靜脈輸液法并發(fā)癥原因分析及防護對策與體會.doc

靜脈輸液法并發(fā)癥原因分析及防護對策與體會摘要：目的探討在靜脈輸液時如何避免并發(fā)癥的發(fā)生。方法筆者實習期間對1500例病患者進行靜脈輸液中發(fā)生的并發(fā)癥145例中調(diào)查與分析。 結果 并發(fā)癥發(fā)生“發(fā)熱反應”一例占0.68%,“急性肺水腫”1例占0.68%，“靜脈穿刺”失敗100例占68%，“藥液外滲損傷”15例占10.3%，“導管阻塞”3例占0.02%，“注射部位皮膚損傷”1例占0.68%，“疼痛”20例13%，“靜脈炎5例占0.34%。無一例”空氣栓塞”及”血栓栓塞”。在不斷學習與實踐中，提高了靜脈穿刺操作技術，減少了靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，改善了護患關系。關鍵詞：靜脈輸液法并發(fā)癥防治體會 前 言靜脈輸液是將一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈的方法，臨床上用于糾正人體水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)恢復人體內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)的主要措施，通過靜脈輸注藥液還可以治療疾病，通過靜脈輸血可以增高血容量，提高機體抵抗力。所以熟練掌握及準確的運用靜脈輸液有關知識和技能，對治療疾病及挽救生命有十分重要的作用，然而臨床上也存在著濫用和不合理使用輸液療法，以及少數(shù)不遵循靜脈輸液法的操作規(guī)程進行操作等原因，?？梢痨o脈輸液的不良反應和并發(fā)癥，給人體造成一定的傷害，甚至危及生命。故筆者有必要以在實習期間靜脈輸液中發(fā)生常見的并發(fā)癥作以下調(diào)查與分析。并發(fā)癥包括如下；發(fā)熱反應、急性肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞、血栓栓塞、疼痛、神經(jīng)損傷、靜脈穿刺失敗、藥液外滲性損傷、導管阻塞、注射部位皮膚損傷。目 錄1.發(fā)熱反應.42.急性肺水腫 .63.靜脈穿刺失敗.74.靜脈炎.95.空氣栓塞和血栓栓塞.126.注射部位皮膚損傷.147.藥液外滲性損傷.158.疼痛.169.神經(jīng)損傷.1710.導管阻塞.4711.體會.181. 發(fā)熱反應發(fā)熱反應是輸液操作中最常見的并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷寒戰(zhàn)和發(fā)熱。輕者38度并伴有頭昏惡心嘔吐，心悸，停止輸液數(shù)小時后多可自行緩解，重者高熱，呼吸困難，煩躁不安，血壓下降，抽搐昏迷，甚至危及生命。教科書1.1原因分析1.1.1環(huán)境空氣污染：在進行處置時，治療室及病房環(huán)境的清潔狀態(tài)和空氣潔凈程度對靜脈輸液質(zhì)量有很大影響，所以，護士在加藥時禁止治療室衛(wèi)生清掃，空氣不潔，可將空氣中的細塵灰粒帶入藥液而造成污染。1.1.2配液加藥操作中的污染：在切割安瓿 時用無菌持物鉗直接將安瓿 敲開，是使玻璃微粒污染最嚴重的安瓿 切割方法。安瓿切割及消毒不當，使液體玻璃微粒進入液體的機會大大增加，造成液體污染。針頭穿刺瓶塞，將橡皮塞碎屑帶入液體中，如果反復多次穿刺瓶塞可導致污染機會增加。操作前不注意洗手或洗手后用白大褂或不潔的毛巾擦手造成二次污染。1.1.3輸液器具有可能污染：空氣過濾裝置不能全部濾去細菌。塑料管中未塑化的高分子異物、機械微粒也能成為熱源. 輸液前未認真檢查而使包裝袋破損、密閉不嚴、漏氣污染和超過使用期的輸液器與會引起發(fā)熱反應。1.1.4輸液速度過快：輸液發(fā)熱反應與輸液速度也有密切關系，輸液速度過快在短時間內(nèi)輸入的熱源總量過大，當其超過一定量時即可產(chǎn)生熱源反應。