糖尿病基本用藥ppt課件.ppt

糖尿病基本用藥,1,胰島素分泌缺陷生物作用障礙,糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂,臨床綜合征,臨床特點(diǎn),慢性持續(xù)血糖升高,急性代謝紊亂,多系統(tǒng)損害等慢性并發(fā)癥,糖尿病-概述,2,糖尿病的危害主要在于并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變,在適合工作年齡人群中導(dǎo)致失明的首要原因1,糖尿病腎病,終末期腎病的首要原因2,心血管疾病,中風(fēng),心血管死亡率和中風(fēng)危險(xiǎn)性增加2到4倍3,糖尿病神經(jīng)病變,導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672676.4GrayRP26(Suppl.1):S78S79.,3,糖尿病分型（WHO,1999）,1型糖尿病免疫介導(dǎo)特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿?。℅DM）,1細(xì)胞功能遺傳性缺陷2胰島素作用遺傳性缺陷3胰腺外分泌疾病4內(nèi)分泌疾病5藥物和化學(xué)品所致糖尿病6感染所致7其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征,4,高血糖狀態(tài)的簡(jiǎn)單描述,糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L負(fù)荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L糖尿病：711=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L負(fù)荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L,不同血糖單位之間的換算：mmol/L18=mg/dl,5,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),6,2型糖尿病,2型糖尿病2個(gè)基本環(huán)節(jié)胰島素抵抗和-細(xì)胞功能不全,AdaptedfromDeFronzoJ.Diabetes1998;37:667687.,胰島素抵抗,肝糖原產(chǎn)生,葡萄糖攝取,-細(xì)胞功能不全,胰島素分泌受損,基因易感性，肥胖，缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式,7,糖尿病的治療,8,糖尿病藥物治療,促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補(bǔ)充和替代,9,磺脲類藥物受體,那格列奈,瑞格列奈(36kD),磺脲類藥物受體,磺脲類藥物受體,去極化,ATP,格列美脲（65kD）,格列本脲（140kD）,Kir6.2,10,磺脲類降糖藥物（SUs）的作用機(jī)制,與B細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合，促進(jìn)胰島素分泌。胰外效應(yīng)：改善胰島素敏感性格列美脲格列吡嗪格列齊特格列本脲通過降低血糖、減輕糖毒性改善胰島細(xì)胞功能小劑量可能有保護(hù)胰島功能的作用？大劑量可能加速胰島細(xì)胞功能衰竭？UKPDS沒有證明有胰島細(xì)胞保護(hù)作用對(duì)胰島細(xì)胞功能的長(zhǎng)期影響有待于循證醫(yī)學(xué)證實(shí),11,磺脲類藥物（SU）,種類常用劑量及范圍最大劑量一代：甲磺丁脲、氯磺丙脲（已淘汰）二代格列苯脲(優(yōu)降糖)2.5mg5.0mgbid15mg/d格列齊特(達(dá)美康)80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片)5mgtid30mg/d格列吡嗪控釋片(瑞易寧)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖適平)30mgtid180mg/d三代格列美脲(亞莫利)1mgQd8mg/d均為餐前30分鐘口服,12,飲食治療和體育鍛煉不能使血糖獲良好控制的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者，應(yīng)用雙胍類等藥物治療后血糖控制不滿意或因胃腸道反應(yīng)不能耐受磺脲類繼發(fā)性失效后可與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合治療不必停用磺脲類,磺脲類適應(yīng)癥,13,1型糖尿病2型糖尿病合并嚴(yán)重感染，酮癥酸中毒、高滲性昏迷等2型糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí)哺乳期糖尿病患者,磺脲類禁忌癥,14,治療應(yīng)從小劑量開始第二代藥物常餐前服用，一般餐前半小時(shí)服用用藥頻率：第二代一般qd-tid；三代格列美脲qd最大量第二代除達(