重癥肌無(wú)力的神經(jīng)電生理檢查.ppt

重癥肌無(wú)力的神經(jīng)電生理檢查,神經(jīng)內(nèi)科,重癥肌無(wú)力(myastheniagravis,MG)是神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體抗體(AchR-ab)介導(dǎo)的獲得性自身免疫性疾病。患病率約為5/10萬(wàn),女性多于男性。各年齡組均可發(fā)病。MG診斷的主要依據(jù)是臨床上波動(dòng)性的骨骼肌無(wú)力、疲勞試驗(yàn)(+)及新斯的明試驗(yàn)(+)。神經(jīng)電生理表現(xiàn)為低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激(repetitivenervestimu2lation,RNS)波幅降低;60%80%患者血清AchR抗體滴度增高;部分病人合并胸腺增生或胸腺瘤。RNS是診斷神經(jīng)肌肉接頭病變的特征性手段,而且還可以鑒別突觸前膜或后膜的病變。,3,下面就MG的神經(jīng)電生理檢查進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹,神經(jīng)肌肉接頭的解剖又稱神經(jīng)肌肉突觸,是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢與其支配的肌肉緊密結(jié)合處。它由神經(jīng)末梢(突觸前膜)、突觸間隙和肌肉終板(突觸后膜)組成。神經(jīng)肌肉接頭的功能是傳導(dǎo)從神經(jīng)到肌肉的沖動(dòng),傳導(dǎo)方式與大多數(shù)神經(jīng)元之間的突觸傳遞一樣屬于化學(xué)傳遞模式,而且呈單向傳遞。,突觸前膜：是高分化的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢,到達(dá)所支配的肌纖維附近,失去髓鞘,末端呈杵狀膨大,進(jìn)入肌纖維表面膜的凹陷內(nèi)。前膜內(nèi)有很多線粒體、神經(jīng)微絲、微管和微小囊泡，后者稱為突觸小泡。突觸小泡直徑3050nm,內(nèi)含500010000個(gè)乙酰膽堿（Ach)分子,即為一個(gè)Ach量子。突觸間隙：指突觸前膜和突觸后膜之間的裂隙,寬約2050nm,間隙內(nèi)主要有乙酰膽堿酯酶,水解Ach為乙酰和膽堿,僅有少量的Ach彌散至突觸后膜與后膜上的乙酰膽堿受體(AchR)結(jié)合。突觸后膜：也稱運(yùn)動(dòng)終板,由肌纖維膜表面特殊分化的終板組成。突觸后膜在形成突觸間隙處增厚,形成很多皺褶,內(nèi)有大量的線粒體、核糖體及微粒體等細(xì)胞器,是AchR的加工廠。AchR分布在突觸后膜的皺褶上，每個(gè)受體分子的蛋白質(zhì)能與兩個(gè)分子的Ach結(jié)合,兩者的結(jié)合引起突觸后膜電位的改變而產(chǎn)生終板電位。,終板區(qū)的電活動(dòng)微終板電位(MEPP)指安靜狀態(tài)下的肌纖維自發(fā)的電活動(dòng)。由單個(gè)Ach量子自發(fā)、隨機(jī)釋放所致突觸后膜的除極,不能產(chǎn)生可傳導(dǎo)的動(dòng)作電位。將微電極直接插入終板區(qū)可記錄到高分辨的MEPP。MEPP的頻率受溫度和鈣離子濃度的影響;波幅與囊泡中Ach的數(shù)目、釋放的Ach的彌散性能、終板的結(jié)構(gòu)及AchR的敏感性有關(guān)。微量箭毒可使MEPP波幅明顯下降,新斯的明可使MEPP的波幅升高。MG病人Ach釋放的頻率和量是正常的,但突觸后膜AchR減少,所以MEPP波幅減低,通常是正常人的1/5。終板電位(EPP)大量Ach量子同步釋放引起MEPP疊加在終板區(qū)產(chǎn)生的局部性非傳導(dǎo)的動(dòng)作電位。