高血壓規(guī)范化診斷與治療（888）.ppt

高血壓 規(guī)范化診治,河南省人民醫(yī)院高血壓科 副主任醫(yī)師 范珂,1,高血壓講課,2,高血壓的新定義,高血壓是一個處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，由許多相互作用病因引起的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟、血管結(jié)構(gòu)和功能改變。 早期的表現(xiàn)往往在血壓升高之前即已出現(xiàn)。,血壓讀數(shù),高血壓引起的心血管系統(tǒng)和其他器官的病理異常,美國高血壓協(xié)會（ASH） Writing Group 2005,高血壓講課,3,高血壓的診斷性評估,目的 證實(shí)血壓為長期升高，并評價(jià)血壓水平 排除或鑒別高血壓的繼發(fā)性原因 明確有無靶器官損害及并評估其程度 尋找有無可能影響預(yù)后與治療的其他心血管危險(xiǎn)因素和臨床情況,高血壓講課,4,高血壓的診斷性評估,內(nèi)容 血壓測量 病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查,高血壓講課,5,血壓測量,血壓是指血管內(nèi)流動的血液對血管壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力 測量血壓是高血壓診斷及評價(jià)其嚴(yán)重程度的主要手段 分為直接血壓測量及間接血壓測量 臨床上通常采用間接方法在上 臂肱動脈部位測得血壓值,高血壓講課,6,血壓測量,直接血壓測量是用一種特制的導(dǎo)管穿刺周圍動脈，再送入主動脈，然后經(jīng)換能器顯示血壓的數(shù)值 準(zhǔn)確，技術(shù)要求高 有一定的創(chuàng)傷，病人往往不易接受，不宜廣泛使用 僅在特殊情況下使用,高血壓講課,7,血壓測量,診所偶測血壓 是目前臨床診斷高血壓和分級的標(biāo)準(zhǔn)方法 由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測量 最好選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)進(jìn)行測量 自測血壓 動態(tài)血壓監(jiān)測,高血壓講課,8,血壓測量,水銀柱式血壓計(jì) 1896年意大利Riva-Rocci發(fā)明 與柯氏音聽診法一起，組成了目前臨床測量血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法 原理為重力作用，準(zhǔn)確便于調(diào)整,高血壓講課,9,血壓測量,氣壓表式血壓計(jì) 輕便，容易攜帶 機(jī)械裝置易于老化，常難以保證讀數(shù)正確 通常讀數(shù)偏低 必須定期與水銀柱式血壓計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn),高血壓講課,10,血壓測量,第一期：出現(xiàn)第一次聲響 第二期：聲音逐漸加強(qiáng) 第三期：出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音 第四期：聲音突然變小而低沉 第五期：聲音消失,高血壓講課,11,血壓測量,血壓的計(jì)量單位：毫米汞柱：mmHg 千帕斯卡：Kpa 換算方法：1 Kpa=7.5mmHg 1 mmHg=0.133Kpa mmHg數(shù)據(jù)多為整數(shù)，使用方便，容易記憶，更利于較精確地描述血壓水平 世界衛(wèi)生大會WHA30.39決議里建議：毫米汞柱為體液壓力測定儀器的標(biāo)度，并附加千帕斯卡標(biāo)度,高血壓講課,12,血壓測量規(guī)范,檢查室溫度適當(dāng)（21oC左右），安靜無噪音 被測量者測量前30分鐘內(nèi)避免受寒、用力、疼痛、疲勞、進(jìn)食、吸煙和飲咖啡等，應(yīng)排空膀胱 檢查前5分鐘內(nèi)不要做體位變動，安靜休息，精神放松 被測量者取坐位，雙足平放在地面上，要求雙下肢不能交叉，最好坐靠背椅 胳膊放在桌面上，支撐應(yīng)舒適，手掌向上 裸露被測上臂，肘部（袖帶氣囊中點(diǎn)）應(yīng)與胸第四肋間隙同一水平（心臟水平）,高血壓講課,13,血壓測量規(guī)范,使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊寬度應(yīng)為被測量者上臂長度的80%，氣囊的長/寬之比至少為2:1 