1.1.5靜脈穿刺不成功未更換針頭，也可直接把針頭滯留的微粒引入靜脈引起發(fā)熱反應。1.1.6發(fā)熱反應還可能與輸入液體和加入的藥物質(zhì)量有關：藥物不純、變質(zhì)、沉淀或被污染。加藥后液體放置時間過長且輸液時間過長被污染的機會也越大，特別是抗生素類藥物要遵循現(xiàn)配現(xiàn)用的原則，從而減少被污染而引起發(fā)熱反應。在聯(lián)合用藥及藥物配伍方面，若液體中加入劑量大、品種多時，所含致熱原累加到一定量時，輸入體內(nèi)會發(fā)生熱原反應。1.2預防及處理1.2.1嚴格遵循靜脈輸液法的操作規(guī)程，操作前洗手戴口罩。操作中遵循一人一針一帶一洗手的原則。1.2.2加強責任心嚴格檢查藥物及用具：液體使用前要認真查看瓶簽是否清晰，是否過期；檢查瓶塞有無松動及缺損，瓶身、瓶底及瓶簽有無裂痕。藥液有無變色、沉淀、雜質(zhì)及透明度的改變；.輸液器具和藥品要做到專人保管，按有效期日期先后使用；輸液器使用前要認真查看包裝袋有無破損，用手輕輕擠壓塑料袋有無漏氣現(xiàn)象，不合格的輸液器禁止使用。1.2.3改進安瓿 瓶的割鋸與消毒：采用安瓿鋸痕后用棉簽消毒一次后再折斷，才能達到無菌的目的，且操作簡單，省時又省力。1.2.4改進加藥的習慣進針方法：將加藥時習慣垂直進針改為斜角進針，使針頭斜面向上與瓶塞成75度角刺入，并輕輕向針頭斜面的反方向用力，這樣可以減少膠塞碎屑和其它雜質(zhì)落入瓶中的機會；避免使用大針頭及多次穿刺瓶塞。液體中需要加入多種藥物時，避免使用大針頭抽吸和在瓶塞同一部位反復穿刺，插入瓶塞固定使用一個針頭，抽吸藥液時使用另外一個針頭，可減少瓶塞穿刺次數(shù)，以減少瓶塞微粒污染。1.2.5加強加藥注射器的使用管理，加藥注射器要嚴格執(zhí)行一人一具，不得重復使用。1.2.6避免液體輸入操作污染。靜脈輸液過程中要嚴格無菌操作。瓶塞、皮膚穿刺部位消毒藥徹底。重復穿刺要更換針頭。1.2.7提高護理操作技術，過硬的穿刺技術及穿刺后的良好固定可避免反復穿刺靜脈增加的污染。輸液中經(jīng)常巡視觀察可避免輸液速度過快而發(fā)生的熱原反應1.2.8液體中應嚴格控制加藥種類，多種藥物聯(lián)用盡量采用小包裝溶液分類輸入。兩種以上藥物配伍時，要注意配伍禁忌，配制后要觀察藥液是否變色、沉淀、渾濁。配制粉劑時要充分振搖，使藥物完全溶解方可使用。藥液配制好后檢查無可見的微粒方可加入液體中。液體現(xiàn)用現(xiàn)配可避免毒性反應和溶液污染。1.2.9配液、輸液時保持治療室、病房環(huán)境清潔，減少探視人員，避免塵土飛揚。1.3護理1.3.1評估發(fā)熱程度，給予心理安慰。1.3.2發(fā)熱反應輕者，減慢輸液速度，發(fā)冷、寒戰(zhàn)者保暖。也可配合針刺合谷、內(nèi)關等穴位。1.3.3高熱者立即減慢或者停止輸液，予以物理降溫，觀察生命體征，并遵醫(yī)囑給予抗過敏的藥物激素治療。1.3.4發(fā)熱反應嚴重者即刻停止輸液，遵醫(yī)囑給予對癥處理，并保留輸液器具和溶液進行檢查，如需繼續(xù)輸液，更換液體和輸液器、針頭，并重新選擇部位進行穿刺。2. 急性肺水腫 急性肺水腫是心內(nèi)科急癥之一，筆者在實習之中見過一例，其臨床主要表現(xiàn)為：突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉紅色泡沫樣痰，病人煩躁不安，口唇紫紺，大汗淋漓，心率增快，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音；嚴重者痰液可由口鼻涌出，甚至可引起暈厥及心臟驟停，聽診肺部出現(xiàn)大量濕性啰音。臨床觀察:大多數(shù)急性肺水腫病人在發(fā)作前有許多誘因，如飽餐、大便用力、情緒波動、勞累、急性感染等，下面筆者主要探討一下由靜脈輸液引起的急性肺水腫。2.1輸液中發(fā)生急性肺水腫的原因2.1.1由于輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負荷過重引起。 