當(dāng)EEP達(dá)到臨界水平時(shí),依據(jù)全或無(wú)的原則產(chǎn)生可以用同心圓針電極在肌電圖儀上記錄的可傳導(dǎo)的肌肉動(dòng)作電位(motorunitactionpotential,MUAP)。正常情況下神經(jīng)末梢內(nèi)儲(chǔ)存大量含有Ach的突觸小泡,神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)神經(jīng)末梢時(shí)只有很少部分的Ach量子與突觸后膜的AchR結(jié)合參與除極產(chǎn)生動(dòng)作電位,而剩余的部分稱為安全閾(safetyfactor)。不同機(jī)制所致的安全閾降低是神經(jīng)肌肉接頭病變的特征之一。,神經(jīng)肌肉接頭的病理生理MG是突觸后膜AchR抗體介導(dǎo)的神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙。突觸后膜的皺褶變平,受體明顯減少,突觸間隙變寬。雖然Ach量子釋放的數(shù)量沒有改變,但由于AchR抗體的作用使受體明顯減少,導(dǎo)致MEPP的波幅降低,而頻率正常。當(dāng)對(duì)周圍神經(jīng)進(jìn)行電刺激時(shí),釋放的Ach量子數(shù)目逐漸減少,部分EPP降低不能達(dá)到膜電位的臨界水平,致使肌肉復(fù)合動(dòng)作電位的波幅變小。,神經(jīng)電生理檢查及臨床價(jià)值RNS是指以一定頻率的超強(qiáng)重復(fù)刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)干,在其支配的肌肉上記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位,然后觀察電位波幅的變化程度,是診斷神經(jīng)肌肉接頭部位病變最有價(jià)值的手段之一,至今尚不能被免疫學(xué)等檢測(cè)手段取而代之。,RNS方法學(xué)將表面記錄電極的活動(dòng)電極置于近端或遠(yuǎn)端肌肉,參考電極最好置于肌腱上,刺激電極置于神經(jīng)干。采用與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定相同的步驟逐漸增加刺激量至出現(xiàn)穩(wěn)定的高波幅動(dòng)作電位,然后再增加原刺激強(qiáng)度的30%50%(超強(qiáng)刺激),在相應(yīng)的肌肉上記錄CMAP。根據(jù)刺激的頻率可分為低頻RNS和高頻RNS。(1)低頻RNS:指刺激頻率10Hz(10c/s)和包括10Hz,刺激時(shí)間通常為320s,然后計(jì)算第4或5波比第1波波幅下降的百分比和最后的波幅較第1波增高的百分比,多在尺神經(jīng)進(jìn)行。高頻RNS主要是檢測(cè)有無(wú)波幅遞增,刺激時(shí)間要至少20s,用于診斷突觸前膜病變,被測(cè)定的肌肉有明顯的不適感,國(guó)外已經(jīng)用易化的方法取而代之,即在肌肉強(qiáng)力收縮1015s后再給予低頻RNS,可以取得與高頻RNS一致的效果。,RNS測(cè)定常用的部位(1)下頜角耳前方刺激面神經(jīng),同側(cè)眼輪匝肌記錄。(2)Erb氏點(diǎn)刺激腋神經(jīng),三角肌記錄,該部位不易固定,操作比較困難,兒童最好選擇其它部位。(3)頸后三角刺激副神經(jīng),斜方肌記錄。(4)腕部刺激尺神經(jīng),小魚際肌記錄。,RNS的正常值和異常的判斷低頻RNS遞減的波動(dòng)范圍在5%8%,一般不超過10%。國(guó)外報(bào)告認(rèn)為波幅遞減10%為異常。我們實(shí)驗(yàn)室的正常值是波幅遞減不超過15%,遞減15%為異常。