左衰急救護(hù)理.ppt

急性左心衰竭急救護(hù)理,六病區(qū)包迎春2017-06,上節(jié)課內(nèi)容回顧,一、急性左心衰竭概念,急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高，、周圍循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足的臨床綜合征。,二、臨床表現(xiàn),1、突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難。2、呼吸頻率常達(dá)每分鐘30-40次。3、強(qiáng)迫坐起、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。4、極重者可因腦缺氧致神志不清。5、一過性血壓升高，病情如果未緩解，血壓可持續(xù)下降至休克6、聽診兩肺布滿濕性啰音和哮鳴音。,三、急救處理,（一）體位（二）氧療（三）心電監(jiān)護(hù)（四）建立靜脈通道（五）主動脈內(nèi)球囊反搏,拓展解析體位,半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。要求:扶病人坐起，身體稍向前傾，床上放一跨床小桌，桌上放一軟枕，病人可伏桌休息。將床頭支架或靠背架抬高至7080，使病人同時(shí)能向后倚靠，膝下支架抬高1520。,（一）體位選擇,單搖床雙搖床,1,2,3,雙搖床體位擺放,單搖床體位擺放,1、立即給予68L/min，高流量面罩氧氣吸入。,（二）氧療,將面罩置于病人口鼻部，用松緊帶固定，再將氧氣管接于氧氣進(jìn)孔上，調(diào)節(jié)流量，成人一般為68L/min，小兒為13L/min。由于口腔、雙側(cè)鼻腔都能吸入氧氣，效果較好，此法實(shí)用于躁動不安、病情較重或鼻導(dǎo)管給氧效果不佳的病人。,拓展解析面罩吸氧法,1,2,3,4,（二）氧療,第六版本內(nèi)科學(xué)：氧療部分含有酒精濕化給氧，嚴(yán)重急性左心衰竭患者大多伴有咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，為使肺泡內(nèi)泡沫消失、增加氣體交換面積，吸氧時(shí)可使用抗泡沫劑，一般可用50%乙醇至于氧氣的濕化瓶內(nèi)，隨氧氣吸入。如患者不能耐受，可酌情降低乙醇濃度（20%-30%），適應(yīng)后再酌情將乙醇濃度增加。第七版本內(nèi)科學(xué)：嚴(yán)重者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧，增加肺泡內(nèi)壓，即可加強(qiáng)氣體交換，又可對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。,拓展解析乙醇溶液配制方法,（三）心電監(jiān)護(hù),1：基礎(chǔ)生命體征檢測：心電圖、脈搏、呼吸、血壓。2：擴(kuò)展生命體征：意識、血氧飽和度、出入量。3：體征：皮膚顏色、聽診4：化驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)檢查、血?dú)夥治龅雀鶕?jù)醫(yī)囑采血。,拓展解析病情監(jiān)測正常出入量,（三）心電監(jiān)護(hù)拓展解析肺部聽診,（四）建立靜脈通道,鎮(zhèn)靜劑快速利尿劑血管擴(kuò)張藥物洋地黃制劑氨茶堿、糖皮質(zhì)激素,迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物。,1、鎮(zhèn)靜劑鹽酸嗎啡注射液10mg/1ml作用：1、擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。2、其鎮(zhèn)靜作用消除患者的緊張不安、恐懼情緒，減少氧耗量。3、降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，減弱了過度的反射性呼吸興奮。老年人可酌情減少劑量或改為肌肉注射。用法：多用在急性心衰的早期,尤其是煩躁不安時(shí),給予嗎啡3-5mg稀釋后靜脈注射，必要時(shí)每隔15分鐘重復(fù)1次，共2-3次。應(yīng)嚴(yán)密觀察療效、血壓和不良反應(yīng)，已有呼吸抑制、神志不清或肺部感染者，慎用或不用嗎啡。,（四）建立靜脈通道,嗎啡-不良反應(yīng)與注意事項(xiàng),一般反應(yīng)：治療量的嗎啡可引起眩暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留、直立性低血壓和免疫抑制等。耐受性和成癮性：嗎啡類藥物反復(fù)使用其效力會逐漸減弱，形成耐受性，能耐受常用量的25倍而不致中毒。嗎啡成癮作用甚強(qiáng)，一般使用治療量的嗎啡，每日3次，連續(xù)1至2周即可成癮，少數(shù)患者僅用2至3天亦可成癮。