將袖帶平展縛在被測者上臂，松緊能容下兩個手指 袖帶下緣應(yīng)在肘彎皺折上2.5cm,高血壓講課,14,血壓測量規(guī)范,聽診器胸件的放置胸件置于肘窩肱動脈處（肘窩皺折處略偏向內(nèi)側(cè)） 聽診器胸件按壓的壓力應(yīng)適中,高血壓講課,15,血壓測量規(guī)范,步驟： 估計(jì)最大充氣水平： 快速充氣，同時觸摸橈動脈搏動，橈動脈搏動消失后，將汞柱升高30mmHg，再緩慢放氣至橈動脈恢復(fù)搏動時的汞柱值，即為估計(jì)的收縮壓值 在此值的基礎(chǔ)上增加30mmHg，即為最大充氣水平 快速、平穩(wěn)充氣至最大充氣水平恒定速率（2mmHg/秒） 緩慢放氣 獲取舒張壓讀數(shù)后，繼續(xù)恒定速率放氣20mmHg，然后快速放氣至零。如需進(jìn)行第二次讀數(shù)，充氣應(yīng)間隔2分鐘,高血壓講課,16,血壓測量規(guī)范,讀取血壓值的要點(diǎn)： 血壓數(shù)值應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn) 如水銀面在二個刻度之間，讀數(shù)應(yīng)取較上一刻度值 眼睛應(yīng)與水銀柱凸面的頂端相平行 血壓單位用毫米汞柱（mmHg） 讀數(shù)應(yīng)精確到2mmHg 讀數(shù)只能是2、4、6、8、0等偶數(shù),高血壓講課,17,血壓測量規(guī)范,首次測量血壓時，應(yīng)測量雙臂血壓，以較高一側(cè)血壓值為判斷標(biāo)準(zhǔn) 記錄時應(yīng)同時注明時間、體位、上臂、袖帶號等 如果在肱動脈部位以外其他部位測量血壓，另加以注明 連續(xù)測量血壓，中間應(yīng)間隔2分鐘。取兩次讀數(shù)的平均值記錄 如果2次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差5mmHg，則應(yīng)相隔2分鐘后再次測量，然后取3次讀數(shù)的平均值,高血壓講課,18,血壓測量規(guī)范,有時在柯氏音第1期與第2期之間出現(xiàn)較長的聽診間歇，可能造成收縮壓讀數(shù)偏低，應(yīng)注意應(yīng)達(dá)到最大充氣水平 首先聽到的連續(xù)兩個規(guī)律的聲音為收縮壓 測壓前不要詢問患者以前的血壓水平，防止慣性判斷。 聽診器胸件按壓的壓力應(yīng)適中 讀取血壓值時應(yīng)注意避免人為的趨向性干擾，如末位數(shù)值偏好性、系統(tǒng)誤差等,高血壓講課,19,血壓測量規(guī)范,放氣速度 2mmHg/秒 聽診器胸件的放置位置 肱動脈搏動最強(qiáng)處 袖帶 大小、部位、松緊適宜,高血壓講課,20,不正確的血壓測量方法對測量結(jié)果的影響,高血壓講課,21,電子血壓計(jì) 袖帶充氣后儀器自動顯示或打印血壓讀數(shù) BHS及AAMI國際標(biāo)準(zhǔn) 方便自我測量血壓 手動充氣半自動式 全自動式 袖帶充氣加壓部位上臂式 手腕式 指套式,血壓測量,高血壓講課,22,自我測量血壓,受測者在家中或其它環(huán)境里給自己測量血壓 自測血壓可以提供日常生活狀態(tài)下的血壓信息 推薦135/85mmHg為正常上限參考值 以下情況不宜采用家庭自測血壓： 導(dǎo)致病人焦慮 導(dǎo)致病人自行改動治療方案,高血壓講課,23,動態(tài)血壓監(jiān)測,受測者處在日常生活狀態(tài)下。 一般監(jiān)測24小時。 測壓間隔時間： 白天15-30分鐘 夜間30-60分鐘。,高血壓講課,24,動態(tài)血壓監(jiān)測,血壓水平： 推薦以下正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時130/80mmHg 清醒時135/85 mmHg 睡眠時120/75 mmHg 血壓節(jié)律： 夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-15% 血壓負(fù)荷： 血壓超過某個閾值水平的次數(shù)百分比：白晝：140/90mmHg 夜間：120/80mmHg,高血壓講課,25,白大衣高血壓,白大衣高血壓（WCH）是指診室血壓高而清醒時平均血壓135/85mmHg，且沒有靶器官損害的證據(jù)。 有關(guān)WCH患病率，各研究小組報(bào)道不一，目前較一致的看法是高血壓病人中WCH約占20%。 白大衣高血壓和白大衣效應(yīng)。 WCH可能為發(fā)展為持續(xù)性高血壓的預(yù)測因子。