普外科常見疾病診療常規(guī).doc

臨床疾病診療規(guī)范及診療技術操作規(guī)程普二科2015-4 目 錄第一篇 臨床疾病診療規(guī)范.第一章胃、十二指腸疾病.第一節(jié) 胃、十二指腸潰瘍第二篇 臨床診療技術操作規(guī)程第一節(jié) 腹腔穿刺術.第一篇 臨床疾病診療規(guī)范第一章胃、十二指腸疾病第一節(jié) 胃、十二指腸潰瘍【概述】胃十二指腸潰瘍是極為常見的疾病，是位于胃十二指腸壁的局限性圓形或橢圓形的缺損。 患者有周期性上腹部疼痛、返酸、噯氣等癥狀。本病易反復發(fā)作，呈慢性進程。對“內(nèi)科治療無效”、出血、穿孔和幽門梗阻患者多施行胃大部切除術。幽門螺桿菌（HP）感染的治療使抑酸治療后潰瘍?nèi)荒旰鬂儚桶l(fā)從未治療HP感染的40%降至5%。【臨床表現(xiàn)】1.反復上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退； 3 A4 w/ . 2.胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進餐后1/21小時開始疼痛，持續(xù)約12小時或更長時間，進食疼痛不緩解；3.十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后34小時發(fā)作），饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進食疼痛緩解；6 d- |6 7 N7 q6 # R& y; X4并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時可有相應的癥狀?！局饕獧z查】（一) 體格檢查：1.全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結是否腫大；9 ?. N5 l* T( l0 fn1 J|2.注意有無胃蠕動波和胃震水音；3.3.3.胃潰瘍壓痛點在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點在劍突下略偏右，范圍局限；4.上腹部是否可觸及腫塊。（二) 實驗室檢查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t1.血常規(guī)、出凝血時間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血； 2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；0 7 : q/ s; W* w3.必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。 （三）器械檢查：0 L1 n( Q/ 3 t# M0 d5 X1.胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；4 l5 Y+ E) t/ w( j 2.X線鋇餐檢查；3.) i, C4 c8 Mu3.3 3.。手術前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查?！驹\斷要點】 （一）根據(jù)病史和體征；- i+（二）胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍；3 U( k* E& M k C3 MW!【鑒別診斷】1慢性胃炎、慢性十二指腸炎；6 _% l x+ md/ F2胃腫瘤；/ e Y9 d) |0 % p; 3胃或十二指腸憩室；* n* e, Qd: C4 4 4胃下垂；% x1 R2 w3 - H5 O6 9 C0 7 m5胃泌素瘤；. K, s3 e3 u1 w6 C+ 6慢性膽囊炎膽石癥?！局委熞c】（一）非手術治療：8 : H$ Y. l6 R n （1）抑酸藥物；8 + v! _ F5 h （2）胃粘膜保護劑；2 t5 l, t6 x b1 n( v2 l! Y, Z （3）抗幽門螺桿菌。0 ) E/ y0 q8 O8 U) zE$ m8 E （二）手術治療： d* U* B. K2 q% V （1）手術適應證：2 J- S/ N, a; w 1）多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期內(nèi)又復發(fā)；y7 _ y o2 B% A# ? 2）并發(fā)上消化道出血；/ o4 h, s6 S) W$ f 3）并發(fā)穿孔；4 k. f, C) B5 C 4）胃潰瘍不能排除惡變；6 k, B+ d4 e4 D5 N9 W 5）十二指腸潰瘍球部嚴重變形合并幽門梗阻；2 R% B $ q3 t1 z; # u6 T 6）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。6 Y0 Q- T1 T( t5 y: , H7 u, T （2）術式選擇：- q4 , J+ f$ J2 W4 q 1）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術，消化道重建首選Billroth I式； V, o8 H f- Z# j 2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除（SV+A），高選擇性迷走神經(jīng)切斷術（HSV）。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術（HSVAP）。/ 3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術或修補術；十二指腸穿孔可選擇單純修補、修補加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術、胃大部切除術，修補術可選用開腹修補或腹腔鏡修補方法?！?預后 】由于內(nèi)科治療有效的發(fā)展，預后遠較過去為佳，死亡率顯著下降。死亡主要見于高齡患者，死亡原因主要是并發(fā)癥，特別是大出血和急性穿孔。 （狄茂軍 付應峰 惠遠見）第2節(jié) 胃癌【概述】胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率相近，治療效果很差，5年生存率僅約為20%30%，明顯低于大腸癌。60歲以上人群為高發(fā)人群，男女發(fā)病比例約為2:1。我國為胃癌的高發(fā)地區(qū)，其原因可能與飲食習慣、生活環(huán)境、幽門螺桿菌感染等因素有關。【臨床表現(xiàn)】1.胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。; H( e v& B2 S+ |# A 2.隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果，應重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。3 O f# O, C9 p1 |0 Z 3.遇到下列情況之一者均應警惕胃癌的可能性，作進一步檢查：/ Z5 w8 N) |; （1）以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規(guī)律性改變者，特別是40歲以上患者；$ 0 v. X. o# / S1 i# H （2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查；9 v# V; （3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗陽性者。【主要檢查】 （一) 體格檢查： 1全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結腫大； * % C# 3 f, z& C 2腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊；* E! w) F& T& e7 3 I S 3直腸指檢。 （二) 實驗室檢查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t （1）普外科術前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗；1 V: _$ & r7 + x6 Z; - V （2）胃液分析。 （三）器械檢查：0 L1 n( Q/ 3 t# （1）胃鏡檢查加活檢，X線雙重對比造影；/ |% O$ |# C% K4 Q0 U1 W （2）腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移；8 f2 , F8 i! r2 ?2 G. k* w1 X5 u, Q （3）必要時ECT全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移?！驹\斷要點】 （一）早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血；0 0 m% i% + t （二）體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結腫大等轉(zhuǎn)移癌體征； （三）實驗室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性；（四）X線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋇雙重對比造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細微變化； （五）纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合并脫落細胞學檢查可提高診斷準確性。但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如X線診斷準確； （六）腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結腫大情況，有助于診斷和臨床分期； （七）個別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等?！捐b別診斷】 1胃潰瘍；( O- Q3 m: h ?5 z; 6 N$ 2胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。5 i【臨床病理分期】根椐術后對腫瘤（T）侵犯深度將胃癌分為四期： T1浸潤至粘膜或粘膜下層；9 + ! # S0 A% Q: e2 r7 u T2浸潤至肌層或漿膜下；# _5 b N A9 Cn: t1 r T3穿透漿膜層；) n+ g5 d* _ T4侵及鄰近組織和器官。s- E% O7 5 V0 I& y* X 根據(jù)淋巴結（N）轉(zhuǎn)移可分為：1 |0 c. # |5 Z- : L k3 h N1指距原發(fā)腫瘤3cm以內(nèi)的淋巴結轉(zhuǎn)移；( w) r4 u6 , H N2指距原發(fā)腫瘤3cm以外的淋巴結轉(zhuǎn)移；包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動脈周圍的淋巴結； M0無遠處轉(zhuǎn)移；M1有遠處轉(zhuǎn)移，包括肝、十二指腸韌帶內(nèi)，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結腸中動脈旁及腹主動脈旁的淋巴結轉(zhuǎn)移。病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結轉(zhuǎn)移，通常稱之為“早期胃癌”，其余稱“進展期胃癌”。;【治療要點】1 基本原則：2 ) K# yw3 J2 ) 8 D（1）胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應力爭早期行剖腹探查；5 （2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應爭取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開展綜合性治療；# 8 ?