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_基層法律服務工作者執(zhí)業(yè)申請表 編號：申 請 人 登記機關 中華人民共和國司法部制申請人姓名性別出生日期民族照片擬應聘機構申請執(zhí)業(yè)方式專職/兼職申請人情況文化程度專業(yè)政治面貌身份證號戶籍所在地居所地址電話郵 編原工作單位職務檔案存放處執(zhí)業(yè)資格證書證號頒證日期何時何種方式取得資格審批機關有無其他法律服務執(zhí)業(yè)資格資格證號申請人簡歷起止時間在何地何部門工作/學習職務證明人何時受過何種獎勵何時受過何種處分申請人有無右列情形1、曾受過何種刑事處罰2、曾被開除公職3、曾被基層法律服務所給予開除處分4、被吊銷律師執(zhí)業(yè)證或受停業(yè)處罰期限未滿5、正在律師事務所或公證機構執(zhí)業(yè)6、患有精神病或其他嚴重疾病7、其他需說明的情況基 層 法 律 服 務 工 作 者 執(zhí) 業(yè) 申 請 申請人（簽名）： 申請日期： 年 月 日擬應聘基層法律服務所對申請人實習鑒定意見及同意聘用意見主任（簽名）： （所公章） 年 月 日該所地址電 話主任姓名執(zhí)業(yè)人數(shù)專職 人/兼職 人郵 編申請人提交材料目錄序號材 料 名 稱原件/復印件份 數(shù)1234567891011縣級司法局審查意見 負責人： 審查機關（章） 年 月 日地級司法局審查意見 負責人： 審查機關（章） 年 月 日登記機關核準意見 負責人： 登記機關（章） 年 月 日登記機關核準執(zhí)業(yè)批件文號簽發(fā)日期法律服務工作者執(zhí)業(yè)證證號經(jīng) 辦 人備注說明1、此表由申請人按表列項目如實填寫（一式三份），照片為近期一寸正面免冠照片。2、基層法律服務所要如實填寫對申請人政治表現(xiàn)、業(yè)務水平、個人品行等方面的鑒定意見，并注明實習起止時間及鑒定結論（合格）和同意聘用意見。3、審查過程中如發(fā)現(xiàn)申請人提供虛假、偽造的證明文件或采用其他欺詐手段騙取核準執(zhí)業(yè)的，應不準予其執(zhí)業(yè)登記。4、申請人被登記機關核準執(zhí)業(yè)的，此表作為申請人的執(zhí)業(yè)登記檔案，分別存登記機關、申請人所在地縣級司法局及執(zhí)業(yè)機構。

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