,高血壓講課,26,白大衣高血壓,1999年WHO與ISH高血壓治療指南指出單純性診室高血壓是否需要治療，應(yīng)根據(jù)總的危險(xiǎn)性狀況和是否存在靶器官損害來定。如果不予治療，則必須密切隨訪。 強(qiáng)調(diào)對WCH患者進(jìn)行非藥物治療，應(yīng)注意生活方式的調(diào)整和防止緊張，生物反饋、瑜枷、松弛訓(xùn)練等應(yīng)激處理可能通過降低兒茶酚胺和RAS活性而減少心血管危險(xiǎn)性。,高血壓講課,27,高血壓的早期癥狀,頭暈、頭痛 惡心、嘔吐 煩躁易怒 失眠、嗜睡 心悸,注意力不集中、記憶力減退 視覺改變 肢體麻木 出血,高血壓講課,28,需要引起重視的狀態(tài),劇烈頭痛 視物模糊 劇烈嘔吐 心前區(qū)疼痛 心悸、胸悶 肢體麻木 肢體活動障礙,強(qiáng)迫體位 心肺體征 肢體水腫 意識狀況異常,高血壓講課,29,病史,病程：患高血壓的時間、血壓水平、曾接受過的抗高血 壓治療及其療效、副作用 相關(guān)疾病史：冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管 病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙 攣、性功能異常、腎臟疾病等 家族史：高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中 或腎臟病等,高血壓講課,30,病史,生活方式：膳食中脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、 體力活動量，成年后體重增加情況 相關(guān)藥物：曾否服用可能升高血壓的藥物如口服避孕 藥、非固醇類抗炎藥、甘草等 心理社會因素：影響高血壓病程及療效的心理社會因素， 包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度,高血壓講課,31,引起血壓升高的藥物,雌激素類避孕藥 糖皮質(zhì)激素類藥物： 強(qiáng)的松、氫化考的松 甘草及類似物 生胃酮 甾體類消炎藥： 消炎痛、對乙酰氨基酚 擬交感神經(jīng)藥： 麻黃素,紅細(xì)胞生成素 抗感冒藥苯丙醇胺 減肥藥 環(huán)孢菌素 麥角堿 可卡因、咖啡因、尼古丁、乙醇 單胺氧化酶抑制劑： 三環(huán)類藥、優(yōu)降寧,高血壓講課,32,體格檢查,身高與體重，并計(jì)算體重指數(shù)（BMI） 腰圍、臀圍 心臟大小、雜音、羅音 頸、胸主、腹部及股動脈雜音 腎臟增大、腹部腫塊 眼底動脈 甲狀腺,高血壓講課,33,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 尿常規(guī) 血糖、血脂、血鉀、血肌酐、血尿酸 心電圖,高血壓講課,34,實(shí)驗(yàn)室檢查,擴(kuò)展檢查 心臟超聲檢查 血管超聲檢查、血管造影術(shù)、動脈功能測定 尿蛋白測定、尿微量白蛋白測定 眼底片、胸片、睡眠呼吸監(jiān)測 腎臟及腎上腺超聲、CT或MRI 血漿腎素活性、血管緊張素、醛固酮測定 皮質(zhì)激素 血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定,高血壓講課,35,繼發(fā)性高血壓 腎臟疾患,腎實(shí)質(zhì)疾患 急性腎小球腎炎 慢性腎炎 腎盂腎炎 阻塞性腎病 多囊腎 腎血管性高血壓 糖尿病腎病,結(jié)締組織病 腎盂積水 先天性腎發(fā)育不良 外傷 分泌腎素的腫瘤 腎功能不全性高血壓 原發(fā)性鈉潴留,高血壓講課,36,繼發(fā)性高血壓 內(nèi)分泌疾患,腎上腺疾患 皮質(zhì)醇增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥 先天性腎上腺增生 嗜鉻細(xì)胞瘤 類癌瘤,肢端肥大癥 甲狀腺功能減退癥 甲狀腺功能亢進(jìn) 高鈣血癥,高血壓講課,37,繼發(fā)性高血壓 其他,顱內(nèi)壓增高 腦瘤 腦炎 呼吸性酸中毒 四肢麻痹 家族性自主神經(jīng)功能異常,主動脈縮窄 藥物 真性紅細(xì)胞增多癥 睡眠呼吸暫停 急性卟啉癥,高血壓講課,38,提示繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn),40歲以下發(fā)生高血壓 嚴(yán)重，或頑固，或發(fā)生突然，或原有原發(fā)性高血壓患者血壓突然升高 周期性發(fā)作的肢體無力、麻木或肌強(qiáng)直 陣發(fā)性血壓急劇升高，伴頭痛、蒼白、多汗、心率快 有腎小球腎炎、多囊腎等腎臟病史 上腹部或背部可聞及血管雜音 上肢血壓明顯升高，下肢血壓明顯低于上肢,高血壓講課,39,腎動脈狹窄,一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄、阻塞。 