高頻RNS遞減30%為異常,更重要的是判斷有無(wú)遞增,遞增的程度56%為可疑;100%為異常。高頻RNS主要用于突觸前膜病變的診斷。,RNS檢測(cè)中應(yīng)注意肢體的溫度,加溫可提高RNS的陽(yáng)性率;而冷卻可促進(jìn)神經(jīng)肌肉接頭的傳遞,使陽(yáng)性率減低,其機(jī)制可能是:(1)加速突觸前膜遞質(zhì)的補(bǔ)充;(2)第一次刺激釋放的遞質(zhì)較少,留下較多的Ach量子等待下一次刺激時(shí)釋放;(3)膽堿脂酶的活性降低,Ach水解減慢;(4)突觸后膜AchR抗體的敏感性增高。測(cè)定時(shí)應(yīng)將皮膚溫度控制在3236。RNS也受膽堿酯酶抑制劑的影響,通常根據(jù)病情在檢查前1218h停藥。病情較重并有呼吸肌無(wú)力者,不能停藥。,RNS的臨床意義RNS是診斷神經(jīng)肌肉接頭病變的特異手段。MG病人低頻和高頻RNS均表現(xiàn)為波幅遞減,其中以23Hz刺激波幅遞減最明顯。與突觸前膜鈣離子的濃度和乙酰膽堿的動(dòng)員有關(guān)。國(guó)外的資料RNS在MG中的陽(yáng)性率為41%95%。國(guó)內(nèi)有報(bào)道RNS的陽(yáng)性率為51.3%,其中腋神經(jīng)刺激的陽(yáng)性率最高,其次是面神經(jīng)刺激,尺神經(jīng)刺激最低,其機(jī)制可能與安全閾不同有關(guān)。RNS陽(yáng)性率還與病變的類型有關(guān),全身型MG的陽(yáng)性率明顯高于眼肌型MG。而高頻RNS遞減的陽(yáng)性率較低,主要用于觀察有無(wú)波幅遞增,是診斷Lambert-Eaton綜合征的特征性手段。值得注意的是,RNS低頻遞減現(xiàn)象并非MG所獨(dú)有,其它某些影響神經(jīng)肌肉接頭的疾病也可以導(dǎo)致RNS的低頻遞減現(xiàn)象,如某些藥物可以直接影響神經(jīng)肌肉沖動(dòng)的傳遞,某些疾病也可以繼發(fā)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉接頭處的異常,如ALS由于失神經(jīng)和神經(jīng)再生運(yùn)動(dòng)終板不成熟,也可以出現(xiàn)神經(jīng)肌肉接頭處的功能異常,產(chǎn)生RNS低頻刺激波幅遞減。,單纖維肌電圖(SFEMG)它是通過記錄面積很小的特殊針電極,選擇性地記錄單個(gè)肌纖維的動(dòng)作電位。檢測(cè)中最有價(jià)值的參數(shù)是顫抖(jitter)和纖維密度(FD)。Jitter客觀地反映單個(gè)神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)的安全閾;FD反映同一運(yùn)動(dòng)單位內(nèi)肌纖維的密度。20世紀(jì)80年代以后,該技術(shù)在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。,檢測(cè)方法SFEMG最常采用的記錄部位為伸指總肌,也可以在伸指總肌、肱二頭肌、肱橈肌、三角肌、額肌、眼眶周圍肌肉、脛前肌及股四頭肌外側(cè)頭等肌肉進(jìn)行記錄。SFEMG針電極為不銹鋼套管,直徑015016mm,內(nèi)有一絕緣細(xì)鉑絲,記錄部位為距離針尖35mm處的旁開口,直徑為25m。測(cè)定時(shí),將單纖維針電極快速刺入肌肉,讓患者作輕度收縮。檢測(cè)者必須持穩(wěn)電極,細(xì)微轉(zhuǎn)動(dòng)電極的方向,至示波屏上顯示出聲音清脆的一對(duì)單個(gè)肌纖維的動(dòng)作電位。當(dāng)該電位對(duì)穩(wěn)定發(fā)放后,按下“分析”鍵,程序會(huì)自動(dòng)分析,獲得顫抖值。在不同肌電圖儀該步驟不盡相同。