圍手術(shù)期深靜脈血栓護(hù)理金畢.ppt

圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防、治療及護(hù)理,華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科金畢,什么是下肢深靜脈血栓形成？DeepVeinThrombosis(DVT),指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而引起一系列相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的一種疾病。,DVT發(fā)病率逐年攀升，近年來逐漸成為一種常見病,多發(fā)病第3位最常見的急性血管疾病心血管腦血管DVT+肺栓塞（PE）,隨著DVT和PE發(fā)病率的增加，其危害性已被人們逐漸認(rèn)識，對DVT和PE的治療已被各科醫(yī)師重視,靜脈血栓形成的臨床后果,血栓脫落,血栓沿著靜脈朝近端生長.,肺栓塞,在美國，每年死于肺栓塞(PE)的患者占死亡人數(shù)的1015%，在臨床死亡原因中，PE居第三位。,DVT住院患者大約0.5%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生,PE的特點,沉默的“殺手”！,DVT發(fā)生的原因,Virchows三要素血流郁滯血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài),1850年,1、血流淤滯(血液的流動緩慢)長途飛行（又叫經(jīng)濟(jì)艙綜合癥，因為經(jīng)濟(jì)艙座位狹小，旅客長時間不能自由活動）久坐（電腦，電視，麻將，用功）長期臥床懷孕時子宮的壓迫,2、靜脈壁的損傷手術(shù)骨折感染創(chuàng)傷,3、血液的高凝狀態(tài)創(chuàng)傷、大手術(shù)、分娩后凝血功能增強(qiáng)腫瘤服用避孕藥吸煙遺傳的凝血功能異常糖尿病使用止血藥,圍手術(shù)期為什么容易發(fā)生DVT？,1、手術(shù)前,術(shù)前準(zhǔn)備常囑病人禁食禁水洗腸胃腸減壓。如補(bǔ)水不足常致病人處于“脫水”、血容量不足狀態(tài)，致使血液濃縮，繼而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。,2.手術(shù)中,(1)病人臥床、下肢制動(捆扎,壓迫靜脈)均會使下肢靜脈血流緩慢、郁滯，致局部靜脈血栓形成。,(2)麻醉導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張，肌肉麻痹、張力減退，泵血功能減退，靜脈回流減慢、郁滯。,(3)術(shù)中壓迫，直接損傷，甚至是手術(shù)時誤傷、誤切、誤扎靜脈，靜脈阻塞、靜脈外傷或者是靜脈管壁和內(nèi)膜損傷，均可激活凝血機(jī)制誘發(fā)血栓。,(4)任何原因所致休克，手術(shù)時血壓的波動、出血性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克和過敏性休克等，均可因低血壓時間過長而使血流滯緩。,3.術(shù)后凝血機(jī)制改變,(1)術(shù)后病人常繼續(xù)禁食、禁水，或病人不思飲食，從而進(jìn)一步致血容量不足。,(2)術(shù)后臥床，制動及下肢包扎是下肢DVT的重要原因。,(3)圍手術(shù)期止血藥物的運用或手術(shù)后怕出血而停用抗凝藥物，致凝血功能增強(qiáng)。,DVT的治療,DVT治療方法,抗凝治療手術(shù)取栓腔內(nèi)治療,1.抗凝治療,小劑量肝素靜脈注射低分子肝素皮下注射(克賽、速碧林、法安明、安卓等)口服抗凝藥(華法林、拜瑞妥)臨床癥狀可以明顯緩解、改善體會：抗凝治療簡便、安全、有效可達(dá)控制、緩解和治療DVT的作用如何選用上述藥物？,2.手術(shù)取栓,對于巨大髂股靜脈DVT存在肢體壞疽危險者（股青腫），建議靜脈取栓術(shù)即Forgaty導(dǎo)管取栓術(shù),Forgaty導(dǎo)管取栓,股青腫,3.腔內(nèi)血管治療介入治療,導(dǎo)管溶栓術(shù)血栓消融術(shù)血管成型術(shù),導(dǎo)管溶栓術(shù)(CDT):將多孔的溶栓導(dǎo)管在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)入血栓內(nèi)，緩慢地直接在血栓內(nèi)釋放溶栓藥物，以盡量小的溶栓藥物劑量來達(dá)到溶栓的目的。,缺點：腘靜脈以下及腓腸肌靜脈叢的血栓無法應(yīng)用陳舊性的血栓無法溶掉有出血傾向的病人無法使用,血栓消融術(shù),AmplatzThrombectomyDevice（ATD）,Straub-RotarexThrombectomyCatheter,血管成型術(shù),肺栓塞的預(yù)防,1.