發(fā)生率各家報(bào)道不一，約占高血壓的0.2%10%。 高血壓發(fā)生機(jī)制：患側(cè)腎腎血漿流量降低； 患側(cè)腎腎素分泌率增高； 高血壓引起健側(cè)腎臟受累。 進(jìn)行性疾病。 一般降壓藥物療效不佳。介入治療和外科手術(shù)治療。,高血壓講課,40,腎動脈狹窄,動脈粥樣 硬化,纖維肌性 發(fā)育不良,多發(fā)性 大動脈炎,主干開口 近端1/3處 多雙側(cè)性,糖尿病或有其他部位動脈粥樣硬化證據(jù)的患者宜警惕,病因不清，可能與遺傳因素相關(guān),同時累及主動脈及其主要分支,起始部,中老年人,年輕女性,遠(yuǎn)端分支 串珠樣,年輕女性,高血壓講課,41,原發(fā)性醛固酮增多癥,腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌過多醛固酮。 繼發(fā)性高血壓的一種，占高血壓人群的0.05-2%。 對一般降壓藥反應(yīng)性差。,遠(yuǎn)曲小管Na、H2O重吸收增加,血管對去甲腎上腺素反應(yīng)增強(qiáng),高血壓,高醛固酮分泌,低血鉀,低血漿腎素活性,遠(yuǎn)曲小管K排泄增加,高血壓講課,42,血鉀：一般在2-3mmol/L； 腎素激發(fā)試驗(yàn)：限鹽，立位； 血漿腎素/醛固酮（ARR)比值測定：25； CT：薄層掃描（1.5-3.0mm ）； MRI： 腎上腺靜脈插管測定醛固酮：腺瘤側(cè)醛固酮顯著升高。,原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓講課,43,病例,男性患者，53歲，高血壓病史14年，服用多種降壓藥物，效差。血壓最高220/120mmHg，目前聯(lián)合服用ACEI、CCB、BB及利尿劑，血壓仍波動于150-170/70-80mmHg之間； 血鉀2.46mmol/L； 體格檢查及常規(guī)輔助檢查可見心肌缺血、LVH、動脈硬化證據(jù)。,高血壓講課,44,原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓病人合并以下情況應(yīng)進(jìn)行原醛方面的檢查： 自發(fā)性低血鉀 一般劑量利尿劑引起中重度低血鉀 補(bǔ)鉀或在使用保鉀利尿劑情況下，仍難維持正常血鉀正常 難治性高血壓 家族有原醛史,高血壓講課,45,嗜鉻細(xì)胞瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤主要起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，腫瘤釋放出大量的兒茶酚胺。 占高血壓患者的0.6%1%。多發(fā)生在3050歲。 10%的腫瘤是雙側(cè)的，10%發(fā)生在腎上腺外，10%發(fā)生于兒童，10%是惡性的，10%為家族性，屬常染色體顯性遺傳。 典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓增高，伴頭疼、心悸、出汗、面色蒼白，對一般降壓藥反應(yīng)差，對受體阻滯劑反應(yīng)好。,高血壓講課,46,輔助檢查,定性檢查： 血兒茶酚胺： 血兒茶酚胺診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的特異性差，與應(yīng)激和焦慮患者的血漿水平有重疊。 敏感性約84%。 尿兒茶酚胺： 敏感性86%。 尿-3-甲氧基-4羥基-扁桃酸（VMA）： 腎上腺素和去甲腎上腺素的最終代謝產(chǎn)物。 敏感性高達(dá)95%。特異性僅64%。,高血壓講課,47,臨床表現(xiàn),典型： 陣發(fā)性血壓增高 怕熱、出汗 心率增快，多表現(xiàn)為竇性心動過速 面色蒼白及手腳涼 一般降壓藥反應(yīng)差，對受體阻滯劑反應(yīng)好,不典型 顯像技術(shù)發(fā)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)有異常腫物存在 急性進(jìn)行性雙側(cè)視力下降 反復(fù)發(fā)作的快速心率紊亂 不明原因發(fā)熱 不明原因的體重下降 某些神經(jīng)官能癥表現(xiàn),高血壓講課,48,輔助檢查,3-甲氧基腎上腺素（FMN）： 腎上腺素中間代謝產(chǎn)物。 