安全標準化考評

附表1-1 企業(yè)用表建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化月自評表（ 年 月）工程項目名稱： 自評時間 年 月 日建筑面積（）結(jié)構(gòu)類型形象進度總計得分（滿分100分）項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升機與施工升降機（滿分10分）塔式起重機與起重吊裝（滿分10分）施工機具（滿分5分）自評機構(gòu)自評意見： 施工單位項目負責人： 年 月 日建設(shè)單位意見建設(shè)單位項目負責人： 年 月 日監(jiān)理單位意見 總監(jiān)理工程師： 年 月 日本表項目部、監(jiān)理單位各一份，附建筑施工安全分項檢查評分表。項目考評主體日常監(jiān)督檢查時應(yīng)抽查此表，核實填寫內(nèi)容是否和現(xiàn)場一致并做好相關(guān)記錄。附表1-2 企業(yè)用表建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化階段評價表（ 年 月）工程項目名稱： 施工企業(yè)階段評價時間 年 月 日建筑面積（）結(jié)構(gòu)類型形象進度總計得分（滿分100分）項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升機與施工升降機（滿分10分）塔式起重機與起重吊裝（滿分10分）施工機具（滿分5分）施工企業(yè)評價情況說明： 施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)負責人： 年 月 日建設(shè)單位意見建設(shè)單位項目負責人： 年 月 日監(jiān)理單位意見 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 本表項目部、施工企業(yè)、監(jiān)理單位各一份；項目考評主體日常監(jiān)督檢查時應(yīng)抽查此表，核實填寫內(nèi)容是否和現(xiàn)場一致并做好相關(guān)記錄。附表1-3 企業(yè)申報用表受理編號： 受理時間：甘肅省建筑安全生產(chǎn)標準化施工項目考評申報表申報單位 （公章） 項目名稱 申請日期 甘肅省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填 表 說 明一、本表用于建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化考評申報。二、本表應(yīng)使用計算機打印，不得涂改。三、受理編號、受理時間由受理單位填寫。四、本表可在甘肅省建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）下載。五、如需加頁，一律使用A4紙。六、本表填寫一份，按工程基本情況、建筑施工項目安全檢查月評匯總表、建筑施工項目安全檢查施工階段評價匯總表、項目安全管理獎懲評分表、項目安全生產(chǎn)標準化自評結(jié)果及考評受理意見表的順序裝訂成冊。七、本表由申報單位報至負責工程安全監(jiān)督的監(jiān)督機構(gòu)，所有內(nèi)容須如實填寫，同時提供word電子版。申報單位資質(zhì)等級項目名稱面積(m2)/長度(m)項目地址造 價(萬元)開工日期結(jié) 構(gòu)竣工日期層 數(shù)通信地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話施工單位項 目負責人職稱聯(lián)系電話考核合格證號技 術(shù)負責人職稱聯(lián)系電話/專 職安全員職稱聯(lián)系電話考核合格證號專 職安全員職稱聯(lián)系電話考核合格證號專 職安全員職稱聯(lián)系電話考核合格證號專業(yè)分包單位一項 目負責人職稱聯(lián)系電話考核合格證號技 術(shù)負責人職稱聯(lián)系電話/專 職安全員職稱聯(lián)系電話考核合格證號專 職安全員職稱聯(lián)系電話考核合格證號專業(yè)分包單位二項 目負責人職稱聯(lián)系電話考核合格證號技 術(shù)負責人職稱聯(lián)系電話/專 職安全員職稱聯(lián)系電話考核合格證號專 職安全員職稱聯(lián)系電話考核合格證號專業(yè)分包單位三項 目負責人職稱聯(lián)系電話考核合格證號技 術(shù)負責人職稱聯(lián)系電話/專 職安全員職稱聯(lián)系電話考核合格證號工 程 基 本 情 況建筑施工項目安全檢查月評匯總表序號自評時間得分序號自評時間得分1 72839410511612項目自評平均得分注：行不夠時可增加項目自評意見 按時進行月自評價，資料齊全、真實，現(xiàn)申報項目安全生產(chǎn)標準化考評。 施工企業(yè)項目負責人： （公章） 年 月 日監(jiān)理單位意見 同意申報。 不同意申報。理由如下： 總監(jiān)理工程師： （公章） 年 月 日建設(shè)單位意見 同意申報。 不同意申報。理由如下： 建設(shè)單位項目負責人： （公章） 年 月 日建筑施工項目安全檢查施工階段評價匯總表 序號施工階段得分1基礎(chǔ)施工階段2主體施工階段3裝修施工階段企業(yè)自評平均得分注：其他專業(yè)工程按特點劃分階段施工單位意見 我公司按時進行階段評價，資料齊全、真實，現(xiàn)申報對該項目安全生產(chǎn)標準化考評。 