IgA腎病課件解讀.ppt

IgA腎病,IgA腎病,概述病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查,病理表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療預后,IgA腎病的定義及概述,IgA或以IgA為主的免疫復合物在腎小球系膜區(qū)沉積（免疫病理）IgA腎病是一組臨床、病理表現(xiàn)多樣原發(fā)性腎小球疾病,1968年由Berger首先描述,IgA腎病的發(fā)病概況,IgA腎病人群發(fā)病率估計25-50/100,000尸解報告(新加坡)2-5%,1.腎活檢指征2.免疫熒光技術3.地域？4.種族？,IgAN在世界各國發(fā)病率不同的原因,IgA腎病的病因及發(fā)病機制,IgA腎病是免疫復合物病,腎小球系膜區(qū)IgA和C3沉積腎小球系膜區(qū)電子致密物沉積皮下和肌肉血管壁IgA和C3沉積血清中檢測到IgA型免疫復合物IgA腎病可復發(fā)于移植腎,抗原可能來源于粘膜系統(tǒng),可能的抗原來源呼吸道、消化道、膽道皮膚IgA腎病的患者IgA1糖基化異常，使其更容易沉積于腎臟,抗原的性質,病毒腺病毒、單純皰疹病毒、副流感病毒3EB病毒、克薩奇病毒支原體食物,目前為止并未在腎小球沉積物中找到抗原成分,腎臟沉積IgA的特點,正常血清IgA中，90%以上是單體IgA1有少部分粘膜分泌的IgA2IgA腎病病人血清IgA升高由多聚IgA1升高引起腎臟沉積的IgA是IgA1多聚體(pIgA1)在腎小球系膜IgA沉積區(qū)發(fā)現(xiàn)J鏈沉積大多數(shù)研究顯示糖基化異常的多聚IgA1（pIgA1）的產生可能是IgA腎病發(fā)病中的關鍵環(huán)節(jié)。,IgA腎病患者IgA1特性,正常IgA1的代謝IgA1重鏈有含5個絲氨酸殘基的鉸鏈區(qū)N-乙酰半乳糖與這些殘基連接N-乙酰半乳糖與肝臟ASGPR受體結合肝臟攝取清除IgA1IgA腎病患者絲氨酸殘基半乳糖化障礙證據(jù):B細胞內半乳糖轉移酶活性下降后果:肝臟清除IgA減少IgA容易和腎臟結合IgA腎病患者IgA1分子序列無異常,病因和發(fā)病機制,腎小球IgA1沉積,黏膜免疫缺陷,骨髓生成pIgA1,細胞生長因子,系膜細胞增殖細胞外基質聚集,腎小球硬化腎小管萎縮間質纖維化,IL-6PDGFTGF-b1,IgA1分子及受體,IgA腎病的遺傳問題,IgAN是一個多基因、多因素復雜性狀疾病遺傳因素可能在IgAN易感性和病變發(fā)展過程的各個環(huán)節(jié)中都起到重要作用-家族聚集性IgAN,其它,小于30%病人有以下抗原的自身抗體系膜細胞膜抗原;單鏈DNA內皮細胞;心磷脂少部分病人有IgA-ANCA不是針對MPO或PR3部分病人有IgA-纖維粘連蛋白復合物纖維粘連蛋白可以和膠原結合50%病人有IgA-RF改變抗原-抗體復合物的溶解性能,IgA腎病的臨床表現(xiàn),前驅感染,80%有前驅感染前驅感染后1-2天很快出現(xiàn)腎炎表現(xiàn)20%無明顯前驅感染癥狀,IgA腎病的臨床表現(xiàn),急性腎炎綜合征腎病綜合征慢性腎炎急進性腎炎隱匿性腎炎,臨床表現(xiàn)多樣,血尿,40-50%肉眼血尿,與感染關系密切可伴尿路燒灼感非特異癥狀:無力、發(fā)燒、肌肉疼腰腹痛兒童多見，成人少見（結石、腫瘤可能）伴蛋白尿30-40%鏡下血尿伴或不伴蛋白尿間斷肉眼血尿部分病人沒有血尿？