3-甲氧基去甲腎上腺素（FNMN）： 去甲腎上腺素的中間代謝產(chǎn)物。 2002年荷蘭大學(xué)Radboud大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Lenders等報(bào)道，F(xiàn)MN、FNMN測定診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的概率接近100%，認(rèn)為是確定和排除嗜鉻細(xì)胞瘤診斷最好的試驗(yàn)方法。檢查陰性幾乎可排除嗜鉻細(xì)胞瘤。 抽取靜脈血2毫升，留取血樣不受食物的影響。,高血壓講課,49,MN及NMN測定 在嗜鉻細(xì)胞瘤診斷中的應(yīng)用,嗜鉻細(xì)胞瘤的篩查 增高者需進(jìn)一步檢查 嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后隨訪,篩查對象 難治性高血壓 重度高血壓 陣發(fā)性高血壓 兒茶酚胺釋放過多的癥狀 腎上腺偶見瘤,高血壓講課,50,輔助檢查,131I-MIBG 顯像： 131I標(biāo)記放射性碘代芐胍。 適合于過篩全身已知或可疑的隱匿性原發(fā)性和繼發(fā)性病變，有著特殊的價(jià)值。,高血壓講課,51,伴有嗜鉻細(xì)胞瘤的單基因遺傳病,占嗜鉻細(xì)胞瘤散發(fā)病例的 24-27% II 型多發(fā)性內(nèi)分泌瘤 (MEN 2) Von Hippel-Lindau綜合征(VHL) I 型神經(jīng)纖維瘤 (NF-1) 副神經(jīng)節(jié)瘤綜合征（PGL1,PGL3,PGL4),高血壓講課,52,伴以下情況時需進(jìn)一步檢查是否為單基因疾病 多發(fā)的嗜鉻細(xì)胞瘤 腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤 青年 有嗜鉻細(xì)胞瘤家族史 同時有其他腫瘤（如甲狀腺、甲狀旁腺、腎、腦、頸、胰腺等）,嗜鉻細(xì)胞瘤,高血壓講課,53,血壓水平的定義和分類 高血壓防治指南（中國，2005年）,高血壓講課,54,成人（18歲）血壓的分類 （JNC7）,高血壓講課,55,心血管病的危險(xiǎn)因素 高血壓防治指南（中國，2005年）,收縮壓和舒張壓（1-3級） 男性55歲或女性65歲 吸煙 血脂異常 TC5.7mmol/L 或LDL-C3.3mmol/L 或HDL-C10mmol/L,早發(fā)心血管病家族史 一級親屬，發(fā)病年齡50歲 腹型肥胖 WC男性85cm 女性80cm 肥胖：BMI28Kg/m C反應(yīng)蛋白1mg/dl,高血壓講課,56,靶器官損害（TOD） 高血壓防治指南（中國，5年）,心臟 左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線） 動脈 頸動脈IMT0.9mm 或動脈粥樣硬化斑塊,腎臟 肌酐：男性115-133mmol/L 女性107-124mmol/L 微量白蛋白尿：30-300mg/24h 白蛋白肌酐比： 男性2.5mg/mmol 女性3.5mg/mmol,高血壓講課,57,并存的臨床情況（ACC） 高血壓防治指南（中國，2005年）,腦血管病：缺血性卒中 腦出血 TIA史 心臟?。盒募」Ｋ?心絞痛 冠狀動脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭 外周血管疾病,腎臟疾病 糖尿病腎?。耗行?33mmol/L 女性124mmol/L 蛋白尿（300mg/24h） 腎功能衰竭（血肌酐177mmol/L） 糖尿?。嚎崭寡?.0mmol/L 餐后血糖11.1mmol/L 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出 視乳頭水腫,高血壓講課,58,心血管危險(xiǎn)性分層 高血壓防治指南（中國，年）,高血壓講課,59,危險(xiǎn)性分層的絕對危險(xiǎn) 高血壓防治指南（中國，年）,高血壓講課,60,心血管危險(xiǎn)性分層,A患者 男性，65歲 血壓180/105mmHg 無其他危險(xiǎn)因素、TOD、ACC B患者 男性，65歲 血壓145/90mmHg 同 A患者,心血管事件危險(xiǎn)： A患者為高危 B患者為低危 A的心血管事件危險(xiǎn)是B的2-3倍,高血壓講課,61,心血管危險(xiǎn)性分層,A患者 男性，65歲 血壓145/90mmHg 有糖尿病、TIA B患者 男性，40歲 血壓145/90mmHg 無糖尿病及其他心血管病,心血管事件危險(xiǎn)： A患者為很高危 B患者為低危 A的心血管事件危險(xiǎn)是B的20倍,高血壓講課,62,左室肥厚,左室肥厚的發(fā)生主要為左室壓力負(fù)荷過重所致。 