一旦停藥，可出現(xiàn)煩躁不安、失眠、流淚、流涕、嘔吐、腹痛腹瀉、出汗、虛脫，甚至意識喪失，精神出現(xiàn)變態(tài)等戒斷癥狀，有明顯強(qiáng)迫性覓藥行為。禁忌癥:嗎啡能通過胎盤或乳汁抑制胎兒和嬰兒的呼吸,若反復(fù)使用,胎兒和新生兒也會成癮,還能對抗縮宮素對子宮的興奮作用而延長產(chǎn)程,故禁用于分娩陣痛和哺乳期婦女陣痛。對支氣管哮喘、肺源性心臟病、顱腦外傷及肝功能嚴(yán)重減退者禁用。,拓展解析毒麻精神藥品管理制度,1、各臨床科室、手術(shù)室存放的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定管理，實(shí)行專人、專冊、專柜加鎖、專賬、專用處方的“五?！惫芾怼Ｓ行涯繕?biāo)識，數(shù)量固定。儲存環(huán)節(jié)應(yīng)專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，雙人雙鎖保管，有交接班記錄。各種記錄賬冊齊全，記錄真實(shí)、準(zhǔn)確。2、定期檢查毒、麻、限劇類藥品管理是否符合規(guī)定。檢查藥物性狀及儲存是否符合要求。發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，停止使用并報(bào)藥學(xué)部處理。3、在儲存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失、被盜、被搶、騙取或者冒領(lǐng)的，應(yīng)當(dāng)立即向醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、護(hù)理部和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。4、臨床科室所備各類毒、麻、限劇類藥品，應(yīng)按基數(shù)管理。只限本科室住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。5、建立毒、麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、規(guī)格、劑量、使用日期及時(shí)間、殘余量的處理情況、護(hù)士簽名，及時(shí)憑專用處方和空安瓿瓶補(bǔ)充基數(shù)。6、科室使用毒麻藥品、第一類精神藥品注射劑時(shí)，應(yīng)收回空安瓿，核對批號及數(shù)量，并由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)記錄。7、患者使用毒麻藥品、第一類精神藥品貼劑，應(yīng)要求患者將用過的貼劑交回，并記錄收回的廢貼數(shù)量。8、患者不再使用毒麻藥品、第一類精神藥品時(shí)應(yīng)當(dāng)要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回藥學(xué)部，由藥學(xué)部按相關(guān)規(guī)定處理。,麻醉藥品專用處方正確書寫,拓展解析毒麻藥品分類,精一處方藥：鹽酸嗎啡注射液、嗎啡片、鹽酸哌替啶注射液、芬太尼、舒芬太尼、瑞舒芬太尼、磷酸可待因、羥考酮片精二處方藥：地西泮注射液、艾司唑侖片、氯硝西泮片、右佐匹克隆、地佐辛注射液、苯巴比妥鈉,2、快速利尿劑呋塞米注射液20mg/2ml作用：急性肺水腫靜脈注射能迅速擴(kuò)張容量血管，使回心血量減少，在利尿作用發(fā)生之前即可緩解急性肺水腫，使急性肺水腫迅速、有效的治療手段之一。同時(shí)由于利尿，使血液濃縮，血漿滲透壓增高，也有利于消除腦水腫，對腦水腫合并心力衰竭者尤為適用。用法：呋塞米20-40mg于2分鐘內(nèi)靜脈注完。10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3-4小時(shí)，必要時(shí)4小時(shí)后可重復(fù)一次。此時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的出入量，不適當(dāng)?shù)睦蚩稍斐傻脱萘繝顟B(tài)，對以前無明顯水、鈉潴留者更應(yīng)注意。利尿可以誘發(fā)或加重缺鉀，應(yīng)注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正。,（四）建立靜脈通道,呋塞米不良反應(yīng),不良反應(yīng)：1、水與電解質(zhì)紊亂常為過度利尿所引起，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低鉀性堿血癥，長期應(yīng)用還可引起低血鎂。2、耳毒性表現(xiàn)為耳鳴、聽力減退或暫時(shí)性耳聾，呈劑量依賴性。耳毒性的發(fā)生機(jī)制可能與藥物引起內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變有關(guān)。3、高尿酸血癥袢利尿藥可能造成高尿酸血癥，并誘發(fā)痛風(fēng)。