& M7 q, y p（3）進展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學治療及免疫治療以提高療效；3 I2 M（4）各種綜合治療方案應根據(jù)病期、腫瘤的生物學特性及患者全身情況綜合考慮；5 L0 2 p. Z5 f0 F* B （5）對不能手術切除的晚期胃癌應開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長生命。?2胃癌手術方案選擇： （1）根治性手術：凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠處淋巴結轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術的適應證；未出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行D1手術；已出現(xiàn)第1站淋巴結轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術；浸出漿膜面而又出現(xiàn)第2站淋巴結轉(zhuǎn)移的進展期胃癌及個別出現(xiàn)第2、3站淋巴結轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴大D3+或D3手術。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、橫結腸、部分肝臟及腹膜），同時有第3站淋巴結轉(zhuǎn)移的IV期胃癌仍可考慮行D3手術加被侵臟器的聯(lián)合切除術。根治性手術除考慮淋巴結的清除范圍外，還應注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應3cm；浸潤型癌應6cm；賁門癌食管切斷線應距腫瘤邊緣36cm；胃幽門竇癌應切除十二指腸34cm；) Q* v! a3 n; C s% a* p （2）姑息性胃癌切除術：沒有條件行根治性胃癌切除術的病例，考慮作姑息式； （3）胃空腸吻合術：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手術時，可以做胃空腸吻合術以緩解梗阻；+ 9 1 dh1 O/ R （4）胃或空腸食管吻合術：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術切除時，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術；如病人全身情況不佳，不能承受改道手術時，也可以作空腸造瘺術，以維持營養(yǎng)。【預后】胃癌的預后與病期的早晚及治療是否得當有密切關系，經(jīng)過合理的治療，早期胃癌的5年生存率可達90%，進展期胃癌的5年生存率約40%。 （狄茂軍 付應峰 惠遠見）第二章 腸疾病第一節(jié) 腸梗阻【概述】腸梗阻是腸腔的物理性或機能性阻塞，發(fā)病部位主要為小腸。小腸腸腔發(fā)生機械性阻塞或小腸正常生理為止發(fā)生不可逆變化（腸套疊、嵌閉和扭轉(zhuǎn)等）。小腸梗阻不僅使腸腔機械性不通，而且伴隨局部血液循環(huán)嚴重障礙，致使劇烈腹痛，嘔吐或休克等變化。本病發(fā)生急劇，發(fā)展迅速，如果治療不及時死亡率高。【臨床表現(xiàn)】1腹痛：機械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。! p E; O8 N5 / Y4 # k 2嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。/ q# P& d8 C. R$ GC K! _ 3腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對稱。4停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便?！局饕獧z查】（一) 體格檢查：1全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。2腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。3肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。（二) 實驗室檢查： 1.血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結合力和血清Na、K、Cl檢驗；2.嘔吐物和糞便隱血試驗。3 P3 4 p L* P) y& N5 X （三）器械檢查：0 L1 n( Q/ 3 t# M0 d5 X （1）X線檢查：直立位或側臥位透視或拍片。（2）懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結腸扭轉(zhuǎn)或結腸腫瘤時可作鋇劑灌腸、腹部CT?！驹\斷要點】根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢進等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機械性還是動力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結石等）、腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。& # I6 1 i8 L- U4 _% (【鑒別診斷】1.急性胃腸炎；2.急性胰腺炎；3.急性腹膜炎。/ A8 * r! P9 N9 y% K! 【治療要點】解除梗阻，矯正全身生理紊亂。