左室肥厚是影響心血管疾病死亡率和發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 超聲心動圖檢出率為15%-20%，室間隔或左室后壁厚度小于10mm為正常。 ECG。 X線。,高血壓講課,63,左室肥厚,順應(yīng)性下降,左室肥厚,舒張功能障礙,心律失常,心肌缺血,收縮功能障礙,心功能衰竭,心肌收縮力下降,高血壓講課,64,頸動脈內(nèi)膜中層厚度測定,超聲檢測頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）。 頸動脈內(nèi)膜中層增厚： 1.0 mm。 頸動脈斑塊： 任意血管節(jié)段存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。 頸動脈IMT可以獨(dú)立地預(yù)測心、腦血管病事件的發(fā)生。,高血壓講課,65,主動脈夾層,主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層血腫主動脈夾層 各種原因造成主動脈壁內(nèi)膜破裂， 高壓血流進(jìn)入中層 主動脈壁內(nèi)血腫 或中層滋養(yǎng)血管破裂產(chǎn)生血腫后， 由于壓力過高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂,高血壓講課,66,主動脈夾層,70-87%的主動脈夾層是由于高血壓所致 較少見 自然過程十分兇險(xiǎn)，死亡率極高 有報(bào)導(dǎo)稱，未及時治療的病人中，24小時內(nèi)有25%的病人死亡，1周內(nèi)有50%的病人死亡，1月內(nèi)有75%的病人死亡，1年內(nèi)90%的病人死亡 手術(shù)治療,高血壓講課,67,主動脈夾層,疼痛最主要和突出的特征，止痛劑效果不好 休克樣表現(xiàn)特征性表現(xiàn)，血壓常常較高 不同臟器受累的表現(xiàn)夾層壓迫臨近器官或影響臟器供血 大出血最主要的死因，占75%，由于外膜破裂，造成心包、胸腔、縱隔、氣管、食管、腹腔等積血及出血性休克 雙通道主動脈破裂入主動脈內(nèi)，病情趨于穩(wěn)定,高血壓講課,68,腎臟損害,高血壓與腎臟的關(guān)系密切而復(fù)雜，高血壓是腎臟病患者腎功能進(jìn)行性減退重要的危險(xiǎn)因素之一。 目前臨床上應(yīng)用的抗高血壓治療保護(hù)腎功能的作用還很有限。 一般在血壓升高5-10年后，出現(xiàn)腎臟損害的表現(xiàn)。 高血壓患者中，大約10%死于腎功能衰竭。 應(yīng)至少將血壓降至130/85mmHg水平以下。,高血壓講課,69,腎臟損害,血肌酐 血尿素氮 尿蛋白 內(nèi)生肌酐清除率,尿微量白蛋白 尿2微球蛋白 尿中畸形紅細(xì)胞增多,尿比重 尿滲透濃度,尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG酶）,高血壓講課,70,視網(wǎng)膜病變,視網(wǎng)膜血管是全身最便于在活體上直接觀察的血管 視網(wǎng)膜病變的程度能夠提示高血壓的時限和病情 并發(fā)視乳頭視網(wǎng)膜病變的高血壓患者： 左室擴(kuò)大 62.5% 心電圖提示左室肥厚 75% 腎臟受損 87.5%,高血壓講課,71,高血壓的診斷性評估,明確有無繼發(fā)性高血壓,靶器官損害以及相關(guān)臨床情況并評估程度,影響預(yù)后與治療的其他危險(xiǎn)因素和臨床情況,評價(jià)血壓水平,高血壓講課,72,治療目的,降低血壓,干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素,適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況,心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn),高血壓講課,73,治療目標(biāo),高血壓患者：140/90mmHg 糖尿病患者：130/80mmHg 老年患者： 150/90mmHg,高血壓講課,74,非藥物治療,改善不良的生活方式 健康生活方式是高血壓防治的基石，持之以恒將終身受益 血壓升高的患者及具有高血壓危險(xiǎn)因素者均應(yīng)采用并堅(jiān)持,高血壓講課,75,改善生活方式,減輕體重 合理膳食 減少鈉鹽攝入 減少膳食脂肪 增加鉀、鈣攝入,限制飲酒 戒煙 增加體力活動和運(yùn)動 減輕精神壓力 保持心理平衡,高血壓講課,76,改善生活方式 （中國高血壓防治指南2005年修訂版）,高血壓講課,77,超重和肥胖是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 在影響高血壓的諸因素中，體重是最為穩(wěn)定的因素。 