病歷常見(jiàn)問(wèn)題與解析.ppt

質(zhì)量保證部督導(dǎo)專(zhuān)家組唐德燊,病歷常見(jiàn)問(wèn)題與解析,一般項(xiàng)目,主要問(wèn)題：1、“地址”一項(xiàng)漏填寫(xiě)或錯(cuò)填寫(xiě):一旦病危，惡意出走等使院方“啞巴吃黃連”。2、“一般項(xiàng)目”寫(xiě)成：“見(jiàn)上次住院病歷”“見(jiàn)住院號(hào)XXXX”病歷”“見(jiàn)XX年XX月XX日住院病歷”。,主訴,主要問(wèn)題：1、主訴不能引出第一診斷2、主訴=診斷3、主訴冗長(zhǎng),現(xiàn)病史,病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)7個(gè)方面：起病情況；主要癥狀特點(diǎn)；病情發(fā)展與演變；伴隨癥狀；陽(yáng)性病史與癥狀；診療經(jīng)過(guò)；飲食起居、二便。,1、偽造病史或照抄門(mén)診手冊(cè)加以“想象”“發(fā)揮”增加或復(fù)（打）印類(lèi)似患者舊病歷稍加修改（姓名、性別、年齡）。2、與前面的主訴、與后面的體征及診斷未能相互對(duì)應(yīng)。3、看不到病情發(fā)展演變，只知患者在多家醫(yī)院就診、6年的病史3行半字，類(lèi)似門(mén)診病歷。4、無(wú)注冊(cè)醫(yī)師簽改、不簽名是乙級(jí)病歷但簽而不改者占90%以上.,5、癥狀性術(shù)語(yǔ)前的動(dòng)詞應(yīng)用“感覺(jué)”，體征性術(shù)語(yǔ)前的動(dòng)詞應(yīng)用“發(fā)現(xiàn)”。不少病歷卻倒過(guò)來(lái)。二者界線(xiàn)不十分明晰時(shí)可避開(kāi)使用動(dòng)詞，如“患者10天前氣喘”6、意外事件、涉及法律的傷害，要認(rèn)真分析判斷受傷害者或家屬所陳述的病史客觀性、真實(shí)性、可信性、可靠性，對(duì)他們的夸大、言過(guò)其實(shí)的言詞都要去偽存真；其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準(zhǔn)確外特別強(qiáng)調(diào)慎重、“回避”。7、少數(shù)年青醫(yī)師“懷抱琵琶半遮面”。8、少數(shù)上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真修改。9、癥狀及體征術(shù)語(yǔ)不規(guī)范,現(xiàn)病史主要問(wèn)題,規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ),規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ),規(guī)范化使用術(shù)語(yǔ),正確：凡基數(shù)詞采用阿拉伯?dāng)?shù)字：“妊1產(chǎn)1”、“發(fā)熱15天”。序數(shù)詞和專(zhuān)用名詞采用方塊字，“第二胎”?！八木垠w”。,亂用數(shù)碼字,錯(cuò)誤：序數(shù)詞和專(zhuān)用名詞：不是“一位數(shù)用方塊字，兩位數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字”如：12結(jié)腸,既往史,規(guī)范要求：住院病歷只須寫(xiě)疾病的名稱(chēng)，患者“肯定”的疾病必須加雙引號(hào)，患者否定的絕不可加引號(hào)。存在問(wèn)題：1、濫用、錯(cuò)用雙引號(hào)：仍然有病歷既往史欄，患者否定的疾病前加雙引號(hào)，也有個(gè)別科室的病歷患者“肯定”的疾病前未加雙引號(hào)，兩者皆錯(cuò)。,存在問(wèn)題：2、在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的診斷方法、手段，既往疾病的治療措施及療效。3、成人科室收治的兒童患者既往史欄的書(shū)寫(xiě)機(jī)械照搬成人的既往史“無(wú)高血壓、糖尿病、肝炎”。正確：嬰幼兒6個(gè)月以上應(yīng)詢(xún)問(wèn)家長(zhǎng)有否麻疹、水痘、猩紅熱,既往史,婚育史,存在問(wèn)題：1、只寫(xiě)“已婚已育”，2、胡編亂造“3男2女”（曾被罰）,胡編亂造：曾3個(gè)患者相同的月經(jīng)史“14X月X日”。3位患者是一男兩女，后者年齡28歲、60歲。,月經(jīng)史,35,家族史,2830,某些家族史起的作用比貴昂檢查還大（例ADPKD）。,體格檢查,1、體檢馬虎：如COPD的患者PE：“雙肺清，呼吸音正常”（實(shí)際上是雙肺清叩診過(guò)清，呼吸音明顯減弱）；或者忙收10多個(gè)病號(hào)/天入院，應(yīng)付工作，壓根兒就沒(méi)行檢體胡寫(xiě)一通。