小兒慢性咳嗽診治（醫(yī)學ppt）.ppt

小兒慢性咳嗽的診斷與治療,咳嗽是小兒最常見的癥狀，有急性和慢性之分，急性咳嗽病因相對簡單，主要由于呼吸道感染引起。而慢性咳嗽病因較復雜，近年來，雖然對咳嗽重視程度提高，但對小兒慢性咳嗽的認識仍沒有統(tǒng)一的標準及診斷流程，也缺少規(guī)范的治療，成為兒科醫(yī)師面臨的難點。,目前對小兒慢性咳嗽的概念多數(shù)學者認為以咳嗽為唯一或主要癥狀、并持續(xù)超過4周、胸部線檢查在正常范圍內（初步排除肺炎、支氣管炎、腫瘤等明確肺部疾病證據）的咳嗽稱為慢性咳嗽(ChronicCough,CC)。,在時限上有學者認為有些患兒上呼吸道感染后咳嗽癥狀可持續(xù)相當長的時間，慢性咳嗽應界定為超過8周，而3-8周作為重疊期，部分患兒可能是慢性咳嗽，也可能在期內咳嗽緩解則不診斷為慢性咳嗽。成人則已統(tǒng)一界定病程超過8周為慢性咳嗽。,病因,慢性咳嗽的病因多種多樣，不同的國家和地區(qū)、不同年齡段病因有所不同，成人更為復雜。,小兒慢性咳嗽常見病因,咳嗽變異性哮喘(CVA）鼻后滴漏綜合征(PNDs)胃食管反流（GER）感染（MP）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）變應性咳嗽（AC）環(huán)境污染,據報道：在超過1歲的人群中，咳嗽變異性哮喘（CVA）、鼻后滴漏綜合征(PNDs)、胃食道反流性咳嗽(GERC)是三種最常見的病因，超過90%。由單病因引起者占40-80%、多病因占20-50%，約50-60%的哮喘和75%鼻后滴漏綜合征可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽。,慢性咳嗽只是癥狀表現(xiàn)，因此，積極尋找其發(fā)病原因是治療成功的關鍵。,哮喘,哮喘是兒童慢性咳嗽的重要原因之一。有些患兒哮喘呈輕度間歇、多在夜間發(fā)作，未引起家長或醫(yī)生的注意，這些“隱性哮喘”患兒往往以慢性咳嗽就診；而只咳不喘的咳嗽變異性哮喘（CVA），慢性咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)，常被誤診為反復呼吸道感染、支氣管炎而濫用抗生素，結果失去早期治療，最終發(fā)展為典型哮喘。,鼻后滴漏綜合征,據文獻統(tǒng)計，其發(fā)病率占慢性咳嗽的41。造成鼻后滴漏綜合征的常見原因有急慢性鼻炎、副鼻竇炎、變應性鼻炎等。有報道246例慢性咳嗽患兒中通過鼻竇CT確診為小兒鼻竇炎210例，占86.4，說明慢性咳嗽與鼻竇炎關系密切。當鼻腔、鼻竇出現(xiàn)炎癥性疾病時，鼻和鼻竇分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此處咳嗽感受器，產生咳嗽。,胃食管反流,GER性咳嗽在兒童慢性咳嗽的病因中亦占了一定比例，胃食管反流約13患兒反復出現(xiàn)咳嗽、氣管炎、哮喘及吸人性肺炎等呼吸道癥狀。而GER約占慢性咳嗽的10-40，受研究群體，納入標準等因素的限制，使得諸多學者的研究結果略有差別，但也足以看出GER所占慢性咳嗽病因比例之大。,目前國內關于GER引起咳嗽報導比較少，可能是對本病與咳嗽的關聯(lián)性的認識不足造成的。一般認為GER引起的咳嗽機制系因胃食管內的反流液誤吸入氣管內而致（誤吸學說）；此外，食管遠端豐富的粘膜有咳嗽感受器，當受到反流物刺激時，可通過迷走神經反射回路引起咳嗽（酸反流學說）。,感染,在成人多數(shù)慢性咳嗽與感染無關，但小兒呼吸道感染機會遠比成人多。一般上呼吸道感染后咳嗽有其自限性，屬急性咳嗽范疇。但肺炎支原體感染可使患兒咳嗽久治難愈。有報道對268例CC患兒行肺炎支原體IgM抗體檢測，陽性86例，弱陽性38例,使用大環(huán)內配類藥物治療有效者確診為肺炎支原體感染124例，占觀察對象的463.