超重和肥胖者發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)是正常體重者的3-4倍。 體重每增加10Kg，收縮壓 2-3mmHg 舒張壓 1-3mmHg 控制體重可降低血壓水平。,肥胖與高血壓的關(guān)系,高血壓講課,78,體重指數(shù)(BMI),BMI = 體重（kg）/身高（m）2 例如：一個人體重80kg，身高1.7m 他的BMI是 80 （1.71.7）= 802.89 = 27.7,高血壓講課,79,高血壓講課,80,睡眠呼吸暫停綜合征,每小時平均呼吸暫停和低通氣次數(shù)大于5次。 引起嚴(yán)重的低氧血癥及睡眠紊亂。 引起高血壓、心律失常、心肌缺血及呼吸衰竭等疾病。 常見的癥狀：夜間呼吸暫停、憋醒 白天疲勞、嗜睡、晨起頭痛 智力下降、個性改變,高血壓講課,81,減少鹽的攝入,WHO建議： 平均每日攝鹽應(yīng)控制在6g以下,高血壓講課,82,戒煙是最有效的醫(yī)療干預(yù)之一,Critchley JA,Capewell S.JAMA;2003;290:86-97,高血壓講課,83,有氧運(yùn)動,整個運(yùn)動過程中，人體吸入的氧氣大體與需求相等。 可以增強(qiáng)人體吸入、輸送氧氣及使用氧氣能力。 特點(diǎn)：低強(qiáng)度 技巧要求不高 有節(jié)奏 方便易行，容易堅(jiān)持 不中斷 持續(xù)時間較長,高血壓講課,84,增加體力運(yùn)動,增加體力活動是預(yù)防和控制高血壓的有效措施。 可選擇步行、慢跑、游泳、騎車、爬樓、登山、球類、健身操等有氧代謝運(yùn)動。 健身運(yùn)動要做到持之以恒。 1992年WHO提出世界上最好的運(yùn)動是步行。,高血壓講課,85,增加體力運(yùn)動,運(yùn)動應(yīng)以個人的年齡和體質(zhì)為基礎(chǔ)。 運(yùn)動時最大心率=180-年齡。 一般每周運(yùn)動3-5次，每次持續(xù) 20-60分鐘。 運(yùn)動后自我感覺良好，且保持正常體重。,高血壓講課,86,確定病人的目前行為現(xiàn)狀 確定病人的職業(yè)與受教育程度 確定病人的態(tài)度和信念 確定近期內(nèi)病人首先要采取改變的問題,高血壓講課,87,降壓藥物治療 （JNC7）,主治醫(yī)生的決策最為重要。 只有在患者積極配合藥物治療并建立和保持健康的生活方式的前提下，經(jīng)臨床醫(yī)生最細(xì)心的指導(dǎo)并選用最有效的藥物治療，才能夠很好地控制血壓。 良好的就診經(jīng)歷、對醫(yī)生的信任，可提高患者的主觀能動性。 關(guān)心、了解患者的態(tài)度可使醫(yī)生贏得信任，使患者主動配合治療。,高血壓講課,88,降壓藥物治療原則,個體化原則，單個藥物小劑量開始治療。 合理聯(lián)合用藥，以盡可能增加降壓效果而減少副作用。 盡可能選用長效制劑 （T/P50%），降壓作用持續(xù)24小時，可以減少血壓變異性，改善治療依從性，有效地防止靶器官損害，預(yù)防心血管病事件的發(fā)生。 逐步降壓。 頻繁的換藥往往是導(dǎo)致治療失敗的重要原因。,高血壓講課,89,T/P值,T/P值，即降壓藥物的谷峰比值，以%表示。 谷值，指一次給藥間隔末或第二次給藥前的血壓下降值。 峰值，指藥物達(dá)最大效應(yīng)時的血壓下降值。 T/P值反映降壓藥物降壓作用的穩(wěn)定性。 高 T/P值藥物有利于靶器官的保護(hù)。 T/P值在50%-66%或更長者，降壓作用可持續(xù)24小時，可每日給藥一次。,高血壓講課,90,降壓藥物的種類,利尿劑 -受體阻滯劑（BB） 鈣拮抗劑（CCB） ACE抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） a1-受體阻滯劑,高血壓講課,91,利尿劑,價(jià)格低廉 降壓作用明確，可增強(qiáng)聯(lián)合用藥的療效。 小劑量利尿劑可以避免低血鉀、高尿酸血癥及糖耐量降低不良反應(yīng)。 利尿劑可預(yù)防高血壓引起心血管并發(fā)癥，減少高血壓病人的總死亡率。