心包疾病的臨床思維特點(diǎn).doc

心包疾病的臨床思維特點(diǎn) 陳龍1李忠2 1淮南東方醫(yī)院集團(tuán)腫瘤醫(yī)院安徽省淮南市2320352淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院安徽省淮南市23xx 【摘要】導(dǎo)致心包疾病的原因繁多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床醫(yī)師除了具有豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和嫻熟的技術(shù)外，還必須依靠和具備正確的清晰臨床思維方式。 關(guān)鍵詞心包疾病；思維 導(dǎo)致心包疾病的原因繁多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，醫(yī)師面對(duì)一位患者要具備正確的臨床思維方法，而做出很好的診斷和治療決策也是一個(gè)十分艱巨復(fù)雜的工作。首先要求在疾病的診治過(guò)程中能對(duì)許多大大小小的問(wèn)題，諸如檢查、診斷、治療、病情發(fā)展與變化、預(yù)后等作出正確的判斷，即是醫(yī)學(xué)臨床思維上的一種基本形式。同樣，作出有關(guān)心包疾病診斷、治療和預(yù)后的綜合合理判斷與決定，也是一門(mén)思想方法學(xué)問(wèn)題，因此，臨床醫(yī)師除了具有豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和嫻熟的技術(shù)外，還必須依靠和具備正確的清晰臨床思維方式。面對(duì)十分復(fù)雜的心包疾病和/或心包填塞患者，其臨床的思維應(yīng)當(dāng)更加符合科學(xué)思維的一般規(guī)律。但是，由于臨床工作的千差萬(wàn)別，及具有的種種特殊性，將使得臨床判斷思維與其他學(xué)科中常用思維方法相比仍有許多不同的特點(diǎn)。 1必須考慮問(wèn)題的個(gè)體化，不可以生搬硬套醫(yī)學(xué)理論與知識(shí)1 因?yàn)槿梭w本身即是一個(gè)最為復(fù)雜的有機(jī)體，我們目前對(duì)人體的結(jié)構(gòu)、功能和疾病的認(rèn)識(shí)還很不充分，人與人之間的個(gè)體差異很大，即是是患同一類(lèi)的心包炎、心包疾病，而其病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、選擇治療等仍可千變?nèi)f化，絕非其他機(jī)體所能比擬的，更不能與一般的無(wú)機(jī)物同日而語(yǔ)。顯然，這不同于物理、化學(xué)那樣的定量化，可用一定的公式來(lái)直接推導(dǎo)某種結(jié)果；不宜像用其他生物科學(xué)那樣的方法來(lái)解決群體問(wèn)題。對(duì)此則要求醫(yī)師平時(shí)養(yǎng)成詳細(xì)占有資料的良好習(xí)慣，哪怕是在對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查收集資料中一點(diǎn)點(diǎn)微小的關(guān)鍵問(wèn)題，都應(yīng)當(dāng)作為進(jìn)行推斷假設(shè)的前提。研究解決臨床問(wèn)題也總是要先提出最有可能性的暫定假設(shè)，比如，一位高齡的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，幾乎是每遇到患者、一聽(tīng)到主訴之后，就開(kāi)始形成最初步的假設(shè)，并隨繼通過(guò)有目的的詢(xún)問(wèn)病史與體檢，決定化驗(yàn)與檢查，進(jìn)行全面的資料分析。既可以肯定原來(lái)的暫定假設(shè)，也可以否定原來(lái)的暫定假設(shè)。但也不要犯經(jīng)驗(yàn)性的錯(cuò)誤。通過(guò)上述過(guò)程往往又是對(duì)以上多種假設(shè)的不斷反復(fù)驗(yàn)證。盡管原來(lái)的暫定假設(shè)可能被后來(lái)的假設(shè)全部推翻，此環(huán)節(jié)絕不可少之。如果接下來(lái)的假設(shè)正確的就支持，證據(jù)不足就要完全放棄。每當(dāng)占有足夠的可靠性臨床資料時(shí)，可借此作出正確的診斷決定和積極治療。 在這一臨床思維過(guò)程當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)注意：盡量避免醫(yī)師主觀(guān)意識(shí)的影響，積極收集符合客觀(guān)事實(shí)的可靠臨床資料；既要及時(shí)提出假設(shè)，又必須防止因假設(shè)的影響，而任意地取舍臨床資料；需要正確的識(shí)別臨床上遇到的假象，以免受其影響引入歧途。 