女性骨盆骶前區(qū)血管和神經的應用解剖.doc

女性骨盆骶前區(qū)血管和神經的應用解剖張慶霞1,郎景和1,朱蘭1,王巍1,王乃利2,李文婷2作者單位:1中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院婦產科(第一作者現在中日友好醫(yī)院婦產科),北京100730；2中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院基礎研究所人體形態(tài)學教研室摘要:目的探討骶前區(qū)的血管和神經解剖特點,為陰道骶骨固定術提供解剖學基礎。方法2007年6月至2008年1月在北京協(xié)和醫(yī)院對10具國人成年女性尸體(防腐固定的7具和新鮮的3具)的骶前區(qū)血管和神經進行解剖、觀察和測量。結果9具(9/10)尸體的骶前血管和神經分布有規(guī)律可循,每個椎體的盆面有一支橫行的骶前橫靜脈支連接著兩側的骶外側靜脈(或髂內靜脈)與中線附近的骶正中靜脈,呈“樓梯”狀分布,位于骶前區(qū)中線上、距離骶骨岬3cm、邊長也是3cm的正方形的四個頂點附近為相對無血管區(qū)。結論大部分尸體的骶前血管和神經分布有規(guī)律可循,位于骶前區(qū)中線上、距離骶骨岬3cm、邊長也是3cm的正方形的四個頂點附近為相對無血管區(qū)。為陰道骶骨固定術的適宜區(qū)域。關鍵詞:血管解剖；陰道骶骨固定術；骶前區(qū)中圖分類號:R71文獻標志碼:ANeurovascularanatomyofpresacralregioninfemale.*ZHANGQing-xia,*LANGJing-he,*ZHULan,*WANGWei,WANGNai-li,LIWen-ting.*DepartmentofObstericsandGynecology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,ChinaAbstract:ObjectiveThepurposeofthisstudywastofurthercharacterizethevascularanatomyofthefemalepresacralregionandtoprovidethemorphologydataforsacrocolpopexy.MethodsDetaileddissectionsandrelatedmeasurementsofthepresacralregionwereperformedon10Chinesefemalecadavers(3unembalmedand7embalmedcadavers)atPe-kingUnionMedicalCollegeHospitalbetweenJune2007andJanuary2008ResultsThevascularpatternofthepresa-cralspacewasregularin9specimens(9/10).Therewasonecommunicatingveinconnectingthelateralsacralvein(ortheinternaliliacvein)andthemiddlesacralveinonthesurfaceofeachsacralvertebra.Thesecommunicatingvesselsareperpendiculartothemiddlesacralandlateralsacralveinsinastair-likefashion.Thecornersofasquarewithasideof3cm,centeredontheanterioraspectofthebodyofsacrum,werealmostallcontainedintheavascularareas,withtheuppersideofthissquareparalleltoalinepassingthroughthesacralpromontory,ata3cmdistancefromit.Conclu-sionThevascularpatternofthepresacralspaceisregularinmostofthespecimens.Amongtheavascularareasadjacenttoeachofthefourcornersofthe3cmsquareinthemedianpresacralregionatadistanceof3cmfromthesacralpromon-tory.Keywords:vascularanatomy；sacrocolpopexy；presacralspace1950年Shuguier和Scali首次報道了經腹陰道骶骨固定術,即將陰道殘端懸吊于骶前區(qū)的前縱韌帶上,現已被認為是治療陰道穹窿脫垂最有效的術式。其最嚴重的并發(fā)癥就是骶前靜脈破裂引起的大出血,術中大量出血、需要輸血的發(fā)生率約為44%1-2。所以熟練掌握骶前區(qū)的血管解剖特點顯得尤為重要。但目前以陰道骶骨固定術為目的的臨床應用解剖研究較少,本研究旨在通過尸體解剖研究尋找骶前血管和神經分布特點,為陰道骶骨固定術提供解剖學基礎。