此外，還應注意衣原體及結核感染等。,嗜酸細胞性支氣管炎,近年來研究發(fā)現(xiàn)，嗜酸細胞性支氣管炎亦是慢性咳嗽的一個重要病因，EB是很像是以痰嗜酸細胞為特點的CVA，但它沒有可逆性氣道阻塞或氣道高反應性，其發(fā)病機制尚不清。該病小兒報道較少，但因其與哮喘疾病相關而引起重視。,過敏性咳嗽,AC和EB都與咳嗽變異性哮喘相關而引起關注,但最新研究表明他們是各自獨立的疾病,其發(fā)病有明顯地域性，本病日本報道最多，研究也較多。試驗表明：病人吸入辣椒素等刺激性物質檢查咳嗽牽張感受器的敏感性明顯增高,國內小兒方面研究較少。,環(huán)境污染,一項兒童流行病問卷調查發(fā)現(xiàn):居住環(huán)境中有害物質的頻繁泄漏及霉菌的存在、煙霧等患慢性咳嗽的風險性提高。國外研究指出:1月，常在夜間和/或清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象或經較長期的抗生素治療無效；支氣管舒張劑可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）；有個人過敏史或有家族哮喘病史（或）變應原試驗陽性可作為輔助診斷；排除其他原因引起的慢性咳嗽。,鼻后滴漏綜合征（PNDs）：臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽，多數(shù)患者伴有鼻癢、鼻塞、鼻分泌物；少數(shù)患兒訴頭痛、頭暈，檢查上額竇區(qū)有壓痛?；純貉什坎贿m、發(fā)癢、異物或咽部發(fā)堵，有“漿糊粘著咽喉”之感。咽部檢查除咽部充血之外，可見咽后壁粘膜鵝卵石樣改變。應到耳鼻咽喉科進行鼻腔、鼻咽鏡等檢查，必要時行鼻竇平片或CT檢查。按鼻炎或副鼻竇炎治療(吸入激素、抗組胺藥、抗生素、沖洗鼻腔或局部引流)有效,這是確定PNDs病因診斷的重要依據。,胃食管反流癥(GER)：臨床特點是陣發(fā)性劇咳多發(fā)生于夜間，約50-75%的GER性咳嗽患兒無返流相關癥狀，僅部分伴有上腹部、劍下不適，胸骨后燒灼感。慢性咳嗽可以是GER的唯一臨床表現(xiàn)，24h食管PH監(jiān)測是診斷GDRD最有價值的方法，但對小兒實施有困難，故對臨床高度懷疑GERD的患兒，可行診斷性治療。鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限,且不能確定反流和咳嗽的關系。當懷疑患者有局部解剖結構異常、裂孔疝、食管狹窄和潰瘍時,鋇餐檢查仍有一定價值。,嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）：目前資料表明臨床表現(xiàn)與CVA類同，表現(xiàn)為持續(xù)干咳，也受寒冷、塵埃、異味、運動等因素影響，誘導痰液檢查和支氣管肺泡灌洗液的檢查，發(fā)現(xiàn)有明顯的嗜酸細胞增多。但這類病人氣道反應性無增高。,變應性咳嗽（AC）：患者多為咳嗽感受器敏感性升高,臨床表現(xiàn)與CVA、EB類同，與EB、CVA不同的是支氣管肺泡灌流液中嗜酸粒細胞不增多，與EB相同的是無氣道高反應性,故支氣管激發(fā)試驗往往陰性,對支氣管舒張劑無效。,心理性咳嗽：表現(xiàn)為：日間干咳，聲音特別響亮，上感癥狀消失后咳嗽仍然持續(xù)，注意力集中在咳嗽時，咳嗽明顯加重，睡眠時消失，止咳治療無效,本病須經各種檢查排外其他病變者方可診斷。,慢性咳嗽常見病因的治療,咳嗽變異性哮喘（CVA）：主要采用支氣管擴張劑,如沙丁安醇、博利康尼等,以霧化吸入為主,配合糖皮質激素可使咳嗽完全得以緩解；伴過敏性鼻炎者加抗組胺藥物；易反復呼吸道感染者配合免疫調節(jié)劑。也可用白三稀拮抗劑，如孟魯司特，經過一段時間治療后，咳嗽可完全控制。