對(duì)于所得的分析結(jié)果需要進(jìn)一步進(jìn)行手動(dòng)分析,該步驟至為重要,是排除偽差的關(guān)鍵,同時(shí)判斷有無(wú)阻滯。通常在每塊肌肉不同的部位測(cè)定20個(gè)電位對(duì)。每次移動(dòng)針電極后,同時(shí)要觀察在新的記錄部位,針電極所記錄到的肌纖維數(shù)目,記錄為纖維密度。,記錄參數(shù)(1)顫抖(jitter):是指同一運(yùn)動(dòng)單位內(nèi)的兩個(gè)肌纖維在連續(xù)放電時(shí),二者潛伏期時(shí)間間隔的差異,正常約10s。該參數(shù)由神經(jīng)肌肉接頭傳遞時(shí)間的差異所決定。包括終板電位波形上升斜率的微小變化、終板電位發(fā)放閾值的波動(dòng)以及肌膜閾值的改變等。MG病人jitter值明顯增寬。(2)阻滯(block):是指一對(duì)或一對(duì)以上的電位在連續(xù)放電的過程中,如一個(gè)電位間斷出現(xiàn)或脫落稱為阻滯。block是由于神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙,軸索的神經(jīng)沖動(dòng)未能向下傳導(dǎo)到肌纖維所致。阻滯為病理性傳導(dǎo)障礙,為顫抖嚴(yán)重時(shí)的一種表現(xiàn),通常在jitter80100s以上時(shí)出現(xiàn)。在進(jìn)行SFEMG測(cè)定時(shí),必須注意減少影響jitter結(jié)果的因素:如體溫在55s占013%;脛前肌jitter45s占1214%,55s占118%;不同年齡組jitter45s所占百分比隨年齡增長(zhǎng)而升高。異常jitter必須滿足以下指標(biāo)的任意一個(gè):平均顫抖值大于正常值上限(均值215)s;或10%以上的單個(gè)纖維的顫抖增寬;或出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。(2)纖維密度:伸指總肌的FD正常值為(112013);脛前肌的FD為(111013);FD與年齡有明顯的相關(guān)性,隨著年齡增長(zhǎng)而升高,特別是60歲以上更明顯。FD正常值范圍一般為(均值2158)s。一般伸指總肌FD2為異常。,SFEMG的臨床意義SFEMG檢測(cè)必須在常規(guī)EMG的基礎(chǔ)上進(jìn)行,不能單純根據(jù)SFEMG作出定性診斷,SFEMG的結(jié)論也應(yīng)結(jié)合臨床及常規(guī)EMG檢查結(jié)果來(lái)進(jìn)行判斷。SFEMG可以更加敏感的反映MG神經(jīng)肌肉接頭的傳導(dǎo)功能。重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNS)的陽(yáng)性率為60%70%,全身型MG為80%90%,眼肌型50%。伸指總肌SFEMG陽(yáng)性率為84%99%,額肌或眶肌陽(yáng)性率達(dá)95%。眼肌型伸指總肌陽(yáng)性率可達(dá)50%68%;額肌或眶肌的陽(yáng)性率可達(dá)75%88%。額肌或眶肌的SFEMG檢測(cè)可以提高診斷MG敏感性。如果RNS已經(jīng)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),則不必再進(jìn)行SFEMG測(cè)定當(dāng)RNS陰性時(shí),可進(jìn)一步選擇SFEMG。另外,必須注意SFEMG的特異性較低,在多種疾病均可出現(xiàn)異常,即SFEMG顫抖增寬,并非就是MG。,常規(guī)肌電圖MG的常規(guī)肌電圖可見隨著持續(xù)收縮,MUP波形和波幅不恒定,隨著持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng),波