2.1.2老年人代謝緩慢，機體調(diào)節(jié)機能差，特別是多數(shù)老年人都有高血壓、冠心病或其他臟器的慢性病，單位時間內(nèi)輸入的液體和鈉鹽多了，就會發(fā)生潴留而使細胞外液容量發(fā)生擴張及向細胞內(nèi)液中滲透，造成組織間水腫和細胞內(nèi)水腫。2.1.3外傷、恐懼、疼痛等均可使機體抗利尿激素分泌增多及作用延長。此時，輸入液體過多、過快也可能發(fā)生潴留而導致肺水腫。2.1.4心、肝、腎功能障礙患者輸液過快，也容易使鈉鹽及水發(fā)生潴留而導致肺水腫。2.1.5腦垂體后葉素能降低肺循環(huán)和門脈循環(huán)的壓力，還能強烈收縮冠狀動脈引起心絞痛及收縮其他小動脈引起動脈血壓升高，加重心臟后負荷，引起急性左心衰竭，導致水分子在肺組織中停留時間延長而引起肺水腫2.2肺水腫的防治及處理對策2.2.1注意調(diào)節(jié)輸液速度，尤其對老年及小兒、心臟疾患病人速度不能過快，液量不能過多。2.2.2經(jīng)常主動巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。2.2.3發(fā)生肺水腫時立即減慢輸液速度或者停止輸液，在病情容許的情況下使病人取端坐位，兩腿下垂。高流量給氧，最好50%-70%酒精濕化后吸入。酒精能降低肺泡表面張力，從而改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。必要時四肢輪流扎止血帶，可以減少靜脈回心血量。遵醫(yī)囑給予強心劑和利尿劑。2.2.4給予心理安慰，嚴密觀察患者生命體征，并記錄護理單3. 靜脈穿刺失敗 靜脈穿刺失敗以實習學生和初入職不久的臨床經(jīng)驗不足的護士最常見。臨床表現(xiàn)為針頭未穿入靜脈，無回血，推注藥物有阻力，輸液點滴不暢，甚至不滴；或針頭斜面一半在管腔外，藥液溢出至皮下，局部疼痛及腫脹。3.1.靜脈穿刺失敗發(fā)生原因3.1.1客觀因素周圍環(huán)境因素在周圍環(huán)境中有許多影響人的因素如喧鬧、嘈雜、大量圍觀者、室內(nèi)燈光、空氣等都對護士的感官和情緒造成不利的影響。因此，安靜舒適的環(huán)境、明亮的光線可以使護士順利完成靜脈穿刺?；颊咦陨淼囊蛩?1)患者身份：患者是領導或是熟人以及患者心理活動的外在表現(xiàn)如表情、語言等都可以成為護士心理的刺激源，可能形成一種與護士心理很不協(xié)調(diào)甚至不和諧的氣氛，起到暗示、壓抑的實際效應。適應性較差的護士就會因此出現(xiàn)思想顧慮、慚愧、緊張、自卑、慌亂或注意重心偏離，導致盲目進針，從而降低穿刺的成功率?；颊叩呐浜铣潭纫矅乐赜绊懽o士進行靜脈穿刺;(2)個體差異：肥胖、水腫：產(chǎn)科患者由于皮下脂肪豐富或妊高征患者皮下組織液積聚過多，使靜脈不顯現(xiàn)，肉眼不易觀察;周圍循環(huán)灌注不良：各種原因所致的休克、大出血、妊娠劇吐、嚴重腹瀉、脫水孕婦有效循環(huán)血容量不足，靜脈塌陷影響觀察;血管硬化、彈性減弱：特殊疾病需長期輸液的患者，因靜脈硬化，管壁彈性差，易活動，穿刺時針尖不易刺入管腔;患者過度緊張：皮膚緊繃可導致血管扁平，使血管充盈不夠，造成穿刺失敗。物品因素一次性物品的優(yōu)劣也會給護士造成不必要的心理負擔，如針頭帶鉤、針頭鈍平、止血帶松弛缺乏彈性、輸液管漏氣、調(diào)節(jié)器不緊等常用物品質(zhì)量差或年久老化等問題都能影響穿刺的成功率，所以護士穿刺前必須仔細檢查所需物品。3.1.2主觀因素情緒及適應能力(1)緊張：是護士進行操作中常見的一種負性心理，一般多以年輕護士多見。尤其患者對護士不信任時更容易發(fā)生，有時第一針不順利會影響后面其他穿刺的成功率。(2)煩躁：工作繁忙、疲勞、處于生理低潮期或者在護患、同事、家庭關系上有不順心的事。(3)膽怯：當患者是領導，尤其是護理部主管領導時，護士常擔心穿刺失敗，而不能發(fā)揮最高水平。(4)焦慮：忽視對自身能力認識不足，遇到血管硬、滑、暴露不明顯的患者時，缺乏足夠自信心。這種潛在的擔心常使人焦慮不安。