dá)美康外均為6片/日格列美脲不超過8mg/日腎功能較差者使用格列喹酮較安全對(duì)年老、體弱慎用格列苯脲，以免發(fā)生低血糖消渴丸的主要成分是格列苯脲,磺脲類使用原則,15,磺脲類不良反應(yīng),低血糖反應(yīng)惡心、嘔吐、消化不良、肝功能損害白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏、溶血性貧血皮疹和光敏性皮炎,16,糖尿病藥物治療,促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補(bǔ)充和替代,17,非磺脲類INS促泌劑格列奈類,與SUR1的結(jié)合和解離速度更快、作用時(shí)間更短、親和力更強(qiáng)快速刺激胰島素分泌，尤早期相胰島素分泌,更好的模擬生理性胰島素分泌,有利于控制餐后高血糖，在就餐時(shí)服用即可，不必在餐前半小時(shí)服用不影響心臟缺血預(yù)適應(yīng)發(fā)生低血糖的機(jī)會(huì)較低對(duì)功能受損的胰島細(xì)胞可能起到保護(hù)作用,18,非磺脲類INS促泌劑格列奈類,瑞格列奈（諾和龍）：苯甲酸衍生物與鉀離子通道上分子量為36kDa亞基特異性結(jié)合，不像SU類，格列苯脲與140kD亞基結(jié)合快速超效，h達(dá)最大血藥濃度，半衰期h單獨(dú)用于型糖尿病，可使空腹及餐后血糖，HbA1c與二甲雙胍、拜糖平聯(lián)用可取得良好降糖效果，明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用劑量：0.5mgmg，餐前服用，tid,19,非磺脲類INS促泌劑格列奈類,瑞格列奈（諾和龍）：苯甲酸衍生物不良反應(yīng)低血糖其它少見或偶見視覺異常、胃腸道、肝酶升高、過敏反應(yīng),20,非磺脲類胰島素分泌劑（格列奈類）,那格列奈：苯丙氨酸衍生物作用方式基本同磺脲類，但與KATP通道結(jié)合、離解的速度皆快，刺激胰島素分泌的作用快速而短暫具快速降低餐后高血糖的作用單獨(dú)應(yīng)用低血糖較少起始劑量60-120mg，tid，餐前服用,21,糖尿病藥物治療,促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補(bǔ)充和替代,22,23,胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）生理作用,促進(jìn)飽感降低食欲,細(xì)胞:增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌,肝臟:胰高糖素水平下降減少肝糖輸出,細(xì)胞:減少餐后胰高糖素分泌,胃:幫助調(diào)節(jié)胃排空,AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.1998;47:159-169.,進(jìn)食促進(jìn)GLP-1分泌,降低細(xì)胞負(fù)荷,增加細(xì)胞反應(yīng),23,胰高血糖素樣肽-1(GLP-1),在葡萄糖刺激下,由腸道L細(xì)胞分泌的一種多肽,屬腸促胰島素激素生物活性促胰島素釋放，呈葡萄糖依賴性促胰島素生物合成，增加儲(chǔ)備抑制胰高糖素分泌，呈葡萄糖依賴性抑制食欲，可降低體重體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)艽龠M(jìn)胰島細(xì)胞增殖、再生,抑制其凋亡,24,糖尿病藥物治療,促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補(bǔ)充和替代,25,GlucoseProduction,Insulin,GlucoseUptake,Lipolysis,Metformineffectsites,減少肝糖異生及肝糖輸出促進(jìn)無氧糖酵解增加肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用抑制或延緩葡萄糖在胃腸道的吸收可以增加纖溶調(diào)整血脂等作用,26,雙胍類適應(yīng)癥,超重或肥胖2型糖尿病的首選與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用肥胖尤其伴多囊卵巢綜合征,27,雙胍禁忌癥,對(duì)此藥呈過敏反應(yīng)；急性、慢性酸中毒心、肝、腎、肺疾病，伴缺氧、酸中毒傾向；妊娠、哺乳、接受大手術(shù)的患者用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,28,雙胍種類和用法,苯乙雙胍（降糖靈）：目前已較少應(yīng)用，應(yīng)用不慎可引起乳酸酸中毒二甲雙胍：目前國(guó)內(nèi)外主要應(yīng)用的雙胍類，引起乳酸酸中毒的機(jī)會(huì)較少，但仍應(yīng)警惕用法：每日500-2000mg，分2-3次口服，有胃腸反應(yīng)者飯中或飯后服,29,雙胍類不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為厭食惡心嘔吐等過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚紅斑蕁麻疹最嚴(yán)重的副作用是可能誘發(fā)乳酸酸中毒,30,糖尿病藥物治療,促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補(bǔ)充和替代,31,作用機(jī)制,葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）,32,口服降糖藥,葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）,常見藥物阿卡波糖（拜唐蘋）50100mg,tid伏格列波糖（倍欣）0.20.4mg,tid與第一口主食同時(shí)嚼服,33,阿卡波糖作用特點(diǎn),主要作用部位在小腸絨毛刷狀緣抑制糖苷酶，延緩淀粉分解，主要降餐后血糖，削峰填谷具有可逆性不影響葡萄糖總體吸收不影響能量供給和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收僅12經(jīng)腸道吸收入血，由腸道降解或以原形從腸道排出，僅有輕度胃腸道不良反應(yīng)，一般可以耐受對(duì)肝腎影響小，輕、中度肝、腎損傷者無需調(diào)整劑量,34,阿卡波糖適應(yīng)癥（拜唐蘋）,用于2型糖尿病的全過程并奏效IGT：防止2型糖尿病，恢復(fù)正常糖耐量早期、血糖升高較輕，細(xì)胞功能尚可，單獨(dú)用藥奏效較后期，可與各類降糖藥聯(lián)合用藥取得效果用于1型糖尿病，配合胰島素治療,35,阿卡波糖禁忌或慎用,對(duì)阿卡波糖過敏者18歲以下患者妊娠及哺乳期婦女慢性胃腸功能紊亂者（手術(shù)）嚴(yán)重肝腎功能損害者,36,阿卡波糖不良反應(yīng),常見的副作用為胃腸反應(yīng)，如腹脹、腹瀉、腹鳴、排氣增多等。從小劑量開始，可逐漸耐受。單用本藥不產(chǎn)生低血糖，但如與SU、胰島素合用時(shí)仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，應(yīng)直接應(yīng)用葡萄糖處理，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效,37,糖尿病藥物治療,促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物、格列奈類藥物、GLP-1類似物抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑增強(qiáng)胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZD）胰島素補(bǔ)充和替代,38,噻唑烷二酮類（TZD）作用機(jī)制,TZD作用于肌肉、脂肪組織的PPAR，增加影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素敏感的作用促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取減少肝中糖異生作用,39,噻唑烷二酮類的作用機(jī)制,噻唑烷二酮類,Cusi,1999,脂肪細(xì)胞,胰島素敏感性=葡萄糖轉(zhuǎn)化脂肪合成脂肪分解和FFA排出脂肪細(xì)胞數(shù)目leptin和TNF-a分泌(?),Muscle,肝臟,?,?,葡萄糖攝取,肝糖產(chǎn)生,胰島素分泌?,40,噻唑烷二酮類（TZD）適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥主要用于2性糖尿病的治療尤其存在明顯胰島素抵抗者禁忌癥1型糖尿病、孕婦、兒童、酮癥酸中毒心功能3級(jí)以上ALT正常上限2.5倍者,41,噻唑烷二酮類藥物,羅格列酮(文迪雅)每日mg或mg，大劑量較小劑量效果更明顯。次服或分次服，分次服效果稍優(yōu)于次吡格列酮15mg片，每日15或30mg，日服一次即可單獨(dú)應(yīng)用，劑量足夠時(shí)，HbA1c平均下降約1.5%，血糖愈高者下降愈明顯，羅格列酮有望較長(zhǎng)期保持療效,42,噻唑烷二酮類（TZD）不良反應(yīng),水腫、水潴留是常見的不良反應(yīng)，尤其和胰島素合用或使用大劑量時(shí)心功能不佳者個(gè)別發(fā)生充血性心力衰竭常出現(xiàn)體重增加與水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有關(guān)。體內(nèi)脂肪含量再分布，增加的脂肪主要積聚在皮下。肝功能損害,43,口服降糖藥物單藥治療降低糖化血紅蛋白(隨機(jī)對(duì)照研究),磺脲類0.9-2.5%二甲雙胍0.8-3.0%-糖苷酶抑制劑0.4-1.3%噻唑烷二酮1.1-1.6%非磺脲類胰島素促泌劑(瑞格列奈)1.7-1.9%(那格列奈)0.6-1.0%,44,早期聯(lián)合治療的益處,聯(lián)合應(yīng)用作用方式不同的藥物發(fā)揚(yáng)各自優(yōu)點(diǎn)作用互補(bǔ)，提高療效小劑量聯(lián)合用藥，而不是單一藥物劑量遞增減輕各自不足之處減少副作用，提高安全性多數(shù)患者在一段時(shí)間后需要多種藥物同時(shí)治療血糖,45,胰島素補(bǔ)充和替代,胰島素,46,胰島素的適應(yīng)癥,那些病人需要用胰島素？