溶栓治療.ppt

溶栓治療,成都中醫(yī)藥大學(xué)周雨,急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病機(jī)制,STEMI的病理生理基礎(chǔ)是粥樣硬化斑塊破裂，隨后冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮、暴露在血管中的內(nèi)皮下組織、循環(huán)中的血小板及凝血因子通過(guò)一系列復(fù)雜的反應(yīng)導(dǎo)致血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全閉塞。,時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌！,病理研究表明，心肌壞死是從心內(nèi)膜下向心外膜下發(fā)展的。在犬的AMI模型，冠狀動(dòng)脈閉塞后18分鐘發(fā)生心內(nèi)膜下壞死，45小時(shí)可進(jìn)展到外膜壞死，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，對(duì)一支閉塞的冠狀動(dòng)脈及時(shí)進(jìn)行再灌注可使6070%的危險(xiǎn)區(qū)域，而閉塞后3小時(shí)進(jìn)行再灌注僅減少1020%梗死面積，6小時(shí)進(jìn)行再灌注，則幾乎不能挽救任何處于危險(xiǎn)狀態(tài)的心肌。早期阻塞血管可挽救心急從而最終改善生存率，是再灌注治療的基石。溶栓作為STEMI再灌注治療的策略之一，其有效性毋庸置疑。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)早期溶栓治療可使死亡率降低30%。,對(duì)于所有胸痛/胸部不適癥狀12小時(shí)、心電圖顯示相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或新發(fā)LBBB的患者都要進(jìn)行緊急再灌注治療，包括溶栓和急診PCI。要求做到患者到達(dá)醫(yī)院30分鐘以?xún)?nèi)開(kāi)始溶栓（door-to-needletime,D-N30分鐘）或90分鐘內(nèi)完成PCI（door-to-balloontime,D-B90分鐘），黃金時(shí)間是胸痛癥狀出現(xiàn)后60分鐘。,溶栓適應(yīng)癥（我國(guó)2013STEMI指南建議）,發(fā)病12小時(shí)以?xún)?nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院治療、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)溶栓禁忌癥的STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療（類(lèi)，A級(jí)）；患者就診早（發(fā)病小時(shí)）而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者（，A），或雖具備急診PCI治療條件，但D-B與D-N相差60分鐘，且D-B90分鐘者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療（類(lèi)，B級(jí)）；對(duì)再?；颊撸绻荒芰⒓矗òY狀發(fā)作后60分鐘內(nèi)）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療（類(lèi)，C級(jí)）；對(duì)發(fā)病12-24小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV的患者，若無(wú)急診PCI條件，在經(jīng)過(guò)選擇的患者也可考慮溶栓治療（a類(lèi)，B級(jí)）；STEMI患者癥狀發(fā)生小時(shí)，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療（類(lèi)，C級(jí)）。,溶栓禁忌癥,1、既往任何時(shí)間腦出血病史；2、腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）；3、顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；4、個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或者短暫性腦缺血史（不包括小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中）5、可疑主動(dòng)脈夾層；6、活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；7、個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；8、慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良（收縮壓180mmHg或者舒張壓110mmHg）；9、癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變；10、創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)10分鐘的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)；,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題,11、近期（4周內(nèi)）內(nèi)臟出血；12、近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；13、感染性心內(nèi)膜炎；14、5天至2年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往有此類(lèi)藥物過(guò)敏史（不能重復(fù)使用鏈激酶）；15、妊娠；16、活動(dòng)性消化性潰瘍；17、目前正在應(yīng)用抗凝劑（INR水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大）。,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題,另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風(fēng)險(xiǎn)/效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡病質(zhì)、終末期腫瘤等。由于流行病學(xué)調(diào)查顯示中國(guó)人群的出血性卒中發(fā)病率高，因此，年齡75歲患者因首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物的劑量。,溶栓藥物的選擇,溶栓劑按其作用方式可分為兩大類(lèi)：一類(lèi)為非選擇性的（如鏈激酶、尿激酶），無(wú)論對(duì)血栓部位或循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)均有激活作用，通過(guò)直接或原員轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。另一類(lèi)溶栓劑為選擇性的（如組織型纖溶酶原激活劑、單鏈尿激酶纖溶酶元激活劑及乙酰化纖溶酶元鏈激酶激活劑復(fù)合物），這些藥物選擇性地作用到血栓部位，使血栓部位結(jié)合的纖溶酶原激活，起到溶栓作用，而不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)。