絕對臥床休息，避免擠壓患肢,2.是否使用濾器,栓塞物,DVT和PE之間聯(lián)系緊密,約30%DVT有無癥狀的PE,90%的PE能查到DVT(但不一定有癥狀),轉(zhuǎn)移,血栓,約0.51%發(fā)生致命性PE,濾器的并發(fā)癥,腔靜脈血栓腔靜脈穿孔移位傾斜變形氣栓感染腎靜脈血栓穿刺部位血腫,濾器置入的目的防止PE的發(fā)生急性DVT濾器的置放目前仍有爭議,DVT的預(yù)防,是否要預(yù)防觀念問題，糾紛如何預(yù)防血管內(nèi)預(yù)防血管外預(yù)防,一、血管內(nèi)預(yù)防,現(xiàn)有DVT預(yù)防手段,注射給藥普通肝素，低分子肝素口服給藥維生素K拮抗劑（華法林），需要常規(guī)監(jiān)測凝血功能：以確保INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）在要求的范圍內(nèi)(2.0-3.0),傳統(tǒng)抗凝藥物并不是DVT預(yù)防的最佳選擇,維生素K拮抗劑,例如華法林(口服)療效無法預(yù)知起效慢，必須進(jìn)行過渡治療需要經(jīng)常進(jìn)行昂貴而不方便的監(jiān)測增加大出血和各種出血事件的風(fēng)險肝素(注射)胃腸外給藥，不適用于長期和/或家庭治療。具有發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少癥(HIT)的危險低分子量肝素(注射)皮下注射給藥具有發(fā)生HIT危險劑量復(fù)雜(mg/kgbid),Anselletal.,Chest2019;Hirshetal.,Chest2019,二、血管外預(yù)防物理方法預(yù)防DVT,抬高腿部、盡早活動增加腿部的血流速度恢復(fù)腿部靜脈的血流，減少下肢末端靜脈血液淤積是低危病人預(yù)防血栓形成的最好方法梯度壓力彈力襪（GES法）間歇充氣壓力泵（IPC法）,梯度加壓(循序減壓)彈力襪,間斷充氣加壓(IPC),DVT的護(hù)理,1.心理護(hù)理,由于突然發(fā)病，對本病缺乏了解，認(rèn)為VTE治不好就要截肢，精神過度緊張，常存在恐懼心理害怕出現(xiàn)肺栓塞治療一段時間，沒有達(dá)到預(yù)期的療效，對治療產(chǎn)生懷疑對經(jīng)濟(jì)及預(yù)后等方面考慮過多有些繼發(fā)于術(shù)后，往往認(rèn)為是手術(shù)失敗引起因療效差，存在不滿情緒，煩躁易怒,及時做好宣教工作，讓患者了解本病的發(fā)生、治療及預(yù)后情況關(guān)心和體貼患者，反復(fù)開導(dǎo)安慰分析情緒不良的危害，讓患者懂得過度緊張、憂郁及躁怒會導(dǎo)致血脈攣急，使機(jī)體氣血運行阻滯，脈絡(luò)不通，加重病情等積極幫助患者消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，全身心配合治療,2.一般護(hù)理,臥床休息DVT發(fā)病12周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，應(yīng)絕對臥床休息保持大便通暢，避免肢體過多活動及腹壓過高，引起血栓脫落臥床期間，注意換體位，保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生,3.患肢護(hù)理,稍微抬高患肢，以利于靜脈回流，減輕水腫，緩解疼痛注意保護(hù)患肢，避免碰撞，以免皮膚損傷感染，加重病情避免擠壓和按摩患肢，以免栓子脫落要密切觀察患肢周徑、顏色及溫度的變化:患肢周徑不斷增加，顏色加深，說明靜脈回流受阻，病情加重;患肢皮溫升高說明出現(xiàn)感染,4.飲食護(hù)理,高維生素、高蛋白、高熱量、低脂飲食，且飲食宜清淡、易消化，忌食辛辣肥厚之品，降低血黏度，以有利疾病的恢復(fù)。,5.靜脈輸液的護(hù)理,要求技術(shù)操作要熟練、靜脈穿刺成功率要高，避免損壞血管，并選用靜脈留置穿刺針。,6.溶栓護(hù)理,應(yīng)密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向，發(fā)現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情況時，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時，要更加警惕肺栓塞的發(fā)生,7.恢復(fù)期護(hù)理,慢性期(發(fā)病后一個月)應(yīng)下床適當(dāng)活動增強(qiáng)肌肉收縮，加速靜脈血液回流，防止新的血栓形成?；顒討?yīng)循序漸進(jìn)，不可過度避免久站活動時穿醫(yī)用彈力襪，有利于增強(qiáng)靜脈血液回流，減輕癥狀在休息時也應(yīng)抬高患肢,結(jié)論,圍手術(shù)期易發(fā)生深靜脈血栓形成發(fā)生深靜脈血栓形成后要密