臨床路徑管理工作制度.doc

.臨床路徑管理工作制度 第一章 制度總則第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導我院開展臨床路徑管理工作，制定本原則。第二條 各臨床科室、相關(guān)科室應(yīng)當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。第二章 臨床路徑的組織管理第三條 我院成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組（以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組）第四條 委員會由院長和有關(guān)領(lǐng)導分別擔任正、副主任，相關(guān)職能部門負責人和臨床專家任成員。委員會履行以下職責：（一）制訂我院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓工作；（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。第五條 指導評價小組由原則或分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導；（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。第六條 各臨床科室實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：（一）負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。第七條 實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。第三章 臨床路徑的開發(fā)與制訂的管理制度第八條 我院應(yīng)按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)??；（二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結(jié)合我院實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。第九條 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。 醫(yī)囑類項目應(yīng)當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。 非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。第十條 臨床路徑文本一般應(yīng)當包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單、護士版臨床路徑單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表。 醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。（二）患者版臨床路徑告知單?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。（三）護士版臨床路徑單 護士版臨床路徑單是用于向患者告知其需要接受的護理服務(wù)過程的表單。第四章 臨床路徑的實施第十一條 實施臨床路徑應(yīng)當具備以下條件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標準；（二）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。第十二條 臨床路徑實施前應(yīng)當對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓，培訓內(nèi)容應(yīng)當包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。第十三條 臨床路徑一般應(yīng)當按照以下流程實施：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；（三）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；第十五條 出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。第十六條 設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。第十七條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當遵循以下步驟：（一）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。（二）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（四）討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。第五章 臨床路徑評價與改進第十八條 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導評價小組。第十九條 開展臨床路徑實施的過程評價。評價內(nèi)容包括相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路勁表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。 委員會對臨床路勁實施效果進行評估。（一）手術(shù)病人的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。（二）非手術(shù)病人評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。第二十條 實施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑管理記錄本，詳細記錄患者未入