1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病的許多情況,47,胰島素的適應(yīng)癥,糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心梗、腦血管意外因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期妊娠和分娩2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲良好控制初發(fā)的血糖較高的2型糖尿病患者,2型糖尿?。?48,胰島素分類-按來源,動(dòng)物胰腺提取胰島素：豬胰島素有1個(gè)氨基酸、牛胰島素有3個(gè)氨基酸與人胰島素不同人胰島素：采用基因工程合成，氨基酸的組成與人胰島素完全相同,49,正常胰島素生理分泌,Timeofday,Plasmainsulin(pmol/l),Normalfreeinsulinlevels(Mean),300,150,0,450,Meals,胰島素的基本知識(shí),50,胰島素按作用時(shí)間分類,超短效速效胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂（泵用或餐前注射）短效普通胰島素（RI）、優(yōu)泌林R、諾和靈R（三餐前注射或泵用)中效鋅或魚精蛋白懸濁液，NPH、諾和靈N、優(yōu)泌林N夜間注射或早晚兩次注射，模擬基礎(chǔ)分泌短中預(yù)混70/30或30R（30%短效+70%中效），50/50或50R（50%短效+50%中效），諾和銳30特充（30%諾和銳+70%中效），優(yōu)泌樂25（25%優(yōu)泌樂+75%中效），長(zhǎng)效胰島素鋅懸濁液:PZI長(zhǎng)效胰島素類似物:Detemir，Glagin,51,起效峰值持續(xù)速效（超短效）0.65U/Kg體重。注意肝腎等臟器功能,胰島素劑量調(diào)整的四個(gè)階段,58,根據(jù)血糖水平、運(yùn)動(dòng)量及進(jìn)食量來調(diào)整胰島素用量。監(jiān)測(cè)血糖、并做好記錄，有助于調(diào)整胰島素用量。一般從第3天開始，根據(jù)前2天血糖水平調(diào)整胰島素的用量.,第二階段調(diào)量期,胰島素劑量調(diào)整的四個(gè)階段,59,調(diào)量的原則是分段檢測(cè)，分別調(diào)整-測(cè)4次或7次血糖-四段尿糖（腎糖閾正常）加量宜小步快跑，不要一步到位減量宜緩，不要操之過急,60,經(jīng)過一段外源性胰島素替代治療后，胰島細(xì)胞得以休息，高血糖毒性得以解除，胰島素拮抗物質(zhì)減少，于是胰島功能得到改善，尿糖轉(zhuǎn)陰,血糖達(dá)標(biāo)進(jìn)一步緩慢減量，以最小量維持達(dá)標(biāo)血糖,此時(shí)胰島功能大致處于穩(wěn)定狀態(tài),也大致反映病人胰島功能。,第三階段定型維持期,胰島素劑量調(diào)整的四個(gè)階段,61,在胰島素替代過程中，出現(xiàn)飲食、運(yùn)動(dòng)變化，以及出現(xiàn)合并癥等應(yīng)急狀態(tài)總是難免，一旦發(fā)生，應(yīng)臨時(shí)給予劑量調(diào)整。當(dāng)然調(diào)整多少，如何補(bǔ)充，應(yīng)根據(jù)病情需要，依然以血糖、尿糖為依據(jù)。,第四階段應(yīng)急調(diào)整期,胰島素劑量調(diào)整的四個(gè)階段,62,常用皮下注射方案,常用方案介紹一天四次一天三次一天二次一天一次,63,Idealisedmeal-relatedinsulintherapy,0,10,20,30,40,50,60,70,Insulin(mU/l),AdaptedfromPolonskyetal.1988,Timeofday,Dinner,BedtimeNPH,Breakfast,Lunch,一天四次,64,優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：符合生理可隨著每餐的量彈性調(diào)整胰島素的量不易發(fā)生低血糖缺點(diǎn)：麻煩依從性不佳,65,Idealisedmeal-relatedinsulintherapy,0,10,20,30,40,50,60,70,Insulin(mU/l),AdaptedfromPolonskyetal.1988,Timeofday,Dinner,Breakfast,Lunch,一天三次,66,優(yōu)點(diǎn)符合生理少打一次胰島素也可隨餐調(diào)整胰島素的用量缺點(diǎn)注射次數(shù),優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn),67,Idealisedmeal-relatedinsulintherapy,0,10,20,30,40,50,60,70,Insulin(mU/l),AdaptedfromPolonskyetal.1988,Timeofday,Din