8 f$ H1 G) V. f j% 6 m$ _/ B) W4 k 1非手術治療：) B2 X, D! i; T2 _& i- C9 k1 z （1）適應證：+ l; k+ d l7 x) c$ A+ y 1）單純性機械性不完全性腸梗阻；! s. 4 x) e6 r& H5 U$ q) K 2）單純性機械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等； 3）麻痹性或痙攣性腸梗阻。2治療方法：# s! 1 . S9 m0 C. s, N2 l6 N （1）腸減壓。: u2 G3 v4 u& f& M; k& P$ o( p （2）矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。F( J( U% O6 I2 f9 s/ Q# |J （3）防治感染。! u6 f) u% - S3 Y+ A9 V6 x （4）其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術治療下嚴密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察24 48小時，對絞窄性梗阻經(jīng)非手術治療未能緩解應早期手術，觀察一般不超過46小時。! G 3手術治療： $ m) $ e# （1）適應證： X7 G; J/ G5 U( C0 D5 F 1）各種類型的絞窄性腸梗阻； 3 U, 8 T+ q 2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻； m, w! O+ r) p) T3 p! u 3）非手術治療無效的腸梗阻。2 N, _3 C& M$ me% L （2）手術方式：. + D1 j; v 1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術，腸切開取異物等。* + U1 sv7 d# N: e+ r 2）腸切除腸吻合術。: H. 9 q* a) ( T! u 3）短路手術。7 c l7 t; s1 d& c& x 4）腸造瘺術或腸外置術。3 Q$ P1 |; V) & D- j* u. E& Q3 m 5）小腸折疊術。$ a: j) F5 O6 u4 L【 預后 】 單純性腸梗阻經(jīng)積極治療，預后尚可。絞窄性腸梗阻有感染性休克、腸壞死、腸穿孔可能，甚至導致呼吸、循環(huán)衰竭，有一定風險。 （狄茂軍 付應峰 惠遠見）第二節(jié) 急性闌尾炎【概述】急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。大多數(shù)患者在發(fā)病后能夠早期就醫(yī)、早期診斷及手術，收到良好的治療效果。然而，臨床醫(yī)生仍時常在本病的診斷或手術處理中遇到麻煩，因此強調(diào)認真對待每一個具體的病例，不可忽視?！九R床表現(xiàn)】 1.腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加劇。 2.消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。9 p; 3.全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。. 9 G1 V* kR1 r 4.可有類似腹痛史。! I Y 5.女性病人疑有婦科情況者應請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診。)【主要檢查】（一) 體格檢查：1全身情況； T% Q O6 . r1 m5 A$ * R 2局部檢查：4 MS. 3 H2 h9 q( rt: s （1）麥氏點或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消失。結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔試驗可能陽性。病變早期呼吸疼痛征、提跟震動試驗、皮膚敏感試驗對診斷有幫助。7 K c5 k6 u) F- % V3 l) ( （2）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。# U( M$ Lh8 g- |6 W4 y# M4 * S （3）必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。0 B% * o （二) 實驗室檢查：6 t血常規(guī)、出凝血時間、尿常規(guī)。 （三）器械檢查： （1）術前檢查：心電圖、胸部透視等；0 L1 n( Q/ 3 t#術前檢查0 d5 X5 e7 K) N, X1 P& I9 E) U; （2）必要時B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無結石等有助于鑒別診斷?！驹\斷要點】 7 G4 Hv l7 C7 K: N根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點，一般即可確診。H【鑒別診斷】 1胃十二指腸潰瘍穿孔。9 E: c5 8 m% N( 7 v 2右側輸尿管結石。& * b: S3 q6 I& Z 3婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。2 Q) j5 X- i3 w4 u 4急性腸系膜淋巴結炎。.! 5其它：右側肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結核、美克耳憩室炎、腸套疊等。 k0 H* 5 d$ q【治療要點】1非手術治療：& y3 Y& T+ ut! （1）適應證：6 a8 M/ _1 G! Wp d1）急性闌尾炎病程超過72小時，已形成闌尾炎性包塊；- I* N6 W7 R ?/ * l: W 2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術的急性單純性闌尾炎；7 g e K h8 p& 4 s3 A7 U7 z1 J 3）非手術治療主要內(nèi)容是休息和抗感染，觀察1224小時病情有發(fā)展趨勢者考慮手術。