,高血壓講課,92,利尿劑 （JNC7）,噻嗪類利尿劑可作為大多數(shù)無合并癥的高血壓患者的起始治療，可單獨(dú)或與其它類型的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 如血壓超過目標(biāo)血壓20/10 mm Hg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。,高血壓講課,93,-受體阻滯劑,降壓效果明確，降低高血壓患者死亡率。 逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 抗動脈粥樣硬化。 降低冠心病，尤其是心肌梗死后病人的再梗死、心性猝死及總死亡率。 改善心衰患者的預(yù)后。 避免突然停藥，以免血壓反跳發(fā)生“停藥綜合征”。,高血壓講課,94,鈣拮抗劑（CCB),良好的降壓療效。 老年高血壓病人療效好。 抗動脈粥樣硬化作用。 對血糖、血脂等代謝無不良影響。 服用非甾體類抗炎藥物及嗜酒不干擾降壓療效。 副作用主要為脛前水腫、頭疼及面部潮紅等。,高血壓講課,95,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 抗動脈粥樣硬化。 明顯地改善冠心病、心肌梗死病人的預(yù)后。 伴有心力衰竭的高血壓患者，合用利尿劑是一線治療方案。 延緩腎功能的惡化。 提高胰島素的敏感性。 副作用發(fā)生率低，主要為咳嗽、血管性水腫等。,高血壓講課,96,血管緊張素受體拮抗劑,逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 抗血管重塑。 保護(hù)腎功能、延緩腎病進(jìn)展。 無咳嗽的副作用。,高血壓講課,97,a1-受體阻滯劑,a1-受體阻滯劑有較強(qiáng)的降壓效應(yīng)，適用于中、重度高血壓患者。 可以改善血脂代謝。 可以提高胰島素的敏感性。 可以減輕前列腺增生病人的排尿困難癥狀。 副作用主要為體位性低血壓。,高血壓講課,98,其他降壓藥物,副作用相對明顯，一般不單獨(dú)使用，僅用于難治性高血壓的聯(lián)合用藥。 肼屈嗪等血管擴(kuò)張劑的主要副作用有反射性心動過速、頭疼、水鈉潴留、狼瘡綜合征、多毛癥等。 硝普鈉只能靜脈給藥，作用迅速而強(qiáng)大，主要用于高血壓急癥。,高血壓講課,99,其他降壓藥物,可樂定可用于中、重度高血壓及高血壓急癥的治療，突然停藥可出現(xiàn)停藥反應(yīng)。 a-甲基多巴在妊娠高血壓的治療中廣泛應(yīng)用，主要副作用為肝臟損害，免疫失調(diào)。 莫索尼定中樞鎮(zhèn)靜作用輕微。 利血平價(jià)格低廉，降壓作用溫和持久，長期服用有引起心動過緩、消化性潰瘍及抑郁狀態(tài)發(fā)生的可能。,高血壓講課,100,聯(lián)合用藥,大多數(shù)高血壓患者需要2種或更多的抗高血壓藥物才能達(dá)到目標(biāo)血壓。 當(dāng)血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg時，初始就應(yīng)考慮使用2種藥物。 聯(lián)合應(yīng)用藥物的治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，不良作用可以相互抵消或至少不重疊或相加。,高血壓講課,101,降壓藥物的合理配伍方案,利尿劑 +-受體阻滯劑 利尿劑 + ACEI（或ARB） 鈣拮抗劑 + ACEI （或ARB） 鈣拮抗劑(雙氫吡啶類) + -受體阻滯劑 鈣拮抗劑 + 利尿劑 a1-受體阻滯劑 +-受體阻滯劑,高血壓講課,102,關(guān)于小復(fù)方制劑的評價(jià),1959年以來我國自行研制生產(chǎn)了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓靜、北京降壓0號。 多采納六七十年代階梯治療藥物，以利血平、血壓達(dá)靜、雙氫克尿噻等藥物為核心組成。 有一定的降壓效果，服用方便，價(jià)格低廉。,高血壓講課,103,降壓藥物選用臨床參考 （中國高血壓防治指南2005年修訂版）,高血壓講課,104,器官保護(hù)與藥物選擇 （2007 ESH-ESC 高血壓指南）,亞臨床器官損害 左心室肥厚 ACE抑制劑，ARB，鈣拮抗劑 無癥狀動脈粥樣硬化 ACE抑制劑，鈣拮抗劑 微量白蛋白尿 ACE抑制劑，ARB 腎功能障礙 ACE抑制劑，ARB 臨床事件 既往腦卒中 所有降壓藥物 既往心肌梗死 ACE抑制劑，BB，ARB 心絞痛 BB，鈣拮抗劑 心力衰竭 利尿劑，BB，ACE抑制劑，ARB，醛固酮拮抗劑 心房顫動 ACE抑制