2必須考慮疾病出現(xiàn)的時(shí)間性 臨床工作與其他工作不大相同，常常需要有嚴(yán)格的時(shí)間限制，有許多病癥十分緊急，例如急性心包壓塞、心力衰竭等患者，對(duì)此應(yīng)迅速作出決斷與實(shí)施救治，必須分秒必爭(zhēng)，時(shí)間就是生命。心包壓塞的診斷一旦確立，就要立刻考慮心包壓塞的治療。最常用且有效的措施是心包穿刺，即超聲引導(dǎo)下的心包穿刺，最常用的心包穿刺途徑是劍突下穿刺途徑2。此外，加之資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛，項(xiàng)目不勝繁多，給調(diào)查帶來(lái)了各種各樣的限制和困難。顯然應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)師具有豐富的書(shū)本知識(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷地進(jìn)行臨床實(shí)踐，并且掌握在緊急情況下急性處理的所謂臨床資料的全面性。當(dāng)然，這種全面性也只是相對(duì)的，有條件的，應(yīng)當(dāng)避免片面的強(qiáng)調(diào)某一種檢查手段，增加患者痛苦，耽擱診斷與治療時(shí)間，更不應(yīng)淡化積極的臨床思維活動(dòng)，不可以使結(jié)論的推理簡(jiǎn)化成為對(duì)某一結(jié)論性檢查結(jié)果的期盼與依賴(lài)。 3診斷與治療結(jié)論形成中的臨床思維，突出的表現(xiàn)為正確的診治決定和預(yù)后判斷都是于明確的診斷 在臨床診斷過(guò)程中，是根據(jù)已知的病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制和經(jīng)驗(yàn)性診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行因果關(guān)系分析，從患者的臨床表現(xiàn)出發(fā)，溯果求因，作出推斷性的結(jié)論。由于心包疾病的分類(lèi)本身并不是單獨(dú)依靠特異的病因進(jìn)行分類(lèi)的依據(jù)，因而，人們經(jīng)常采用的推理方法大多是通過(guò)患者的臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)檢查的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，自覺(jué)與不自覺(jué)地運(yùn)用概率推理方法推導(dǎo)出心包疾病的分類(lèi)與其并發(fā)癥。迄今，對(duì)許多疾病的本質(zhì)還缺乏足夠認(rèn)識(shí)，心包疾病分類(lèi)、分型均不夠完善，有的按病因分類(lèi)，有的按病理解剖分類(lèi)，有的還按癥狀、體征、并發(fā)癥分類(lèi)等等，給分類(lèi)診斷和治療帶來(lái)一些困難。然而，醫(yī)師又需給患者進(jìn)行全程有效的治療和提出最后的預(yù)后判斷。對(duì)此，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)把整個(gè)的臨床思維活動(dòng)不能離開(kāi)客觀(guān)事物作為獨(dú)立臨床行為的一個(gè)基本準(zhǔn)繩。 4臨床思維中醫(yī)師要有流行病學(xué)的常識(shí) 在我國(guó)據(jù)統(tǒng)計(jì)其心包疾病發(fā)病次序?yàn)榻Y(jié)核性心包炎占46%，化膿性心包炎占11%，惡性腫瘤占9.93%，其中惡性腫瘤主要包括惡性間皮細(xì)胞瘤、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤、食管癌、白血病。因此，給出患者確定的診斷之前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分了解本國(guó)、或所屬地區(qū)該種疾病流行的情況至關(guān)重要，方便與選擇適當(dāng)?shù)脑\斷治療方法和提供正確診斷性評(píng)估，例如，進(jìn)行心電圖、胸片和彩色多普勒超聲檢查，以及實(shí)施心包穿刺抽放積液和心包組織活檢等項(xiàng)檢查。 5思維中一定要重視心包疾病的臨床表現(xiàn)特征 對(duì)于免疫學(xué)健全的患者的急性原發(fā)性心包疾病，每當(dāng)在進(jìn)行系統(tǒng)性的病因?qū)W調(diào)查之前，應(yīng)予以考慮每一種心包疾病病因?qū)W診斷相對(duì)特異的臨床特征，這將給診斷與鑒別診斷帶來(lái)很大幫助。 參考文獻(xiàn) 1紀(jì)承寅，胡國(guó)友，雷著斌主編.心包疾病和心臟壓塞M.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，xx：18-21. 2齊國(guó)先.心包積液臨床診治思路J