,蛋白尿,小于1.0g/d:最多小于3.5g/d:70%左右腎病綜合征范圍蛋白尿:17%左右腎病綜合征:14%左右,水腫,腎病性水腫腎炎性水腫,高血壓,早期高血壓者少:5-10%隨病程進展高血壓者越來越多40歲后30-40%病人有高血壓惡性高血壓少見,腎功能不全,急性腎衰竭II型新月體腎炎合并急性腎小管壞死合并急性間質性腎炎腎前性腎后性每年有1-2%進入ESRD,化驗檢查,尿檢OB/PRO鏡檢變形紅細胞腎功能檢查30-50%病人血清IgA升高IgA-纖維粘連蛋白復合物(+)IgA1多聚體部分病人出現(xiàn)自身抗體系膜細胞膜抗原;單鏈DNA;IgA-ANCA內皮細胞;心磷脂;IgA-RF食物抗體和病原抗體,皮膚病理檢查,IgA沿毛細血管沉積敏感性:75%特異性:88%常伴C3沉積如果有其它成分沉積,應當懷疑其它疾病,IgA腎病的病理表現(xiàn),病理表現(xiàn),光學顯微鏡：最多見是系膜增生性病變其它可見輕微病變；局灶增生性膜增殖性改變；毛細血管內增生新月體腎炎；局灶節(jié)段性腎小球硬化增生硬化性病變免疫熒光：以IgA為主電子顯微鏡：系膜區(qū)團塊狀電子致密物沉積,病理類型多樣,免疫熒光檢查,沉積物為IgA1多聚體可伴少量IgG、IgM沉積可伴纖維蛋白沉積:常有新月體可伴毛細血管襻沉積:病情較重,腎小球系膜區(qū)IgA沉積為主,可伴C3沉積,電子顯微鏡檢查,巨塊狀電子致密物系膜區(qū)基底膜,型輕微病變,腎小球輕度系膜細胞和基質增生無硬化、新月體、球囊粘連腎間質和血管無病變,病理分型,型局灶節(jié)段性腎小球硬化樣病變,腎小球系膜細胞輕度增生局灶節(jié)段性腎小球硬化樣病變無新月體腎間質和血管無病變,病理分型,型局灶增生性腎小球病變,腎小球系膜細胞和基質增生50%，病變可呈節(jié)段性或球形新月體、球囊粘連腎間質和血管無病變,病理分型,型晚期慢性腎小球病變,腎小球嚴重系膜細胞和基質增生40%硬化腎間質和血管間質細胞浸潤和纖維化小管萎縮腎內小動脈明顯增生,病理分型,IgA腎病的診斷及鑒別診斷,診斷,確診必須依靠免疫病理結果,IgA腎病的臨床病理特點,潛伏期短30-50%病人血清IgA升高混合性紅細胞尿腰痛多見臨床表現(xiàn)多樣病理表現(xiàn)多樣以IgA沉積為主多種病變并存,鑒別診斷,和其它原因血尿鑒別鏈球菌感染后急性腎炎薄基底膜腎病AlportSyndrome與繼發(fā)性腎臟IgA沉積為主的疾病鑒別強直性脊柱炎酒精性肝硬化狼瘡性腎炎腰痛:婦女使用避孕藥,IgA腎病的治療原則,IgA腎病可選治療措施,可能的病因防治減少食物的抗原性降低血清IgA水平預防感染抗生素扁桃體切除控制血壓ACEI/ARB應用減少尿蛋白激素和細胞毒藥物其他魚油,IgA腎病治療指南日本腎臟病協(xié)會,預后較好和預后相對較好組生活注意定期隨診預后相對較差和預后較差組飲食治療腎上腺皮質激素？抗凝治療？抗血小板抗高血壓,IgA腎病患者，尤其存在高血壓或蛋白尿患者，治療應首選ACEI/ARB。持續(xù)大量蛋白尿伴鏡下血尿的患者應給予甲強龍/隔月一次和強的松/隔日一次的干預治療進展性腎功能不全的患者，可考慮強的松聯(lián)合CTX繼而阿AZA的治療具有預后不良指征的患者應服用大劑量魚油（omega-3fattyacid）,Thekidney,seventhedition,Brenner,2004,IgA腎病治療指南TheKidney,控制血壓,血壓控制標準尿蛋白1g/d：125/75ACEI的潛在好處減少尿蛋白減輕系膜基質增生抑制炎癥,急性病變的治療,抗生素沖擊治療血漿置換,激素的使用問題,腎臟病變輕微，大量蛋白尿使用激素可以減少尿蛋白，穩(wěn)定腎功能腎臟病變輕微，中等量蛋白尿使用激素可以延緩腎功能進展腎臟呈慢性病變使用激素無效,小結,？,目前臨床研究缺少大樣本長期RCT研究日本2003年臨床實踐指南強調激素抗血小板抗凝治療意大利薈萃分析更強調細胞毒藥物的應用中國缺乏高水平研究,IgA腎病治療,IgA腎病的治療總結,根據(jù)臨床表現(xiàn)的治療方案隱匿性腎炎慢性腎炎根