(5)倔強：個別護士在靜脈穿刺時不仔細分析原因，不服輸，固執(zhí)的一針又一針扎，使患者遭受痛苦。(6)特殊場合適應能力差：個別護士平常操作熟練準確，若遇到當眾表演、領導檢查、上級考核就會情緒緊張、心慌意亂，甚至平時容易穿刺的靜脈也會失敗。(7)自我情緒控制能力差：護士作為自然人，必然會受到社會、工作及家庭的影響。如將不良情緒帶到工作中，則情緒的波動會明顯影響穿刺的成功率。技術因素(1)血管選擇不當：選擇了近關節(jié)處靜脈或明顯硬化的血管;(2)穿刺位置不當：包括穿刺過深、過淺，穿刺針角度不準確，針尖斜面緊貼血管壁，造成液體外滲;(3)固定不當：包括穿刺針移位、滑脫及膠布松;(4)判斷不準：既穿刺針已達血管內(nèi)，但由于周圍循環(huán)不好，血液高凝或穿刺針斜面緊貼血管壁，致使血流不暢或無回血，自認為穿刺不到位繼續(xù)進針導致靜脈破裂。(4)使用留置針時見回血后再順血管方向進針酶掌握好角度，針尖又穿破血管壁，在退針芯向血管內(nèi)送外套時，外套管一部分在血管內(nèi)，其尖端已通過血管壁進入血管下深層組織，雖然也見回血，僅僅是針頭斜面的一部分或者是針頭斜面進入血管，外套管體的尖端并沒有隨針芯進入血管，所以外套不容易送進血管內(nèi)。3.2采取的應對方法3.2.1周圍環(huán)境的改變(1)護士進病房為患者進行靜脈穿刺時，應先清理陪護，讓陪護們在大廳走廊就坐等候，以避免病室內(nèi)喧鬧、嘈雜、大量圍觀者。(2)保持病室清潔、安靜、光線明亮，使護士順利完成靜脈穿刺。3.2.2保持良好的心理狀態(tài)護士應善于自我調(diào)節(jié)，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，避免不良情緒影響工作。經(jīng)過實踐證明，當護士情緒良好時，穿刺成功率較高，而護士情緒波動時，其穿刺成功率明顯下降。因為護士在受到各種不良刺激時，會發(fā)生一系列復雜的生理、心理變化，護士正常穩(wěn)定的情緒受到破壞，直接影響護士失誤，導致穿刺成功率下降。因此，護士在加強技術素質(zhì)培養(yǎng)的同時，應加強自我心理訓練，提高應變能力和自信心。3.2.3具備扎實的基本功護理人員應具備扎實的基本功，嫻熟的掌握護理技術，練就過硬的操作技能，平時積累不同類型患者的血管特點，反復體會進針的動作，注意觀察技術好、有經(jīng)驗同事的操作過程。對于靜脈穿刺“一針見血”是我們追求的目標，但對操作中出現(xiàn)的挫折也應有充分的心理準備。在遇到穿刺失敗時，應對自己的心理及能力迅速做出判斷，并誠懇地向患者及家屬解釋，必要時請有經(jīng)驗的老師予以幫助?？傊?，臨床護理工作人員只要保持良好的心理狀態(tài)，排除周圍環(huán)境的不良因素，練就過硬的操作技能，靜脈穿刺率一定會得到很大的提高。患者也可以少受痛苦，從而提高患者滿意度，促進護患關系和諧。4. 靜脈炎靜脈炎是靜脈輸液引起的最常見的并發(fā)癥之一。靜脈炎是指患者血管內(nèi)膜增生，血流緩慢，周圍皮膚可呈充血性紅斑，有時伴有水腫，以后逐漸消退，充血被色素沉著代替，紅斑轉(zhuǎn)變?yōu)楹稚?。少?shù)患者可有發(fā)冷、發(fā)熱、疼痛腫脹等反應。靜脈炎通常高發(fā)于四肢，其次是胸腹壁，少數(shù)呈游走性發(fā)作。臨床特點為：沿靜脈走行突然發(fā)生紅腫、灼熱、疼痛或壓痛，出現(xiàn)條索狀物或硬結。急性期后，條索狀物變硬，局部皮膚色素沉著。檢查患肢，沿受累靜脈走向可觸及條索狀硬物，有壓痛。周圍皮膚可出現(xiàn)充血性紅斑，色素沉著，伴有瘙癢，皮膚呈黑褐色。4.1靜脈炎原因41.1無菌操作不嚴格，可引起局部感染。4.1.2藥物因素：靜脈炎的發(fā)生主要與藥物的酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物本身的毒性作用及型變態(tài)反應有關。藥物pH值高于或低于正常人體pH值7.35-7.45時，可對血管內(nèi)皮細胞造成損傷，并誘發(fā)血小板聚集并繼發(fā)血栓性靜脈炎鏈式反應。