基于移動護(hù)理系統(tǒng)護(hù)理評估單的簡化與應(yīng)用.docVIP

基于移動護(hù)理系統(tǒng)護(hù)理評估單的簡化與應(yīng)用 摘要目的探討簡化版護(hù)理評估單在臨床的應(yīng)用效果。方法成立護(hù)理評估單簡化小組，設(shè)計(jì)、修訂新版護(hù)理評估單，在試點(diǎn)科室運(yùn)行，而后在全院范圍內(nèi)推行，評價其應(yīng)用效果。結(jié)果應(yīng)用新版護(hù)理評估單后，護(hù)理人員用于護(hù)理文書的書寫時間縮短（t=37.71，P=0.000），護(hù)理文書的書寫質(zhì)量明顯提升（t=34.30，P=0.000），高?；颊撸ǖ?墜床、壓瘡、導(dǎo)管滑脫）的識別率提高，護(hù)理人員對護(hù)理文書書寫的滿意度提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=56.215，P=0.000）。結(jié)論基于移動護(hù)理系統(tǒng)的新版護(hù)理評估單設(shè)計(jì)合理，使用方便，可以提高護(hù)理文書的記錄質(zhì)量，保證患者的護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全，減少不良事件的發(fā)生，同時有利于提高護(hù)理人員對護(hù)理記錄的滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。 關(guān)鍵詞移動護(hù)理系統(tǒng)；護(hù)理評估單；護(hù)理文書；簡化 R471A2095-0616（xx）07-148-04 護(hù)理評估單是護(hù)理文書的重要組成部分，是護(hù)理人員制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施的重要依據(jù)，其客觀性和真實(shí)性對患者入院后能否得到及時、有效、全面的護(hù)理服務(wù)起到至關(guān)重要的作用1。護(hù)理評估單的書寫結(jié)果反映了護(hù)理人員的專業(yè)水平，也影響著護(hù)理安全和質(zhì)量，在醫(yī)療爭議時有著重要的舉證作用2-3。本院于xx年開始使用移動護(hù)理系統(tǒng)，在運(yùn)行過程中發(fā)現(xiàn)存在各類評估單重復(fù)記錄、內(nèi)容缺乏實(shí)用性、評估分值手工計(jì)算等問題，浪費(fèi)護(hù)理人員大量時間。為規(guī)范護(hù)理文書記錄，保證患者安全，減少護(hù)理人員用于護(hù)理文書記錄的時間，提高護(hù)理人員對護(hù)理文書記錄的滿意度，本院自xx年6月成立“護(hù)理評估單簡化小組”，對院 內(nèi)各項(xiàng)評估單進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，經(jīng)臨床1年的使用，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。 1資料與方法 1.1一般資料 以xx年1012月期間在試點(diǎn)病房住院時間3d的住院患者1789例作為觀察組，其中男1048例，女741例，年齡1195歲，平均（49.912.5）歲，觀察組應(yīng)用新版護(hù)理評估單進(jìn)行護(hù)理評估與記錄。以xx年79月期間在試點(diǎn)病房住院時間3d的住院患者1725例作為對照組，其中男1046例，女679例，年齡1096歲，平均（49.916.4）歲，對照組使用舊版護(hù)理評估單進(jìn)行評估與記錄。本研究應(yīng)用新版護(hù)理評估系統(tǒng)前后為同一組醫(yī)護(hù)人員，兩組患者在診斷、病情的嚴(yán)重程度、年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。 1.2研究方法 1.2.1成立“護(hù)理評估單簡化小組”護(hù)理部成立“護(hù)理評估單簡化小組”，深入臨床一線，采用問卷調(diào)查、質(zhì)性訪談等方法對進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，收集現(xiàn)存問題，并廣泛征求臨床科室對簡化護(hù)理評估單的意見和建議。 1.2.2設(shè)計(jì)新版護(hù)理評估單護(hù)理評估單簡化小組依據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查、Gordon功能性健康型態(tài)評估、約翰普金斯跌倒風(fēng)險評估量表、Braden壓瘡風(fēng)險評估量表、Barthel（BI）指數(shù)等設(shè)計(jì)新版護(hù)理評估單，去除重復(fù)和不必要填寫的項(xiàng)目，并根據(jù)本院實(shí)際情況制定導(dǎo)管滑脫高風(fēng)險評估單，將醫(yī)用導(dǎo)管分為、類進(jìn)行風(fēng)險評估。新版的護(hù)理評估單包括：入院評估單、護(hù)理分級評估單、壓瘡高風(fēng)險評估單、跌倒/墜床高風(fēng)險評估單、導(dǎo)管滑脫高風(fēng)險評估單。 