, 7 2 z0 j) |. N9 c 2手術治療：7 A/ / j/ x* a R i- y （1）適應證：; V, q2 F5 q8 D! g 1）化膿性或壞疽性闌尾炎； R, k& . & O3 s7 |$ f7 b% S8 | 2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；9 o) V0 V# + & p; b! O4 M 3）復發(fā)性闌尾炎； Q p9 Q) j# V4 H0 o+ ? 4）多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術治療無效者；# L8 V1 h8 K# s- 5）部分闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特殊類型的闌尾炎（小兒、老年人和妊娠期急性闌尾炎）。# s1 c7 G8 c. W （2）手術方式：闌尾切除術。【 預后 】積極治療，預后良好。 （狄茂軍 付應峰 惠遠見）第3節(jié) 急性出血壞死性腸炎【概述】急性出血性壞死性腸炎（AHNE）是一種危及生命的暴發(fā)性疾病，病因不清，其發(fā)病與腸道缺血、感染等因素有關，以春秋季節(jié)發(fā)病為多。病變主要累及小腸，呈節(jié)段性，但少數(shù)病例可有全部小腸及結腸受累，以出血、壞死為特征。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血，重癥可出現(xiàn)敗血癥和中毒性休克?！九R床表現(xiàn)】1.常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居多。0 U( j5 v3 O) D y/ P; r8 k2.發(fā)病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開始，陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。1 3發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。. 【主要檢查】（一) 體格檢查： 1中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達41，出現(xiàn)嚴重毒血癥和休克表現(xiàn)。& V) G3 w. x$ E2 W* T 2腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進表現(xiàn)，有時觸到伴有壓痛的包塊。 （二) 實驗室檢查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t 血常規(guī)：白細胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽性。大便培養(yǎng)部分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。 （三）器械檢查：0 L1 n( Q/ 3 t# M0 d5 XX線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。腸穿孔后出現(xiàn)氣腹征。【診斷要點】主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或早期中毒性休克者，均應考慮本病的可能。根據(jù)臨床特點可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸梗阻型?！捐b別診斷】1.腸套疊；2.中毒性菌??；3.急性腸梗阻；4.節(jié)段性腸炎；5.腸型過敏性紫癜?！局委熞c】1非手術治療：% l l0 Y$ N! o; J4 K- Z8 | （1）治療原則：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染、減輕消化道負擔、改善中毒癥狀和增強身體抵抗力。/ 4 S/VL （2）治療方法：2 l$ p: 3 vd& R5 b; L% m7 g- n 1）禁食，胃腸減壓；. n) e6 BX2 Y 2）輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量重復輸血，長時間禁食者適當予全靜脈營養(yǎng)(PTN)； f( % p3 P# n0 ? 3）搶救中毒性休克；5 ?- . f& : C( e3 r0 Q1 x, a 4）廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細菌生長；9 ?) |/ V f, c+ c( x + Z 5）其它：中醫(yī)療法、對癥處理等。# ) z, * Q6 Q# w; V8 m: r* J 2手術治療：4 L7 u$ Z! Z ! Y c1 E+ z% y a （1）適應證：3 y2 d4 R2 C0 q. 1）有明顯的腹膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔；; 8 n, b- ?+ J v+ V! z2）不能控制的腸道大出血；1 p& S o& v( Q; . x& o+ S4 Y3）有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重；* X( % v: k; 4 9 _ t4）經(jīng)積極非手術治療，全身中毒癥狀進一步加重，局部體征無好轉(zhuǎn)。 r5 K( b0 h* u% e) K, _ （2）手術方式：* g w& ( A/ j _ 1）0.25%普魯卡因或0.5%利多卡因腸系膜根部封閉； Z6 J7 ) m Q7 z4 d0 H, l 2）一期腸切除吻合術；+ c- h. q& o/ b5 : u* # r! R) g 3）腸切除、雙腔造瘺、二期腸吻合術。0 d+ T/ v U* s3 r5 _8 X$ k% P【預后】本病的死亡率直接與敗血癥、DIC、腹腔積液、極低體重兒有關，一般為20%40%。手術治療后出現(xiàn)短腸綜合征、吸收不良綜合癥等并不多見。若獲得良好近期治療效果，則一般遠期預后也較好，少有長期后遺癥。 （狄茂軍 付應峰 惠遠見）第4節(jié) 結直腸癌【概述】結直腸癌是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率從高到低依次為直腸、乙狀結腸、盲腸、升結腸、降結腸及橫結腸，近年有向近端（右半結腸）發(fā)展的趨勢。其發(fā)病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等關系密切。發(fā)病年齡趨老年化，男女之比為1.65：1?！九R床表現(xiàn)】 1排便習慣改變和大便帶血；U% W1 X) U( q Z c( m, y1 k2腹痛和腹部不適；+ 0 1 l- y2 u7 a+ W3腹部腫塊；# E: z, / e0 A. 5 N4急、慢性腸梗阻癥狀；5貧血等慢性消耗性表現(xiàn)； e/ F1 m. V: + i7 + U7 B! j6急性結腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)；7必要時有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術病史； L: Wf3 v! u8有無結腸癌家族史?！局饕獧z查】（一) 體格檢查：1全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結腫大等；腹部檢查：注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動度；) gn/ d1 B& M! as& P9 d 2直腸指檢：如捫及腫塊，應確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關系，指套有無染上血跡。 （二) 實驗室檢查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t 1. 大便常規(guī)加隱血試驗；) ( J5 t- X1 D9 j1 U7 N 2. CEA測定；8 N. K9 w) n* Y 3. 普外手術前常規(guī)檢查。 （三）器械檢查：0 L1 n( Q/ 3 t# M0 d5 X 1. 鋇灌腸檢查；8 h( H2 Oj3 R1 l2 c8 Z( A# 7 c 2. 纖維結腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學檢查； 3.3. B型超聲檢查，了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況；3 J L, H$ , zX1 N+ w- h; x 4. CT檢查：了解腹腔內(nèi)淋巴結及肝轉(zhuǎn)移情況； 5. 5. 必要時ECT檢查，了解骨轉(zhuǎn)移情況；: A0 m. v3 G5 , w0 J% D$ t+ _) Z9 d【診斷要點】（一） 根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結果，一般可明確診斷；（二）纖維結腸鏡活檢可獲病理學診斷?！捐b別診斷】1慢性結腸炎、克隆病等；) o3 P8 H8 K8 j6 o; C 2慢性痢疾；4 - Q( p, J: i: D 3闌尾周圍膿腫；7 ?) D1 2 N2 X9 C& N2 q% b 4腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。6 C7 Z4 Q. D+ c, e) M+ ?【 臨床病理分期 】我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會議上對Dukes分期的基礎上補充后形成的。9 w9 1.Dukes A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結轉(zhuǎn)移。又可分為三個亞期：2 n3 L# H# Y1 C; h b（1）A0期：癌腫局限于粘膜內(nèi)；) t2 q+ H- Z# b: O& C, I7 （2）A1期：穿透粘膜肌層達粘膜下層；7 U- ?4 m H; Z% c% p( H （3）A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。 2. DukesB期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無淋巴結轉(zhuǎn)移； 3.DukesC期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結轉(zhuǎn)移；又可分為兩個亞期：; x- R. R/ D6 P1 : B$ m （1）C1期：淋巴結轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者，如結腸壁及結腸旁系膜；% _) l6 D/ （2）C2期：淋巴結轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。 4.DukesD期：癌腫已有遠處轉(zhuǎn)移者?！局委熞c】1手術適應證：手術是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手術打擊的晚期病例外，均應積極手術探查，爭取切除腫瘤； 2術前準備，一般準備，糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營養(yǎng)狀況；腸道準備、術前3天開始少渣半流飲食，術前1天改流質(zhì)飲食；術前3天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素K4，術前1天中午開始口服瀉劑（番瀉葉或篦麻油），術前晚或術晨清潔灌腸；手術日晨置胃管、尿管；3 f V0 N9 c$ m y1 b 3手術方式： ?. w& j2 0 o r （1）根治性切除術，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例：! B: Oz3 ) e/ ?2 B J 結腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側不少于10cm的正常腸段和其相應的腸系膜及區(qū)域淋巴結；根據(jù)腫瘤在不同的結腸部位可選用右半結腸切除，左半結腸切除，橫結腸切除或乙狀結腸切除。! F. s- 8 E& q9 q+ q 直腸癌：切除范圍應包括癌腫近端10cm以上，遠端2.5cm以上正常腸管，及相應系膜，腸系膜下動脈周圍淋巴結；對于腹膜反折以下的Dukes B、C期腫瘤尚應清掃盆側壁淋巴結。