輸入高滲液體時，血漿滲透壓升高，組織滲透壓隨之升高，血管內(nèi)皮細胞脫水，進而局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、E2，靜脈通透性增加，白細胞浸潤而產(chǎn)生炎癥改變，導致靜脈炎。藥物濃度過高，輸液速度過快，高濃度藥物短時間內(nèi)大量快速進入血管內(nèi)，超過其緩沖應激能力，或在血管受損處堆積，也可使內(nèi)膜受刺激，導致靜脈炎發(fā)生，還有長期使用高濃度藥物，如青霉素，可引起血管擴張，通透性增加，形成紅腫型靜脈炎。尤其是老人的肝腎功能下降，半衰期達7-10h，正常人3-4h，血管彈性差，脆性達，更容易引起靜脈炎?；熕幬镌跉[瘤細胞同時，對正常細胞、組織也有損傷作用，同時化學藥物影響DNA和蛋白質(zhì)合成，影響血管內(nèi)膜正常代謝及功能，誘發(fā)靜脈炎。4.1.3機械刺激及感染因素：由于較長時間在同一血管周圍反復多次穿刺，或者穿刺部位消毒不徹底，或靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管或靜脈留置針放置時間過長、各種輸液微粒如玻璃屑、橡皮屑、各種結晶物質(zhì)的輸入均可引發(fā)血管周圍炎癥、纖維組織增生及血管內(nèi)瘀血現(xiàn)象，導致靜脈炎發(fā)生。4.1.4微粒因素及物理因素：導致靜脈炎的微粒主要來源于藥液本身的結晶、輸液器具、不當?shù)呐湟翰僮鞯拳h(huán)節(jié)。藥液的溫度及理化性質(zhì)對血管也是一種刺激。42預防措施4.2.1根據(jù)藥物pH值、滲透壓、濃度、毒性作用等來調(diào)節(jié)輸液速度:輸液速度開始宜慢，如喹諾酮類10-15滴/分，滴注10min后如無不適感覺，可逐漸將滴速調(diào)整至25-30滴/分。對須快速滴入的高滲液體(如20%甘露醇)，輸注前后，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液20ml，以稀釋局部靜脈內(nèi)的殘留液，降低滲透壓，同時可局部熱敷，減輕高滲液體對局部血管的化學性刺激，降低靜脈炎發(fā)生率1、2。滴注化療性藥物應嚴格按醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速，輸入前后應用0.9%生理鹽水500ml引路穿刺和加量沖洗。4.2.2了解藥物毒性作用:密切監(jiān)測藥品不良反應,特別是一些容易誘發(fā)靜脈炎的藥物和聯(lián)合用藥時，要密切監(jiān)測，防止靜脈炎的發(fā)生。4.2.3嚴格控制微粒的輸入:嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，嚴格環(huán)境衛(wèi)生。加藥時避免反復穿刺，盡量使用側孔針頭以減少橡膠微粒。配制時要充分溶解，減少大分子結晶微粒。同時使用具有終端濾器的輸液器，減少靜脈炎的發(fā)生率。4.2.4提高穿刺成功率,減少對血管壁的機械刺激和損傷,穿刺時盡量做到一針見血。穿刺前20-30min局部熱敷，使血管充盈，利于穿刺。有計劃的變化穿刺部位，避免在同一部位反復穿刺造成靜脈壁損傷。禁止在癱瘓的肢體上進行輸液和穿刺。在使用血管活性藥，滲透壓高、刺激性強的藥品時，盡量選擇粗直，彈性好，血流豐富，易固定的靜脈進行穿刺，避開關節(jié)及靜脈瓣，防止活動時藥液發(fā)生滲漏。避免選擇患肢和下肢血管，下肢靜脈瓣多，血流慢，而患肢靜脈回流障礙，發(fā)生靜脈炎的可能性大3。為了保護血管，避免反復穿刺，盡量使用留置針。留置針柔軟，對血管刺激小，活動時不易脫出發(fā)生藥液滲漏。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，留置時間越長，靜脈炎發(fā)生率越高4。因此，留置時間視患者的局部情況而定，最好不要超過5天。美國靜脈輸液護理學會(INS)提出技術操作熟練，加強管理，將留置針天數(shù)定為3-4天，可使靜脈炎的發(fā)生率明顯降低。