1資料與方法11研究對象2007年6月至2008年1月選用福爾馬林防腐固定的成年女性尸體7具和死亡后不超過48h的新鮮成年女性尸體3具(由中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院基礎研究所人體形態(tài)學教研室提供),死亡原因為乳腺癌、結腸癌、肺癌、老年癡呆、心衰、呼衰、心肌梗死各1例,白血病3例。所有尸體的骨盆及盆腔器官完好,無泌尿生殖道膨出表現,無盆腔及會陰手術史,死亡年齡3893(712160)歲。12方法(1)標本的預處理:平第4腰椎上緣橫斷軀體,小心保護主動脈分叉以下血管,橫斷乙狀結腸,注意脈的平均寬度是19mm；而骶骨岬水平偏左及偏右的比例與Wieslander的研究結果不同,可能還是與上述原因有關。骶骨岬附近的前縱韌帶主要就是骶骨岬上緣L5、S1椎間盤前方的前縱韌帶,在這個水平椎間盤隨著骶骨岬有個較明顯的前凸,容易暴露和縫合；而且它與椎間盤的纖維環(huán)相融合,此處的韌帶抗拉力也最大5。但在這個由左髂總靜脈、右髂內動脈和骶骨岬下方的S1橫靜脈支圍成的較狹小的三角形區(qū)域里,還有粗細變化大、走行路徑不確定的1支骶正中動脈和12支骶正中靜脈。因此,縫合固定網片時要注意不要損傷這些血管,尤其是左髂總靜脈。由于在活體中大靜脈血管充盈,骶骨岬中點與兩側血管的實際距離可能更小。所以打開后腹膜暴露骶骨岬時,切記骶骨岬中點頭側及左側最近的大血管均是左髂總靜脈,最近僅有15mm,一定觸摸到骶骨岬后在骶骨岬的中點打開后腹膜,直視下避開骶正中血管及骶1橫靜脈支進行縫合。322第一至第四骶椎水平骶前橫靜脈支連接著兩側的骶外側血管(或直接是髂內靜脈)與中線附近的骶正中血管,呈“樓梯”狀(stair-like),每個骶椎體的盆面有1支,位于骶椎的中上1/3處,這與朱明才等6的研究相符。本研究發(fā)現大部分尸體(9/10)的骶前血管區(qū)分布有規(guī)律可循:位于骶前區(qū)中線上、距離骶骨岬3cm、邊長也是3cm的正方形的四個頂點附近為相對無血管區(qū)(或無重要血管的區(qū)域)。Baque等7所研究的10具尸體也均符合這個規(guī)律。張曉薇等8的研究也發(fā)現第一骶椎體盆腔面無血管區(qū)域最大,是陰道骶骨固定術相對安全的縫合固定區(qū)域。因第一骶前孔水平的相對無血管區(qū)面積較第二骶前孔水平大,韌帶的牢固性也較后者大,可沿著中線在骶骨岬下方3cm左右找到骶正中血管的兩側即為相對無血管區(qū)5。若該處血管變異大,可再往尾端走3cm左右選擇第二骶前孔水平,即第二、三椎體之間,此處需注意盡量勿傷到骶交感干及其外側的骶外側靜脈。骶外側靜脈在骶前孔內側緣,由骶前孔外出的脊支靜脈匯成,并通過骶前橫靜脈支與骶正中靜脈相吻合。在陰道骶骨固定術中,從骶前間隙解剖暴露前縱韌帶時,損傷骶前靜脈叢是骶前大出血的主要原因之一,因骶外側靜脈向后通過其脊支靜脈與椎內靜脈叢相交通,加之椎靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣膜,所以一旦損傷骶外側靜脈或骶前橫靜脈支,出血可來自整個椎靜脈系統(tǒng)。此外,骶前靜脈叢尚經骶正中靜脈連接左髂總靜脈,以及經骶前橫靜脈支、兩側骶外側靜脈連接髂內靜脈的兩條途徑與下腔靜脈連接,且如本研究發(fā)現S2、S3橫靜脈支通常較粗,直徑可達3mm。因此,骶前靜脈叢損傷后,下腔靜脈系統(tǒng)的反向血流也可導致大量出血。所以近骶前孔處的骶外側靜脈及脊支靜脈附近是最危險的區(qū)域。骶外側靜脈、脊支靜脈等均在骶交感干外側與之緊鄰,左右兩側的骶交感干在第二骶前孔水平與中線的平均距離分別是158mm和141mm。了解這個平均距離并以骶交感干為外側的界限以防止損傷骶前孔周圍的血管。中線附近的骶正中血管因可偏左或偏右,故需直視下避開該血管。第三、四骶椎水平的骶前靜脈叢豐富、變化多,更容易損傷引起出血,所以盡量不要選用。少數不遵循這個規(guī)律的個體中,縫合時要仔細解剖以避開重要的血管。參考文獻1SuttonGP,AddisonWA,LivengoodCH,eta.lLife-threateninghemorrhagecomplicatingsacralcolpopexyJ.AmJObstetGyneco,l1981,140:836-8372NygaardIE,McCreeryR,BrubakerL,eta.lAbdominalsacrocolpopexy:acomprehensivereviewJ.ObstetGyneco,l2004,104:805-8233WieslanderCK,RahnDD,McIntireDD,eta.lVascularanatomyofthepresacralspaceinunembalmedfemalecadaversJ.AmJObstetGyneco,l2006,195:1736-17414武雷,羅艷芬,王青,等.骶岬周圍血管的應用解剖學研究J.中華普通外科雜志,2005,20(6):356-3585LazarouG,ScottiRJ,MikhailMS,eta.lPulloutstrengthsofsacralandvaginalattachmentsitesincadaversJ.JournalofPelvicMedicineSurgery,2004,10(4),209-2126朱明才,周庭勇,熊正中,等.骶前區(qū)靜脈叢的解剖學特