2、經(jīng)驗(yàn)不足：心尖聞粗糙吹風(fēng)樣雜音（SM）4/6，卻沒(méi)聽(tīng)到舒張期雷鳴雜音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未觸及。3、基礎(chǔ)知識(shí)欠扎實(shí)：如“檢查頸部見(jiàn)肝頸靜脈反流征陽(yáng)性”，應(yīng)是“檢查腹部見(jiàn)肝頸靜脈反流征陽(yáng)性”。又如腎病綜合征患者腹部膨脹紋寫(xiě)成“妊娠紋”。4、左下肺有一點(diǎn)啰音5、漏檢：神經(jīng)反射尤突出;腎科患者漏檢口腔、血壓導(dǎo)致誤診;兒科發(fā)熱患兒漏檢耳朵可能會(huì)導(dǎo)致誤診化腦。,專(zhuān)科情況,大多數(shù)病歷都是認(rèn)真書(shū)寫(xiě)；有極少數(shù)病歷“專(zhuān)科情況”欄書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范流于形式，不完整、不準(zhǔn)確，不夠“專(zhuān)”。,1、必須記錄與診斷相關(guān)的入院前檢查的陽(yáng)性結(jié)果。陰性結(jié)果可以不記錄。2、必須把有權(quán)威性的上級(jí)醫(yī)院的檢查結(jié)果記錄上且可寫(xiě)出該醫(yī)院的名稱(chēng)及檢查日期。,輔助檢查,要求：診斷包括病因、病解、病生、功能診斷，要確切、完整、規(guī)范化。常見(jiàn)問(wèn)題：1、用癥狀術(shù)語(yǔ)代替診斷術(shù)語(yǔ)：如“重癥貧血”、“高血壓”。正確寫(xiě)法：病因+貧血如：缺鐵性貧血、出血性貧血、海洋性貧血、自身免疫性溶血性貧血；高血壓病（級(jí)，高危）、腎性高血壓。2、以輔助檢查結(jié)果代替臨床診斷：如“前列腺肥大”、“左側(cè)腎缺如”、“房性早搏”。正確寫(xiě)法：前列腺增生癥、右側(cè)孤立腎、房性早搏原因待查：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病？,診斷,3、顛三倒四如“腎功能衰竭，腎結(jié)石，貧血”、“肝硬化，腹水”。正確寫(xiě)法：“腎結(jié)石梗阻性腎病慢性腎衰竭（尿毒癥期）”、“肝硬化失代嘗期”。4、主次倒置、舍本逐末：如如一位血糖升高的患者，有高血壓、貧血、Scr442mol/L、B-US示雙腎縮小，臨床資料是典型的CGNCRF，卻診斷為T(mén)2-DM正確寫(xiě)法：“1、慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭（腎衰竭期）”“2、2型糖尿??？”5、“山寨診斷術(shù)語(yǔ)”：如“尿毒癥性腦病”、“狼瘡性腦病”。正確寫(xiě)法:“慢性腎衰竭神經(jīng)系統(tǒng)損害”、“神經(jīng)精神狼瘡”。6、“左腎積水左輸尿管結(jié)石”、“尿路感染右腎積水”7、應(yīng)有而無(wú)最后診斷或修改診斷,診斷,首次病程記錄,1、首記僅有日期無(wú)時(shí)間。2、內(nèi)容書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。3、鑒別診斷寫(xiě)得馬虎、過(guò)簡(jiǎn)、不準(zhǔn)確。如：寫(xiě)“診斷明確，無(wú)需鑒別”。4、將門(mén)診初診作為入院診斷羅列一大堆“依據(jù)”。5、上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽改。6、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師在病歷或/和首記“閱”字。,病程記錄,1、流水賬、低水平重復(fù)：未反映病程演變發(fā)展情況，更未反映醫(yī)生的綜合、分析、判斷、表達(dá)等技術(shù)水平。2、由實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)：“教授同意目前治療方案”。3、沒(méi)及時(shí)準(zhǔn)確將輔助檢查反饋的信息來(lái)修正診斷，調(diào)整治療4、越級(jí)書(shū)寫(xiě)、代簽名、上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真修改即簽名。5、醫(yī)生簽名潦草難辨別，從記錄中體現(xiàn)不出三級(jí)查房制度。6、有陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)相應(yīng)的處理記錄以致影響診斷與治療。7、教授查房、主治查房和住院醫(yī)師查房記錄均由輪轉(zhuǎn)醫(yī)生或?qū)嵙?xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。,會(huì)診記錄,問(wèn)題：1、申請(qǐng)科室寫(xiě)不清楚主要問(wèn)題（病情、已有的輔助檢查信息，申請(qǐng)會(huì)診原因、目的）2、會(huì)診科室非常不負(fù)責(zé)任的寫(xiě)法：“考慮病，請(qǐng)按治療”3、錯(cuò)別字，潦草。