禁止在癱瘓的肢體上進行輸液和穿刺.4.2.5營養(yǎng)不良、免疫力低下的病人，應加強營養(yǎng)，增加機體對血管壁創(chuàng)傷的修復能力和對局部炎癥抗炎能力。4.3護理方法 4.3.1立即停止輸液，排除藥物過敏或其他因素。4.3.2肢體適當活動，促進局部血液循環(huán)。4.3.3藥物治療：藥物外敷可直接經(jīng)皮膚吸收至皮下，發(fā)揮解痙、改善微循環(huán)，抗氧化、堿化、解除局部炎癥等作用。如50%硫酸鎂濕敷，硫酸鎂可解除血管痙攣，保護血管內(nèi)皮，擴張局部血管，增強血液循環(huán)；75%酒精濕敷，酒精可消毒防腐，并可擴張局部血管，增強血液循環(huán)，改善血管內(nèi)皮細胞功能。4.3.4物理治療：包括紅外線照射和局部熱敷等。紅外線能使局部組織逐漸升溫，血管擴張，血流加速，明顯改善血液循環(huán)，加速局部代謝，促進代謝產(chǎn)物及病理產(chǎn)物的消除和吸收，降低感覺神經(jīng)的興奮性，松弛肌肉，減輕局部疼痛癥狀。4.3.5中藥外敷：如意金黃散外敷，用酒調(diào)云南白藥、新鮮蘆薈、馬鈴薯等局部外敷治療靜脈炎效果良好。5. 空氣栓塞和血栓栓塞 空氣栓塞和血栓栓塞也是靜脈輸液的并發(fā)癥之一，在實習期間雖然無一例發(fā)生，但見于對人體危害兇險，有必要進行探討和學習一番。5.1空氣栓塞原因分析及臨床表現(xiàn)5.1.1由于輸液前管內(nèi)空氣未排盡，輸液導管連接不緊密或有裂隙；5.1.2連續(xù)輸液過程中，未及時添加藥液或添加后未及時排盡空氣；5.1.3加壓輸液、輸血時，無專人在旁看守，均可導致空氣進入靜脈，發(fā)生空氣栓塞。空氣進入靜脈，可隨血流先進入右心房，再進入右心室。如空氣量少，則隨著心臟的收縮被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后經(jīng)毛細血管吸收，因而損害較??；如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)進行氣體交換，引起機體嚴重缺氧，甚至導致病人死亡?？諝馑ㄈ坏┌l(fā)生非常兇險，主要臨床表現(xiàn)為輸液過程中，病人感覺胸部異常不適或胸骨后疼痛，隨即出現(xiàn)呼吸困難、嚴重發(fā)紺，伴瀕死感，心前區(qū)聽診可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”，心電圖可表現(xiàn)為心肌缺血和急性肺心病的改變。5.1.2預防及處理:a輸液前注意檢查輸液器各連接是否緊密，有無松脫。穿刺前排盡輸液管和針頭內(nèi)空氣。b輸液過程中及時更換和添加藥物，輸完液后及時拔針。加壓輸液時一定有護士守護。C發(fā)生空氣栓塞，立即置病人左側臥位和頭低足高位，該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈入口，隨著心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次少量進入肺動脈內(nèi)以免發(fā)生阻塞。有條件可以通過中心靜脈導管抽出空氣。d立即給予高流量氧氣吸入或吸純氧，有條件者可行高壓氧治療，提高病人血氧濃度。e如有腦性抽搐可應用安定，也可應用激素減少腦水腫、應用肝素和小分子右旋糖酐改善循環(huán)。 f同時嚴密觀察病人病情變化，如有異常變化及時給予對癥處理。患者病情穩(wěn)定后，詳細、據(jù)實的記錄空氣進入原因、空氣量及處理過程。 j繼續(xù)觀察并記錄，直至證明患者完全脫離危險為止。5.2血栓栓塞。根據(jù)不溶性微粒大小、形狀、化學物質(zhì)以及堵塞血管的部位、血運阻斷的程度和人體對微粒的反應而表現(xiàn)不同。不溶性微粒過大，可直接堵塞血管，引起局部血管堵塞，出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛、壓痛、靜脈條索狀改變。