根據(jù)癌腫距肛門的距離以及局部情況，可選用以腹前切除術（Dixon術），經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術（Miles術）經(jīng)腹肛門切除結腸肛管套式吻合術（Parks術）或全盆腔臟器切除術。3 Z （2）姑息性手術：對已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術以減輕瘤負荷，或短路手術、結腸造瘺術以解除梗阻癥狀。! a1 R0 E/ K0 L) hW/ G （3）急診手術：適于合并腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓無效或結腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右半結腸癌可一期切除吻合，左半結腸直腸癌可視病人一般情況，術中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結腸造瘺，13個月后行二期切除術。8 h4 C: E7 （4）輔助治療：輔助化療，適宜于DukesB、C期病例及姑息性切除術后；方案可選用5-FU+順鉑、FM或FMC方案。/ k5 P8 v- C0 M/ a9 A3 N* r8 D 輔助放療：術前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術切除率、減少復發(fā)率和醫(yī)療性播散。術后放療適于切除不徹底或術后病理證實切緣有腫瘤殘留者?！?預后 】結腸癌的預后較好，經(jīng)過根治性手術治療后，DukesA、B及C期的5年生存率約分別可達80%，65%及30%。直腸癌新根治性切除術后的5年生存率可60%以上，然而我國直腸癌大部分發(fā)現(xiàn)晚、目前總的手術切除率約70%左右，且中晚期較多。 （狄茂軍 付應峰 惠遠見）第三章 腹腔與腹壁疾病第一節(jié) 腹股溝斜疝【概述】腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝的缺損向體表突出所形成的疝。腹股溝區(qū)位于腹壁與大腿交界的三角區(qū)，其間有腹壁下動脈。腹股溝斜疝好發(fā)于兒童及青壯年男性，右側多見?！九R床表現(xiàn)】一側或兩側的腹股溝區(qū)可復性腫物，可伴有局部墜脹感、疼痛，少數(shù)有腸梗阻的表現(xiàn)癥狀?！局饕獧z查】（一) 體格檢查： 一側或兩側的腹股溝區(qū)可復性腫物（站立、咳嗽或增加腹壓時該腫物脫出，平臥或用手回納時腫物消失），呈橢圓形，外環(huán)口擴大，回納疝內(nèi)容物后壓住內(nèi)環(huán)口時該腫物不再從內(nèi)環(huán)口脫出。 （二) 實驗室檢查： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)； （2）肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （三）器械檢查： 1.診斷不明確或有困難時可輔助 B 型超聲，MRI/CT 等影像學檢查，幫助建立診斷。通過影像學中的疝囊重建技術?？蓪Ω构蓽橡瞢@得明確診斷。 2.心電圖及正位胸片?！驹\斷要點】 （一）根據(jù)典型病史和體征，一般可確定診斷； （二）結合彩超、腹部CT等檢查結果?！捐b別診斷】 1.腹股溝直疝、股疝； 2.腹股溝淋巴結腫大； 3.脂肪瘤等疾病?！局委熞c】成人腹股溝疝不可自愈，手術仍是目前唯一的治愈方法。關于疝手術方式，從偱證醫(yī)學角度來看，并不存在適用于所有類型疝修補的所謂“黃金術式”。應根據(jù)病人的具體情況及術者所掌握的技能加以選擇。 1.治療方案的選擇： （1）無癥狀的腹股溝疝：可擇期手術或者隨診密切觀察。但若為股疝（出現(xiàn)嵌頓和絞窄機率較大）或近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大者，應及時進行手術治療。對因年老體弱等原因不能耐受手術者，可選擇疝托進行保守治療。 （2）有癥狀的腹股溝疝：應擇期手術。 （3）嵌頓性及絞窄性疝：應行急診手術。 （4）無張力疝修補：是目前外科治療的主要方法。證據(jù)醫(yī)學表明，無張力修補可減輕術后疼痛，縮短恢復時間，降低疝復發(fā)率。補片植入需嚴格執(zhí)行無菌原則。對嵌頓疝急診手術是否使用補片仍有爭議，對已污染手術創(chuàng)面不宜使用機體無法吸收的補片進行修補。 （5）復發(fā)疝的手術治療：避開前次手術創(chuàng)傷所造成的解剖不清和手術難度增加是優(yōu)先考慮的因素。如前次手術為常規(guī)開放手術，復發(fā)后再次手術可采用腹腔鏡手術修補。另外，術者的經(jīng)驗是復發(fā)疝治療選擇需要考慮的又一因素。 2手術方法： 按手術原理及修補層次，腹股溝疝手術方法可分為以下諸類： （1）加強腹股溝后壁的經(jīng)典縫合修補：如Bassini、Shouldice等術式。 （2）加強腹股溝后壁的無張力疝修補：如單純平片修補（Lichtenstein、Trabucco 等）術式和網(wǎng)塞加平片修補（如Rutkow、Millikan等）術式。 （3）腹膜前間隙的無張力疝修補：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修補術式。 （4）腹腔鏡腹股溝疝修補腹腔鏡腹股溝疝修補： 1）經(jīng)腹膜外路徑的修補（TEP）； 2）經(jīng)腹腔的腹膜前修補（TAPP）； 3）腹腔內(nèi)的補片修補（IPOM）。 3.