糖尿病診斷與治療.ppt

糖尿病的規(guī)范化診斷及治療,糖尿病概念,糖尿病糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌不足和（或）胰島素抵抗而引起的以高血糖為主要表現(xiàn)的內(nèi)分泌、代謝紊亂綜合癥。 是以代謝性血葡萄糖水平增高為基本特征，是一種慢性、非傳染性、終生性、全身性疾病。,糖尿病流行狀況 糖尿病已成為日益增長的全球性公共衛(wèi)生問題，其患病率呈全球性增加，尤以發(fā)展中國家為甚。不同國家、地區(qū)及不同種族，糖尿病患病率有相當大的差別。,不同類別國家糖尿病流行情況,2025年糖尿病人數(shù)最多的前5個國家,我國流行狀況 20歲以上人群糖尿病流行情況,特點： 1）糖尿病患病率逐年增加； 2）大城市高于中小城市； 城鎮(zhèn)遠高于農(nóng)村； 富?？h鎮(zhèn)高于貧困鄉(xiāng)村。,糖尿病的病因,1-型糖尿病： 兒童發(fā)病率較高。除遺傳因素外，其主要原因可能是由于病毒感染或其他原因引起的自身免疫反應異常破壞了胰島的 細胞而發(fā)病 。,病因,2-型糖尿?。?多見于成年人。發(fā)病與遺傳及生活方式改變等多種原因有關(guān)。如：種族、家族遺傳史； 生活方式改變主要是飲食結(jié)構(gòu)改變及活動量減少；此外，精神緊張、人口老齡化等。,糖尿病的癥狀,典型的癥狀：為“三多一少”，即“多食、多飲、多尿、體重減輕”,中華醫(yī)學會糖尿病分會（cds)推薦在中國人中采用世界衛(wèi)生組織（who)1999年提出的糖尿病診斷標準,糖尿病診斷,糖尿病診斷新標準,糖尿病的診斷,診斷糖尿病應以靜脈血糖值為準；不以尿糖為準。 糖尿病不以癥狀為診斷依據(jù)（不要憑著感覺走）。 (血漿）血糖正常值為： 空腹: 3.96.1mmol/l (3.45.6mmol/l） 餐后2小時: 3.97.8 mmol/l （3.47.8mmol/l） 空腹血糖在 6.17.0mmol/l稱為空腹血糖受損（ifg） 餐后2h血糖在 7.811.1 mmol/l為糖耐量受損（igt）,糖尿病診斷請記住以下數(shù)值,6.1（空腹血糖正常值上限） 7.0（診斷糖尿病空腹血糖的界限值） 7.8（餐后2小時血糖正常值上限） 11.1 （診斷糖尿病餐后2小時或隨機血糖的界限值）,igr（ifg及/或igt）及糖尿病診斷標準 （靜脈血漿糖值）,ifg+igt,胰島素抵抗,肝糖輸出,胰島素分泌,餐后血糖,空腹血糖,igt 或ifg,clinical diabetes volume 18, number 2, 2000,over diabetes,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各種病理生理異常的演變,糖尿病發(fā)生,ngt,正常,糖尿病前期,糖尿病, 4 7 年 ,糖尿病分型,1型糖尿病：兩個亞型 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型 妊娠期糖尿病,糖尿病分型：與以往的不同,不再應用胰島素依賴型糖尿?。╥ddm）及非胰島素依賴型糖尿病（niddm） 保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯數(shù)字表示（不要使用其他數(shù)字） 取消原niddm（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰?妊娠糖尿病的定義與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖調(diào)節(jié)受損兩種情況,2型糖尿病,最多見：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見 肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓 多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn) 發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療,病 例 1,例2,病例3 9月2日體檢結(jié)果：fpg：7.98 mmol/l 9月9日復查結(jié)果如下：,病例4,病例5,病例6,病例7,糖尿病綜合治療的“五匹馬”,1、飲食治療。 2、運動療法。 3、糖尿病教育及心理治療。 4、藥物治療。 5、病情監(jiān)測。 6、親情,糖尿病治療的原則和代謝控制的目標,控制血糖達標，以最大限度保護靶器官 保護胰島功能,2型糖尿病控制目標,血糖監(jiān)測,是糖尿病管理中的重要組成部分 可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果并指導對治療方案的調(diào)整 血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進行，但血糖的檢查是最理想的 監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標、病情和個人的經(jīng)濟條件 監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測,血糖自我監(jiān)測的注意事項,注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應每日監(jiān)測血糖1-4次 1型糖尿病患者應每日至少監(jiān)測血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖16.7mmol/l（300mg/dl）時, 