯。 bnp檢測(cè)可以替代肺動(dòng)脈楔入壓測(cè)定用于區(qū)別心源性和非心源性呼吸困難。 據(jù)報(bào)告35例ards患者bnp水平（123pg/ml）顯著低于42例表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難的心力衰竭患者（773pg/ml, p0.001）。如以360pg/ml為截?cái)嘀担琤np用于鑒別ards和心力衰竭的敏感性和特異性分別為90，86%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為89%和94%。,既有心臟病又有肺部疾病的患者，如同時(shí)患有肺炎和充血性心衰者，則bnp會(huì)很高 copd患者，雖有慢性心力衰竭病史，但是無(wú)心力衰竭發(fā)作時(shí)，bnp為（4723ng/l）。然而如果copd惡化時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、浮腫和腹水癥狀（右心衰竭），bnp水平可能升高到300600ng/l，并且與平均肺動(dòng)脈壓，肺血管阻力顯著相關(guān)。,臨床應(yīng)用鑒別診斷,eur j heart failure