,拓展解析利尿劑的種類,3、血管擴(kuò)張藥（1）硝酸甘油注射液5mg/1ml：作用：硝酸甘油可降低心臟前、后負(fù)荷，用于心力衰竭的治療。用法：可先從12ml/h開始靜脈滴注，然后每10分鐘調(diào)整1次，每次增加6-12ml/h。如有低血壓可與多巴胺合用。不良反應(yīng)：多數(shù)不良反應(yīng)是由其血管舒張作用所致。如頭、面、頸、皮膚血管擴(kuò)張引起短時(shí)性面頰部皮膚潮紅，腦膜血管舒張引起博動性頭痛，眼內(nèi)血管擴(kuò)張可升高眼壓等。,（四）建立靜脈通道,（2）注射用硝普鈉50mg作用：強(qiáng)力血管平滑肌松弛劑，可同時(shí)擴(kuò)張小動脈和靜脈，有效地降低心室前、后負(fù)荷，作用迅速，短暫。用法：開始以12.5-25ug/min靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，一般維持在50-100u/min，保持收縮壓不低于100mmHg，靜脈滴注時(shí)需避光并應(yīng)臨時(shí)配制液體。不良反應(yīng)：靜脈滴注時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、皮疹、出汗、發(fā)熱等。大劑量或連續(xù)使用（特別在肝、腎功能損害的患者），可引起血漿氰化物或硫氰化物濃度升高而中毒，可導(dǎo)致甲狀腺功能減退。用藥時(shí)須嚴(yán)密監(jiān)測血漿氰化物濃度。含有氰化物，連續(xù)使用不得超過24小時(shí)，6小時(shí)更換一次以減少氰化物的產(chǎn)生，且不能與其他藥物混合滴入，嚴(yán)重肝、腎功能衰竭患者應(yīng)避免使用此藥。,（四）建立靜脈通道,4、洋地黃制劑毛花苷C0.4mg/2ml用法：首劑0.4-0.8mg,2小時(shí)后可再用0.2-0.4mg。不良反應(yīng):1、胃腸道反應(yīng):食欲缺乏、惡心、嘔吐及腹瀉等。劇烈嘔吐應(yīng)減量或停藥，是最常見的早期中毒癥狀。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：可見眩暈、頭痛、失眠、疲倦及譫妄等癥狀?？梢姸ㄏ蛘系K、黃綠視癥及視力減退等癥狀。視覺障礙屬中毒先兆，是停藥指征之一。3、心臟反應(yīng)：快速型心律失常：強(qiáng)心苷類中毒可引起室性期前收縮、二聯(lián)律，出現(xiàn)較早而常見，是停藥指征之一。竇性心動過緩：強(qiáng)心苷類降低竇房結(jié)的自律性，心率低于60次/分，亦屬中毒先兆，是停藥指征之一。在用洋地黃前必須測脈率，成人應(yīng)不低于60次/分。靜脈使用時(shí)要用生理鹽水或葡萄糖稀釋，由于其治療劑量與中毒劑量接近，所以用藥劑量一定要準(zhǔn)確，推注速度宜緩慢，同時(shí)觀察心電圖變化。密切觀察洋地黃治療效果，有效指征為心功能不全的癥狀和體征改善。應(yīng)用洋地黃后心衰癥狀未減輕反而加重者應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并向醫(yī)生報(bào)告以便采取相應(yīng)措施。,（四）建立靜脈通道,5、氨茶堿0.25g/2ml作用:可解除支氣管痙攣，并有一定的增強(qiáng)心肌收縮,擴(kuò)張外周血管作用。用法：0.25g加入5%葡萄糖注射液40ml中，緩慢靜脈注射。不良反應(yīng)：本品堿性較強(qiáng)，局部刺激性大。靜脈注射時(shí)藥物濃度過高，或注射速度過快，可引起心律失常、血壓驟降、驚厥等嚴(yán)重反應(yīng)，甚至死亡。故應(yīng)稀釋、緩慢注射。兒童對氨茶堿的敏感性較成人高，須慎用。,（四）建立靜脈通道,6、糖皮質(zhì)激素地塞米松5mg/1ml用法：10-20mg靜脈注射，可降低周圍血管阻力，減少回心血量和解除支氣管痙攣。,（四）建立靜脈通道,拓展解析輸液泵的使用,拓展解析輸液泵的使用,拓展解析輸液泵的使用,拓展解析輸液泵的使用,拓展解析輸液泵的使用,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP)能顯著改善血流動力學(xué)，目前已成為心源性休克或嚴(yán)重左心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分。IABP適用于：強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療短期反應(yīng)不佳；并發(fā)嚴(yán)重二尖瓣返流或室間隔破裂，為獲得血流動力學(xué)穩(wěn)定以利進(jìn)一步診治；嚴(yán)重心肌缺血，準(zhǔn)備行冠狀動脈造影術(shù)和血運(yùn)重建術(shù)。嚴(yán)重的周圍血管疾病。難以糾正的心力衰竭和多臟器衰竭者不宜使用。,（五）主動脈內(nèi)球囊反搏,（五）主動脈內(nèi)球囊反搏球囊位置圖,主動脈內(nèi)球囊反搏機(jī)器,四、急性左心衰竭緩解后健康教育,向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病因,積極