應測定血、尿酮體,血糖自我監(jiān)測的注意事項,血糖監(jiān)測時間 每餐前、餐后2小時、睡前 出現(xiàn)低血糖癥狀時 如有空腹高血糖，應檢測夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少 血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制,血糖自我監(jiān)測的注意事項,糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白a1c(hba1c)是評價血糖控制方案的金標準 血糖控制未達到目標或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應每3個月檢查一次hba1c 血糖控制達到目標的糖尿病患者應每年至少檢查2次hba1c,口服降糖藥,口服降糖藥適應癥,用于治療2型糖尿病 飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者 2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，不宜應用口服降糖藥應采用胰島素治療： 酮癥酸中毒 高滲性非酮癥性昏迷 合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù) 妊娠 使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者,口服降糖藥種類,根據(jù)2型糖尿病病理生理特點，要合理選擇用藥，目前應用較多的治療糖尿病的藥物（口服降糖藥）共有五大類。 一、磺酰脲類（su） 二、 雙胍類（met） 三 、a-糖苷酶抑制劑 四 、非磺脲類促胰島素分泌劑 五 、噻唑烷二酮類（tzd）,一、 磺酰脲類（su）,主要作用是刺激b細胞分泌胰島素，改善胰島素相對不足狀態(tài)。它還有胰外作用，可提高胰島素的敏感性。包括第一代的甲磺丁脲（d860），第二代的格列苯脲（優(yōu)降糖），格列比嗪（美吡達），格列齊特（達美康），格列喹酮（糖適平），第三代的格列美脲（亞莫利）等。,磺脲類藥物的副作用,磺脲類主要副作用為低血糖- 低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長，可導致永久性神經(jīng)損害 可能的心血管不良反應-有爭論 ugdp認為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細胞膜上atp敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時的正常擴張反應,磺脲類藥物藥代動力學,24,二 、雙胍類（met）,主要作用是抑制肝輸出葡萄糖，也可提高胰島素敏感性。同時抑制腸葡萄糖吸收，他不刺激b細胞分泌胰島素。常用的有苯乙雙胍（降糖靈）和二甲雙胍（格華止，降糖片）等。,雙胍類藥物的藥代動力學,攝取6小時內(nèi)，從小腸吸收 達峰時間為12小時 半衰期為48小時 從腎臟中清除,雙胍類藥物優(yōu)點 （二甲雙胍）,降糖作用明顯，存在劑量效應關(guān)系 最小有效劑量 0.5g ，最佳劑量 2.0g ，最大劑量 2.5g 治療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒 應用范圍廣泛，可用于igt干預，肥胖、胰島素明顯高者為首選 不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護細胞 具有調(diào)脂、抗凝作用,雙胍類藥物副作用,常見有消化道反應 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉 乳酸性酸中毒(少見) 多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意 服用苯乙雙胍的患者相對多見,三 、a-糖苷酶抑制劑,主要作用不是刺激胰島素分泌，也不是增加胰島素的敏感性，而是抑制小腸a-糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，在一定程度上可提高胰島素敏感性。估計與降低血糖作用有關(guān)。常用的有：阿卡波糖（拜唐蘋），伏格列波糖（倍欣）等。,-糖苷酶抑制劑,藥代動力學 達峰時間：11.5小時 半衰期：2.7-9.6小時 片劑量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg,-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用,主要副作用為消化道反應，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細菌發(fā)酵導致腹脹、排氣增加、腹痛、腹瀉,四 、非磺脲類促胰島素分泌劑,又稱快速胰島素促泌劑，主要作用是刺激餐后胰島素分泌，不刺激餐前胰島素分泌，對肝糖輸出沒有影響，能有效模擬生理性胰島素分泌。早期（第一）相胰島素釋放的重建是控制餐后高血糖的有效手段。常用的有瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力）。