不溶性微粒進入血管后，紅細胞聚集在微粒上，形成血栓，引起血管栓塞。如阻塞嚴重致局部血液供應不足，組織缺血缺氧，甚至壞死。5.2.1靜脈輸液造成的血栓栓塞的原因分析如下；a長期靜脈輸液造成血管壁損傷及靜脈炎，致使血小板粘附于管壁，激活一系列凝血因子而發(fā)生凝血導致血栓形成。b靜脈輸液中的液體被不溶性微粒污染，也可引起血栓栓塞。特別是腦血栓、動脈硬化的病人，由于血脂高、血粘度大，當不溶性微粒進入靜脈血管時，使血液中的脂質(zhì)以不溶性微粒為核心，不斷包裹形成血栓病灶。其產(chǎn)生可由輸液器和注射器具不潔引起；在輸液前準備工作中污染，如切割安瓿，開瓶塞，加藥過程中反復穿刺溶液瓶橡膠塞及環(huán)境不潔凈等。5.2.2血栓栓塞的預防及處理a避免長期大量輸液。b為病人進行靜脈輸液時隨車消毒液洗手，方能為第二者穿刺，以減少細菌微粒的污染。配藥室采用凈化工作臺，它可以過濾清除空氣中的塵粒，以達到凈化空氣的目的，從而減少微粒污染。c正確切割安瓿，切忌用鉗子等物品敲開安瓿。在開啟安瓿瓶前用75%酒精擦拭頸段可有效減少微粒污染。d正確抽吸藥液，抽藥是不能橫捂注射器，應采用正確的抽吸方法。抽藥的注射器也不能反復多次使用，抽吸時安瓿也不能倒置，針頭置于頸口時，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸微粒數(shù)量最少，但針頭觸及底部易引起鈍針，因此，主張針頭置于安瓿的中部。e正確選擇加藥針頭，針頭型號9-12號側空針最合適，并盡量減少針頭反復穿刺橡膠瓶塞這樣就可以減少橡膠微粒的產(chǎn)生。f發(fā)生血栓栓塞時，應抬高患肢，制動，并停止在患肢輸液。局部熱敷，做超短波理療或TDP燈照射，每日2次，每次15-20分鐘。嚴重者手術切除栓子。6. 注射部位皮膚損傷筆者見一例，男，84歲，癌癥晚期，全身浮腫，表現(xiàn)膠帶周圍透吸水泡，患者盡管皮膚外觀無異樣改變，但在輸液結束揭取膠帶時出現(xiàn)表皮撕脫。6.1發(fā)生原因分析靜脈輸液穿刺成功后，常規(guī)都需用膠帶將輸液針頭固定在皮膚上，目的是保持針頭在靜脈中的穩(wěn)定性，使液體和藥物順利進入患者體內(nèi)，達到輸液目的、臨床上，常遇到一些因各種原因如年老體弱、惡病質(zhì)等造成體內(nèi)水鈉滯留發(fā)生肢體浮腫，對這類患者仍采用常規(guī)的方法處理極易出現(xiàn)膠帶周圍透吸水泡，有些患者盡管皮膚外觀無異樣改變，但在輸液結束揭取膠帶時也易造成皮膚損傷；皮膚敏感者：如嬰幼兒、高敏體質(zhì)，尤其是對膠布過敏者，也易造成皮膚損傷；輸液時間太長。隨著輸液時間的延長，膠帶與皮膚的黏度不斷增加，粘貼更加緊密，在揭取膠帶的外力作用下，易發(fā)生皮膚創(chuàng)傷；有些初入職場護士經(jīng)驗不足，對上述類患者接起膠布時動作粗暴，用力過度也容易引起皮膚損傷。6.2預防及處理6.2.1改用一次性輸液膠布，一次性輸液膠帶取代了以往的膠布被廣泛應用于臨床，給護理工作帶來了很大的方便，也避免了對氧化鋅過敏所致皮膚損傷。6.2.2對于浮腫及皮膚敏感的患者，準備一條寬45cm的彈性繃帶，長2428cm，在兩頭各縫一與彈性繃帶同寬長45cm的搭扣，稱為輸液固定帶，消毒后備用。在靜脈穿刺成功后，針尖處壓一無菌棉球，將備用的輸液固定帶與穿刺針成直角環(huán)形繞過穿刺部位的肢體，以剛剛露出針柄的根部為準，松緊以針頭不左右移動，病人感覺舒適無壓迫感為宜，然后用膠帶從針柄下通過，采用常規(guī)方法貼于輸液帶上，再用另一膠帶將輸液管緩沖于彈力繃帶上即可。6.2.3在輸液結束揭取膠布后，動作要緩慢、輕柔，一手揭取膠布，一手按住患者與膠布粘貼的皮膚，慢慢分離、揭取，以防止表皮撕脫。6.2.4如發(fā)生表皮撕脫，注意保持傷口干燥，每天用2%碘伏或安爾碘消毒傷口237. 藥液外滲性損傷71“藥液外滲性損傷”，筆者在實習期間見過15例，就這15例進行觀察及分析,其主要表現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)局部腫脹疼痛，皮膚溫度低。