4、大內(nèi)、大外總住院會(huì)診往往與專(zhuān)業(yè)脫節(jié)，會(huì)診對(duì)象所患非會(huì)診者所專(zhuān)不能解決問(wèn)題。解決建議邀請(qǐng)科：1、申請(qǐng)會(huì)診科室：會(huì)診單應(yīng)由主治醫(yī)師寫(xiě)。2、寫(xiě)明病情、診療情況及邀請(qǐng)會(huì)診目的。3、申請(qǐng)會(huì)診科在會(huì)診后應(yīng)在病程記錄中應(yīng)有相關(guān)的記錄,會(huì)診記錄,解決建議被邀請(qǐng)科,1、對(duì)病史及體征的補(bǔ)充、對(duì)病情的分析、作出（會(huì)診者的）診斷2、要否轉(zhuǎn)科？如建議轉(zhuǎn)科，則提出轉(zhuǎn)科條件如“結(jié)賬后交押金5000元，待床轉(zhuǎn)科”。3、如無(wú)需轉(zhuǎn)科則寫(xiě)明該進(jìn)行下一步檢查的具體項(xiàng)目，治療的具體措施（包括藥物使用方法）。4、若邀請(qǐng)科是手術(shù)科（外、婦、五官），會(huì)診者要就目前自己的診斷能否承受手術(shù)，患者是否同意手術(shù)有個(gè)交代。5、會(huì)診醫(yī)師不能解決問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師以上的醫(yī)師來(lái)會(huì)診。,搶救記錄,搶救記錄應(yīng)體現(xiàn)：1、病情急變時(shí)間（具體到h、min）和情況2、搶救時(shí)間（具體到h、min）和搶救的具體措施3、參加搶救的醫(yī)師姓名職稱(chēng)主要問(wèn)題：1、未寫(xiě)具體時(shí)間或未精確到時(shí)、分；一些病歷后補(bǔ)寫(xiě)時(shí)間，不準(zhǔn)確，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就有爭(zhēng)議。2、記錄簡(jiǎn)單、粗糙，未能反映搶救整個(gè)過(guò)程及參與人員職稱(chēng)，包括哪些教授參與搶救。3、搶救過(guò)程中與患者家屬的溝通情況（依從性及配合程度）。4、若搶救無(wú)效有否與家屬談到尸體解剖問(wèn)題。,外科手術(shù)記錄,1、病情記錄過(guò)簡(jiǎn)：尤其手術(shù)記錄，無(wú)手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后注意事項(xiàng)。常見(jiàn)：“今天做了手術(shù)，術(shù)中順利，安返病房，術(shù)后繼觀”。2、病情較重或難度較大手術(shù)的術(shù)前討論記錄流于形式。3、知情同意書(shū)沒(méi)有高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師簽名。4、手術(shù)記錄非第一助手寫(xiě)，又非主刀簽名。,醫(yī)囑,主要問(wèn)題1、實(shí)習(xí)醫(yī)生開(kāi)（寫(xiě)）醫(yī)囑，無(wú)老師簽名。2、涂改醫(yī)囑較多。3、外文縮寫(xiě)不規(guī)范，藥物使用方法不能寫(xiě)成qd、bid、tid、qid、q2h。正確寫(xiě)法：首個(gè)字母必須大寫(xiě)，如Qd、Bid、Tid、Qid、Q2h4、醫(yī)囑中的藥物劑量“5.0”：固體藥物表示5g,液體藥物表示5ml，因此前面的藥物名稱(chēng)必須清楚。,死亡討論,死亡討論記錄包括：1、討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加醫(yī)師姓名、職稱(chēng)。2、患者姓名、性別、年齡、婚姻、住址、入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等3、參加者發(fā)言紀(jì)要4、診斷意見(jiàn)5、死亡原因分析6、搶救措施意見(jiàn)7、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)8、主持人總結(jié)并審簽。問(wèn)題：沒(méi)有寫(xiě)“應(yīng)吸取的教訓(xùn)”內(nèi)容。如何吸取教訓(xùn)？藝術(shù)性地寫(xiě)：即提高自己水平又保護(hù)自己。,問(wèn)題：1、嚴(yán)禁在檢查報(bào)告單據(jù)上畫(huà)杠杠。2、有些病歷化驗(yàn)單處理不規(guī)范。3、很多科室沒(méi)做好標(biāo)記：經(jīng)統(tǒng)一：化驗(yàn)單據(jù)左上角應(yīng)做陰性（藍(lán)筆）、陽(yáng)性（紅筆）標(biāo)記。4、張冠李戴、張貼不整。5、患者出院后才回到檢查報(bào)告單不補(bǔ)貼