,polonsky ks et. al n. engl. j. med. 1988,2型糖尿病患者(n=16),800,0am,時 間,6am,12mn,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康對照者(n=14),胰 島 素 分 泌 速 率 pmol/min,2型糖尿病人的胰島素分泌模式,進餐,時間,正常,2型糖尿病,2型糖尿病患者胰島素 分泌第一時相消失,2型糖尿病人的胰島素分泌模式,血漿胰島素,瑞格列奈藥代動力學,服藥后時間(分鐘),0,100,200,瑞格列奈濃 度 (mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,輕中度腎功能不全時， 瑞格列奈無蓄積作用,92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用 歐洲藥物評審委員會認定瑞格列奈是目前唯一可以在 “腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物,五 、噻唑烷二酮類（tzd）,是有效和理想的胰島素增敏劑 ，是一類特定作用于胰島素抵抗的抗糖尿病藥。與傳統(tǒng)藥物相比，其優(yōu)勢在于它能夠全面糾正代謝綜合癥的各種異常狀態(tài)，有效控制2型糖尿病及其心血管并發(fā)癥。常用的有馬來酸羅格列酮（文迪雅）及吡格列酮（艾?。?。,噻唑烷二酮類(tzd),噻唑烷二酮類藥物是一類特定作用于胰島素抵抗的抗糖尿病藥物。 2型糖尿病主要是由胰島素抵抗和胰島素細胞功能受損所致，其合并癥心腦血管疾病是該病致死的主要原因。因此，在2型糖尿病及其并發(fā)癥患者中，降低胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，是針對糖尿病“病因”的治療，同時也是預防和延緩并發(fā)癥進程的關(guān)鍵。,噻唑烷二酮類藥物的副作用,頭痛、乏力、腹瀉 與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。 部分患者的體重增加。 可加重水腫，心功能不全者慎用。 可引起貧血和紅細胞減少。,各類口服降糖藥的作用部位,諾和龍(瑞格列奈) 磺脲類,胰腺,胰島素分泌受損,葡萄糖,糖苷酶抑制劑,腸道,高血糖,hgp,肝臟,葡萄糖攝取,肌肉脂肪,二甲雙胍 胰島素增敏劑,二甲雙胍 胰島素增敏劑,口服藥物的聯(lián)合應用,聯(lián)合治療理論基礎(chǔ) 單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差 聯(lián)合治療的目的 改善糖代謝，長期良好的血糖控制 保護 細胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡,單一藥物不能滿意控制血糖 不同作用機理的藥物可以聯(lián)合，揚長避短 一般聯(lián)合應用2種藥物，必要時可用3種藥物 考慮費用效果因素,2型糖尿病聯(lián)合療法的原則,口服藥物的聯(lián)合應用,胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） -糖苷酶抑制劑,雙胍類,噻唑烷二酮類,型糖尿病 何時開始胰島素治療,2-型糖尿病什么情況下需要使用胰島素,初發(fā)糖尿病血糖較高（盡快解除高糖毒性作用） 任何階段糖尿病伴有酮癥、非酮癥高滲性昏迷時 有嚴重感染及任何應激狀態(tài)（創(chuàng)傷、大手術(shù)等）時 治療其他疾病，使用大量皮質(zhì)醇激素時 本身肝腎功能異常或患有其他嚴重疾病的 任何階段糖尿病對口服藥不能耐受者 口服藥失效，口服降糖藥用到最大量，效果仍不明顯 有任何嚴重的慢性并發(fā)癥或伴發(fā)癥者 血糖偏高，愿意接受胰島素治療者 妊娠,胰島素治療,型糖尿病應用口服降糖藥（以上五大類）效果不佳時，可考慮胰島素治療。目前已注意到早期使用胰島素治療 2 型糖尿病的重要性。,胰島素治療,胰島素治療易于個體化，可選擇的胰島素有四種類型，短效，中效、長效及預混胰島素。每種胰島素開始降低血糖的時間不同，藥效持續(xù)的時間不同，因此，應根據(jù)患者對每天檢測血糖的依從程度，對自身疾病的認識程度，以及每天血糖的穩(wěn)定性，來確定選擇哪一種胰島素。,胰島素治療 （替代治療）,對2型糖尿病患者的胰島素治療有兩種方法，一是替代治療，即停止口服藥物治療，開始使用人胰島素，有三種治療方案： 方案一 預混胰島素，每日注射兩次 方案二 nph（中效胰島素），每日一次或兩次 方案三 基礎(chǔ)-餐前加強療法，每日注射四次,1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療,注：ri，普通（常規(guī)、短效）胰島素；nph，中效胰島素；pzi，精蛋白鋅胰島素； ia，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）,胰島素治療 （補充治療）,2型糖尿病患者的另一種胰島素治療是補充治療 ，即繼續(xù)口服降糖藥物治療 ，加用中、長胰島素。從早餐前或睡前0.10.2單位/公斤體重中效胰島素或預混胰島素開始。,基礎(chǔ)和進餐時的胰島素分泌模式,常用胰島素制劑和作用特點,糖尿病飲食治療的目標,1、使血糖達到或接近正常水平。 2、保護胰島b細胞，增加胰島素敏感性。 3、維持或達到理想體重；兒童保證正常生長發(fā)育。 4、使血脂達到或接近正常水平，血壓達到正常。 5、預防和治療急、慢性并發(fā)癥。 6、保證機體良好的營養(yǎng)狀態(tài)。（容易忽略） 7、有時需要升血糖，防止發(fā)生低血糖。 8、提高生活質(zhì)量，增強信心，減少費用。,糖尿病飲食最根本的兩大原則,1、合理控制總熱能。 2、平衡膳食，均衡營養(yǎng)。 （食物多樣）,科學合理的飲食習慣,合理的進餐制度：定時定量、合理安排餐次、少量多餐（每日36餐）、合理安排各餐熱比。 合理選擇食物：食物多樣、主食適量、多吃蔬菜及粗糧、少吃油脂、清淡少鹽 改變進食習慣：細嚼慢咽（盡量延長進餐時間）、先吃蔬菜或先喝湯再吃主食，交替進食。 合理烹調(diào)：少用煎、炸、炒等方法，多用拌（涼、溫） 、蒸、煮、汆、燒等烹調(diào)方法。以減少用油量。,不同烹調(diào)放法食