1.2.3運(yùn)行新版護(hù)理評估系統(tǒng)將新版護(hù)理評估單維護(hù)至移動護(hù)理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理評估單的電子化，同時修訂各類護(hù)理評估單填寫規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)后，選擇試點(diǎn)病區(qū)運(yùn)行3個月。在試運(yùn)行期間收集反饋意見，不斷完善。運(yùn)行正常后，進(jìn)行全員培訓(xùn)，全院上線運(yùn)行。 1.3效果評價 對比分析應(yīng)用新版護(hù)理評估單前后護(hù)理記錄時間、護(hù)理評估單記錄質(zhì)量、護(hù)理人員對護(hù)理記錄的滿意度；統(tǒng)計(jì)使用新版護(hù)理評估系統(tǒng)前后高?；颊叩淖R別率及其護(hù)理措施的落實(shí)率。 1.3.1護(hù)理評估及記錄時間新版護(hù)理評估單使用前后派實(shí)習(xí)生一對一跟蹤記錄護(hù)理人員用于護(hù)理評估的時間，應(yīng)用前后各對300人次進(jìn)行記錄。 1.3.2護(hù)理文書書寫質(zhì)量抽取試點(diǎn)病房應(yīng)用新版護(hù)理評估單前后病歷各200例，護(hù)理部派專人根據(jù)醫(yī)院護(hù)理文書質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理文書的書寫情況進(jìn)行質(zhì)量評價，滿分為100分。 1.3.3高?；颊叩淖R別率及護(hù)理措施的落實(shí)率統(tǒng)計(jì)xx年79月、1012月期間6個試點(diǎn)病房壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管滑脫等高?；颊叩淖R別率及相應(yīng)護(hù)理措施的落實(shí)率。 1.3.4護(hù)理人員滿意度自制護(hù)理人員護(hù)理文書書寫滿意度調(diào)查問卷，對護(hù)理評估單的記錄方式、內(nèi)容實(shí)用性、書寫頻次與時長、書寫壓力、總體滿意度等方面進(jìn)行評價，于新版護(hù)理評估單應(yīng)用前及應(yīng)用6個月后由護(hù)理評估單簡化小組負(fù)責(zé)發(fā)放問卷，所有問卷均現(xiàn)場填寫，當(dāng)場收回。各發(fā)放問卷300份，均有效收回。 1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，一般資料采用描述性分析，計(jì)量資料組間比較采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果 2.1護(hù)理人員用于護(hù)理評估的時間比較 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用新版護(hù)理評估單護(hù)理人員每班次用于評估患者病情的時間為（21.826.35）min，應(yīng)用舊版護(hù)理評估單護(hù)理人員每班次用于評估的時間為（45.207.46）min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表1。 2.2護(hù)理文書的書寫質(zhì)量比較 經(jīng)護(hù)理部質(zhì)量考核發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用新版護(hù)理評估單后護(hù)理文書的書寫質(zhì)量明顯提升，從應(yīng)用前的（89.361.03）分提高到（96.282.66）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表2。 2.3高?；颊咦R別率及護(hù)理措施落實(shí)率比較 研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用新版護(hù)理評估單后，高?；颊叩淖R別率提高，壓瘡、跌倒/墜床的護(hù)理措施落實(shí)率提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表34。 2.4護(hù)理人員對護(hù)理文書書寫的滿意度 滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用新版護(hù)理評估單后護(hù)理人員對護(hù)理評估的總體滿意度及各單項(xiàng)滿意度均提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表5。 3討論 3.1應(yīng)用新版護(hù)理評估單有利于縮短護(hù)理文書記錄時間 國家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)文件指出，要使護(hù)士從繁重的非護(hù)理工作中解脫出來，鼓勵醫(yī)院簡化護(hù)理文書書寫，臨床護(hù)士每天書寫文書時間原則上不超過半小時4-6。表1顯示，新版護(hù)理評估單填寫時間明顯少于舊版護(hù)理評估單（P0.01）。新版護(hù)理評估單多為客觀選項(xiàng)，需文字書寫的內(nèi)容減少，既能準(zhǔn)確反映患者的整體情況，又能減輕護(hù)理人員的書寫負(fù)擔(dān)6。同時，運(yùn)行新版護(hù)理評估單，實(shí)現(xiàn)了相關(guān)數(shù)據(jù)的自動統(tǒng)計(jì)，去除了手工計(jì)算分值的麻煩，減少了護(hù)