其他處理 （1）伴有慢性內(nèi)科疾病的老年患者，應該在手術前對其危險性加以評估，尤其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾患者，需治療和處理后再進行手術。 （2）存在引起腹內(nèi)壓增高因素者，如嚴重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，術前要給予積極的內(nèi)科處理以獲得癥狀緩解和改善。 （3）如疝缺損巨大和內(nèi)科情況不穩(wěn)定者宜推遲手術治療。 4.抗生素使用 常規(guī)腹股溝疝手術是否預防性應用抗菌素目前尚有爭論。有證據(jù)表明，對高危人群預防性應用抗生素可減少感染機率。 1）存在感染高危因素包括高齡、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次復發(fā)疝、化療或放療后和其它可導致免疫功能低下原因。 2）預防性抗生素應用時機應在切開皮膚前 3045 min 開始靜脈給藥。【 預后 】 經(jīng)過積極治療，預后良好，但是有4%10%的復發(fā)。 （狄茂軍 付應峰 惠遠見）第二節(jié) 腹部腫塊【概述】 腹部腫塊是指在腹部檢查時可觸及到的異常包塊。常見的原因有臟器腫大，空腔臟器膨脹，組織增生，炎癥粘連及良惡性腫瘤等。腹部腫塊主要依靠觸診檢查。觸診如果發(fā)現(xiàn)腫塊應注意腫塊的位置、大小、形態(tài)、質(zhì)度、有無壓痛及移動度。借此來鑒別腫塊的來源和性質(zhì)。【臨床表現(xiàn)】 1腫塊出現(xiàn)的時間及生長速度。 2有無伴腹痛、發(fā)熱、黃疸、便血或血尿等。# 6 g. Z& ! f7 j D 3全身情況變化，有無消瘦、貧血等。身體其它部位有無轉(zhuǎn)移病灶。0 Y+ m; vI【主要檢查】 （一) 體格檢查：1 全身檢查：注意有無鎖骨上等處表淺淋巴結腫大。* b% F/ 4 * S% T0 G$ P7 M 2?？魄闆r：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、質(zhì)地、邊界、活動度及局部有無壓痛；直腸指檢。 s/ K- u: # $ 3 Y/ q- ok （二) 實驗室檢查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t 1普外科術前常規(guī)檢查；2 腫瘤標志物檢查：AFP、CEA、CA199、CA724、CA125等。（三）器械檢查：0 L1 n( Q/ 3 t# M0 d5 X 1.根據(jù)具體病情行腹部平片、B超、CT或MRI檢查，胃鏡加活檢、鋇餐或鋇灌腸、靜脈腎盂造影等； 2.穿剌檢查：有助囊性腫塊性質(zhì)的判斷胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查?！驹\斷要點】根據(jù)病史、體征及輔助檢查，大多數(shù)腹部腫塊的性質(zhì)能明確，少數(shù)需要剖腹探查和病理檢查后才能確診。【鑒別診斷】 主要應與以下疾病鑒別： 1炎性腫塊：腹腔膿腫等；, a* d* P) a! X* n4 b 2外傷性腫塊：腹膜后血腫；3 0 M2 w+ S, E. z8 e4 T0 C 3巨脾；5 ) A6 y# l. a* _% b9 4腫瘤：有肝膽、胃腸、胰腺、脾臟、腎臟、卵巢及腹膜后等部位的良、惡性腫瘤；: G, 8 Z2 o. i4 w 5囊腫：有肝膽、腎臟、胰腺、卵巢等部位的囊腫以及腎盂積水?！局委熞c】明確病因，針對原發(fā)病治療。如果確定包塊是由炎癥所致，稱之為炎性包塊，如闌尾膿腫、腹腔內(nèi)結核性包塊、腫大的淋巴結等，則應積極抗感染治療。經(jīng)抗感染治療后，患者疼痛或壓痛減輕或消失，包塊縮小或消失，則炎性包塊的診斷一般可確立；反之，應考慮系其他原因所致的包塊。除炎性包塊外，一般而言，凡懷疑為腫瘤性包塊者，如有可能應作包塊細針穿刺術，行細胞學檢查，一旦確診為腫瘤時，只要有手術治療的適應證，均應及時手術治療。對于各種疾病所致的腹腔內(nèi)實質(zhì)性包塊，只要診斷基本明確，有手術指征或包塊已導致腸梗阻時，均應手術治療或行手術探查。【預后】 根據(jù)腹腔腫塊的性質(zhì)而定，若為惡性腫瘤，預后差。 （狄茂軍 付應峰 惠遠見）第三節(jié) 腹部損傷【概述】 多數(shù)腹部損傷同時有嚴重的內(nèi)臟損傷，如果伴有腹腔實質(zhì)臟器或大血管損傷，可因大出血而導致死亡；空腔臟器受損傷破裂時，可因發(fā)生嚴重的腹腔感染而威脅生命。早期正確的診斷和及時合理的處理，是降低腹部創(chuàng)傷死亡的關鍵。腹部損傷可分為開放性和閉合性兩大類。在開放性損傷中，以分為穿透傷（多伴內(nèi)臟損傷）和非穿透傷（有時伴內(nèi)臟損傷）。根據(jù)入口與出口的關系，分為貫通傷和盲管傷。根據(jù)致傷源的性質(zhì)不同，也有將腹部損傷分為銳器傷和鈍性傷。銳器傷引起的腹部損傷均為開放性的；鈍性傷一般為閉合性損傷?！九R床表現(xiàn)】 1.實質(zhì)臟器損傷以出血為主，表現(xiàn)為血性腹膜炎、休克癥狀； 2.空腔臟器損傷以腹膜炎為主，表現(xiàn)持續(xù)性腹痛，惡心、嘔吐、發(fā)熱等；3. 詳細了解受傷原因、程度、部位、時間及傷后病情變化； 4.注意神志、腹痛部位、性質(zhì)及有無胃腸道癥狀或休克等表現(xiàn)?！局饕獧z查】 （一) 體格檢查：1全面仔細全身檢查，了解有無多發(fā)傷存在。* a3 + E5 V; B- R 2有無面色蒼白、四肢末梢變涼、脈率加快、血壓不穩(wěn)或下降甚至測不到；腹部外形變化、腹式呼吸是否存在，腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的程度與范圍，有無移動性濁音，肝濁音界和腸鳴音變化。 （二) 實驗室檢查：/ M6 U- G0 t2 u# u; p( o( O8 E6 t血常規(guī)、血型、出凝血時間及紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能、尿常規(guī)、血、尿淀粉酶。（三）器械檢查：0 L1 n( Q/ 3 t# M0 d5 X 1.胸、腹部平片，必要時可行腹部B超或CT檢查。5 k8 z- p;