,鼻后滴漏綜合征（PNDS）：包括鼻腔吸入糖皮質激素或抗組胺藥；鼻腔、鼻竇沖洗、滴藥等或根據情況選用抗生素治療,可配合鼻減充血劑。隨鼻部炎癥完全控制，咳嗽可獲滿意療效。,胃食管反流癥(GER)：包括體位和飲食療法，建議改變患兒的睡眠姿勢（俯臥30位最佳）；采用粘稠厚糊狀食物，少量多餐為宜，糾正睡前進食的習慣。治療以制酸劑，包括質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，胃動力藥有效。奧美拉唑已較廣泛應用于本病治療，多數(shù)患兒治療2周后咳嗽明顯緩解，但本病易復發(fā)治療時間相對較長，療程要在3個月以上。,過敏性咳嗽（AC）：因其氣道反應性正常、2受體激動劑治療無效，AC患者大部分對抗組胺藥物治療有效。糖皮質激素治療有明顯效果，必要時加用吸入或口服糖皮質激素，時間1-2周。,嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）：氣道反應性無增高，對支氣管擴張劑及抗組織胺藥物治療效果不好，但對糖皮質激素治療(吸人或全身用藥)有一定效果（先短期口服3-5天強的松，后改為吸入糖皮質激素，療程4-8周以上，也可使用白三稀受體拮抗劑。,其他：根據不同病因采用包括改善生活環(huán)境、心理支持療法、異物取出、停用ACEI藥物、先天疾病實施手術等。,非特異性治療,鎮(zhèn)咳劑中樞性止咳藥：依賴性止咳藥：可待因非依賴性止咳藥：右美沙芬周圍性止咳藥：甘草流浸膏所有作用于中樞的阿片類鎮(zhèn)咳劑（如可待因）都有鎮(zhèn)靜及抑制呼吸中樞的副作用兒科一般不用或慎用，可適當選用右美沙芬、抗組胺藥，但不宜用于痰多時。,祛痰劑：可刺激粘膜下腺體分泌，使痰液粘滯度降低，利于痰液排除。常用有：惡心性祛痰藥：氯化銨、愈創(chuàng)木酚甘油醚粘液溶解藥：乙酰半胱氨酸粘液調節(jié)藥：溴己新、羧甲半胱氨酸粘液促排藥：氨溴索、桃金娘油中藥,病因病機,祖國醫(yī)學沒有慢性咳嗽這樣的名稱，歷代醫(yī)家對咳嗽的論述很多。素問咳論云:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”；清代陳修園謂：“然肺為氣之塞，諸氣上逆于肺則嗆而咳。是咳嗽不止于肺，而亦不離于肺?！币虼?，不論外感或內傷咳嗽，均因肺系受病，肺失宣肅，上逆而致。,明代著名醫(yī)學家張景岳認為：“咳嗽之要，止惟二證，何為二證，一曰外感，一曰內傷而盡之矣”；凡外感、內傷之咳嗽，均由肺系受病所致。不過，外感咳嗽病起于肺，而內傷咳嗽則因他臟生病累及于肺者,因此臟為本而肺為標。,在醫(yī)源中精辟地把咳嗽病因病機歸為三要，即：一由氣之滯而不宣，二由氣之逆而不降，三由氣之虛而不固。但在慢性咳嗽臨癥過程中，其病因病機較為復雜，往往有多個病理因素共同起作用，且各因素間相互影響，從而增加了其辨證和治療中的難度。,現(xiàn)代醫(yī)家認為：慢性咳嗽病因病機中，由五臟六腑、經絡、氣血津液等組成的內環(huán)境失調是關鍵，外感六淫僅是誘因。,對辯證及治法的認識,慢性咳嗽的病位主要在肺,但與脾、胃、心、肝、腎等臟腑功能失調密切相關。因病程較長,病機復雜,不能見咳治咳,當以臟腑為綱,審證求因,審因論治。在辨證的基礎上施以不同的方藥,或以一方為基本方,結合不同的兼證加減,或結合現(xiàn)代醫(yī)學的病因進行辨病與辨證相結合治療。,當今醫(yī)家論治咳嗽，多根據所犯臟腑的不同以及由此所表現(xiàn)出不同的癥來辨證論治從臟腑論治從肺論治從脾論治從胃論治從大腸論治從肝論治從腎論治從瘀論治,本人對小兒慢性咳嗽的認識,治療不當、內有伏痰是主要原因脾虛痰瘀為主要病理基礎理氣健脾、化痰通絡為基本治法結合辨病，靈活治法，合理配伍,慢性咳嗽僅是癥狀，非診斷的終點。必須積極尋找病因，要注意到慢性咳嗽中可能由2種或2種以上病