,鏈激酶（SK）,為C組B溶血性鏈球菌產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，SK通過(guò)與纖溶酶原結(jié)合成SK纖溶酶元復(fù)合物，間接激活纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶。SK價(jià)格便宜，在國(guó)外是應(yīng)用最早、最廣的溶栓劑。靜脈溶栓時(shí)一小時(shí)內(nèi)輸入1500000u，大規(guī)模臨床試驗(yàn)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的血管再通率為50%左右（3655%）。冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓，首先給予20000u沖擊量，繼之以20004000u/分的速率注入梗死相關(guān)側(cè)的冠狀動(dòng)脈，血管再通后減半量繼續(xù)輸注0.51小時(shí)，總量約12萬(wàn)50萬(wàn)u（12小時(shí)），平均25萬(wàn)u，成功率7080%。,尿激酶（UK）,是腎臟制造的一種活蛋白質(zhì)，首先由尿中提取，近年來(lái)由人工培養(yǎng)的人胚腎細(xì)胞提取，價(jià)格較昂貴，國(guó)外應(yīng)用不多，國(guó)內(nèi)有若干廠家生產(chǎn)，價(jià)格相對(duì)便宜，目前為國(guó)內(nèi)首選的溶栓劑。UK可直接激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，半衰期1622分，無(wú)抗原性，不引起過(guò)敏反應(yīng)，血中也不存在抗UK抗體。UK應(yīng)用的劑量尚未標(biāo)準(zhǔn)化，各家報(bào)道差異甚大，國(guó)外靜脈溶栓的劑量自半小時(shí)內(nèi)給予96萬(wàn)u至300萬(wàn)u不等。國(guó)內(nèi)報(bào)道的劑量差別也較大，有報(bào)道應(yīng)用進(jìn)口UK，半小時(shí)內(nèi)給予96萬(wàn)u，再通率約54%，無(wú)嚴(yán)重出血。阜外醫(yī)院等應(yīng)用南京大學(xué)制藥廠生產(chǎn)的UK，可在半小時(shí)內(nèi)給予150萬(wàn)u，冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓的給藥方法不統(tǒng)一，國(guó)外報(bào)道輸注速度6000u24000u/分，總量40萬(wàn)u96萬(wàn)u，阜外醫(yī)院一般首先給予40000u沖擊量，繼之以24000u/分的速度輸注，再通后劑量減半，再輸注半小時(shí)。UK溶栓成功率大體與SK相似。,組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）,是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的一種絲氨酸蛋白酶，半衰期約58分。其本身對(duì)纖溶酶原的親和力低，而對(duì)纖維蛋白的親和力高，故能選擇性地與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合，形成t-PA纖維蛋白復(fù)合物，該復(fù)合物與纖溶酶原有高度親和力，使之將血栓部位結(jié)合的纖溶酶原激活，轉(zhuǎn)化為溶酶，從而使血栓溶解。因此，t-PA具有選擇性溶栓作用，由于它不激活循環(huán)中的纖溶酶原，故不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)。rt-PA的劑量：按TIMI給藥方案，在體重65kg的患者首先給以10mg沖擊量，在2分鐘內(nèi)注入，繼之以50mg/hr的速度輸注1小時(shí)，以20mg/hr的速度輸注2小時(shí)，3小時(shí)內(nèi)總量100mg；體重180mmHg，舒張壓110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75歲。,3.臨床常用溶栓藥物及用法尿激酶(UK)和重組型人組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA用法：50100mg持續(xù)靜脈滴注2h推薦首選rt-PA方案4.溶栓時(shí)間窗：48小時(shí)內(nèi)，614天,5.溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)1)溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖用以對(duì)比以判斷溶栓療效。2)備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。3)使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。4)溶栓使用rt-PA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50mg。應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。,5)溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或80秒)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測(cè)APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予20005000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼以18IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，APTT的目標(biāo)范圍為基線對(duì)照值的1.52.5倍。6)溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。,7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在35d以上，直到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)2.03.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對(duì)映體代謝減慢，對(duì)小劑量華法林極為敏感。INR過(guò)高應(yīng)減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：(INR下降=0.4+(3.1華法林劑量減少的%)，必要時(shí)可應(yīng)用維生素K予以糾正。對(duì)危急的INR延長(zhǎng)患者，人體重組a因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血。,6.溶栓療效觀察指標(biāo)1)癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。2)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。3)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。4)心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。5)胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。6)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等。,7.療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2)顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少79個(gè)或缺損肺