靜脈輸液造成的藥物外滲性損傷如不及時處理,可導致靜脈炎,重者發(fā)生局部皮下組織潰瘍和壞死。針對這一問題,現(xiàn)將靜脈輸液導致藥物外滲性損傷的原因,發(fā)病機理,臨床特點及護理方法分析總結如下:7.1.1藥物因素：靜脈輸液藥物外滲是指靜脈輸注過程中藥物滲出或滲漏到皮下組織中。靜脈注射藥物外滲性損傷主要與藥物的酸堿度、滲透壓、藥物的濃度、藥物本身的毒性作用及型變態(tài)反應有關。還與靜脈輸液藥物的速度有關,當輸液速度過快時,損傷毛細血管內(nèi)皮細胞,使毛細血管通透性增加,導致藥物外滲,如處理不及時,就會發(fā)生皮下壞死,甚至留下永久性疤痕、致殘等。7.1.2血管因素：靜脈輸液藥物外滲性損傷還與患者的血管情況密切相關,特別是靜脈注射藥物時局部血管處于收縮狀態(tài),尤其是注射具有收縮血管作用的藥物時,靜脈壁因發(fā)生痙攣,而缺血、缺氧導致血管的通透性增加,導致藥物外滲。特別是由于新生兒血管細,易發(fā)生藥物外滲導致炎性改變和壞死。血管彈性差、穿刺不順利、血管過小或輸液過程中速度過快。在實際工作中，有時穿刺很成功，但由于病人長時間休克，組織缺血缺氧致毛細血管通透性增高，特別是在肢端末梢不良部位如手背、足背、內(nèi)踝處藥物外滲。7.1.3人為因素：由于個別護士對靜脈注射缺乏足夠的經(jīng)驗和責任心,反復使用同一條靜脈進行穿刺,穿刺點選擇不合理,穿刺技術不過關,均可能導致藥物外滲,由于穿刺不當，致穿破血管，而使藥物外滲；病人躁動，針頭固定不牢，致藥物外滲；在實際工作中，有時穿刺很成功，但由于病人長時間休克，組織缺血缺氧致毛細血管通透性增高，特別是在肢端末梢不良部位如手背、足背、內(nèi)踝處藥物外滲。7.1.4感染和靜脈炎：微生物侵襲引起靜脈炎以及物理、化學因素引起靜脈炎都可使血管通透性增高致使藥物外滲；7.2外滲性損傷預防及處理7.2.1選擇光線明亮的燈光下，認真選擇有彈性的血管進行穿刺；選擇合適的針頭，針頭沒有倒鉤；7.2.2在針頭穿入血管后繼續(xù)往前推進0.5Cm,確保針頭在血管內(nèi)固定好針頭，不要在關節(jié)活動處進針。7.2.3輸液時加強巡視，加強觀察，盡早發(fā)現(xiàn)，及時處理，杜絕外滲性損傷，特別是壞死性損傷。7.2.4輸液速度不宜過快，一旦發(fā)現(xiàn)患者疼痛，不滴或滴速突然很慢，馬上檢查穿刺部位有無腫脹，入發(fā)生外滲馬上拔針，拔針后局部按壓，再重新選血管穿刺。7.3處理方法：外滲性損傷的治療的關鍵在于早期出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)外滲后應立即停止注射，迅速采取相應措施，爭取在可逆期進行治療7.3.1根據(jù)滲出藥液的性質(zhì)分別進行處理：a化療藥或?qū)植坑写碳さ乃幬?，宜進行局部封閉治療，加強熱敷、理療，防治皮下組織壞死和靜脈炎的發(fā)生。b高滲性藥物外滲，應立即應立即停止在該部位輸液，并用0.25%普魯卡因5-20ml溶解透明質(zhì)酸酶50-250u，注射于滲液局部周圍，因透明質(zhì)酸酶有促進藥物擴散、稀釋和吸收作用。藥液外滲超過了24小時多不能恢復，局部皮膚由蒼白變?yōu)榘导t，對已經(jīng)產(chǎn)生的缺血不能熱敷，因為熱敷溫度增高，代謝加速，耗氧增加，加速壞死。C血管收縮藥壞死給予3%的醋酸鉛局部熱敷。d抗腫瘤藥物外滲，應盡早抬高患肢局部冰敷，使血管收縮減少藥液吸收，臨床上用50%的硫酸鎂溫熱敷。7.3.2如上述處理無效，組織已經(jīng)壞死，則應將壞死組織切除以免發(fā)生感染。8. 疼痛在靜脈輸注毛蟹藥物如氯化鉀、抗生素、化療藥物等，因所輸入的藥物本身對血管的刺激或因輸注速度過快，可引起注射部位不同程度的疼痛。藥物漏出血管外，致皮下積液，而引起局部疼痛。其主要表現(xiàn)為藥液滴入后，患者感覺輸液針頭周圍劇烈疼痛，繼而出現(xiàn)紅腫，病人往往需忍痛堅持治療或因疼痛難忍而停止輸液，人引藥液外漏引起，穿刺部位皮膚可見明顯腫脹。8.1疼痛的預防及處理8.1.1注意藥液配制的濃度，輸