施工企業(yè)安全負責人： （公章） 年 月 日監(jiān)理單位意見 同意申報。 不同意申報。理由如下： 總監(jiān)理工程師： （公章） 年 月 日建設(shè)單位意見 同意申報。 不同意申報。理由如下： 建設(shè)單位項目負責人： （公章） 年 月 日項目安全管理獎懲評分表序號評價類別評價要素評分標準次數(shù)分值1 獎勵表彰獎勵國家級10分/次2省級8分/次3市級5分/次4縣級3分/次5觀摩工地省級8分/次6市級5分/次7縣級3分/次8處罰隱患整改3分/次9停工整改5分/次10通報批評國家級10分/次11省級8分/次12市級5分/次13縣級3分/次 項目安全管理獎懲得分為 分。獎勵 分處罰 分施工單位意見 本公司提供的項目安全管理獎懲資料齊全、真實，計分準確。現(xiàn)申報對該項目安全生產(chǎn)標準化考評。 施工企業(yè)安全負責人： （公章） 年 月 日監(jiān)理單位意見 同意申報。 不同意申報。理由如下： 總監(jiān)理工程師： （公章） 年 月 日建設(shè)單位意見 同意申報。 不同意申報。理由如下： 建設(shè)單位項目負責人： （公章） 年 月 日 注：獎勵分值為正，處罰分值為負，得分累計上限為10分，下限為-10分。獎懲情況需提供相關(guān)證明材料，復印件附本評分表后，原件退回。項目安全生產(chǎn)標準化自評結(jié)果及考評受理意見表 自評分數(shù)評分項目評分權(quán)重系數(shù)加權(quán)得分（分）項目月評價0.4企業(yè)階段評價0.6項目安全管理獎懲1.0自評說明 本公司提交的前列建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化有關(guān)資料真實、有效，復印件和原件內(nèi)容一致。如有不實，愿承擔由此引起的一切后果。 自評綜合得分 分，評定等級 。 現(xiàn)申報對該項目安全生產(chǎn)標準化考評。 法定代表人蓋章： （申報單位公章） 年 月 日考評主體受理意見 項目自評價資料齊全，同意受理。 項目自評價資料不齊全，不同意受理。 項目自評價過程不規(guī)范，不同意受理。受理人： （公章） 年 月 日附表1-4 考評主體用表甘肅省建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化考評結(jié)果告知書 編號： ： 依據(jù)甘肅省建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評實施細則（暫行），對你單位施工的 項目（施工許可證號： ）進行考評后，確認項目月評價 分（A），階段評價 分（B），獎懲得分 分(C),項目綜合得分 (E=A40%B60%C)，考評等級為 。 如對考評結(jié)果有異議，請在收到告知書后5個工作日內(nèi)向施工項目所在地住房和城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門申請復核，逾期未提出申請的，視為放棄該權(quán)利。 不合格理由如下： 考評單位（公章） 年 月 日簽收人： 經(jīng)辦人： 年 月 日 年 月 日 注：本告知書一式二份，考評主體和申報單位各一份。附表1-5 考評主體用表甘肅省建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化考評結(jié)果匯總表填報部門（蓋章）： 填報日期： 年 月 日序號項目名稱項目地點施工單位項目負責人專職安全員分包單位項目負責人專職安全員得分 注：此表用于考評主體向向上級住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門逐級備案。每張表僅填報同一個等級的建筑施工項目。附表2-1 企業(yè)用表建筑施工企業(yè)年周期安全生產(chǎn)標準化自評表（ 年 月至 年 月）企業(yè)名稱： 資質(zhì)等級： 安全生產(chǎn)許可證號碼： 企業(yè)法人代表： 自 評 內(nèi) 容評 價 結(jié) 果零分項(個)應(yīng)得分數(shù)(分)實得分數(shù)(分)權(quán)重系數(shù)加權(quán)分數(shù)無施工項目表A-1安全生產(chǎn)管理0.3表A-2安全技術(shù)管理0.2表A-3設(shè)備和設(shè)施管理0.2表A-4企業(yè)市場行為0.3有施工項目匯總分數(shù)=表A-1表A-4加權(quán)值0.6表A-5施工現(xiàn)場安全管理0.4匯總分數(shù)匯總分數(shù)0.6+表A-50.4評價意見：評價負責人(簽章)年 月 日評價人員(簽章) 年 月 日企業(yè)負責人(簽章) 年 月 日企業(yè)簽章年 月 日注：本表應(yīng)按施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價標準（JGJ/T77-2010）要求，把表A-15作為本匯總表的附件。附表2-2 企業(yè)申報用表受理編號： 受理時間：甘肅省建筑安全生產(chǎn)標準化施工企業(yè)考評申報表申請單位 （公章） 資質(zhì)等級 申請日期 甘肅省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填 表 說 明一、本表用于建筑安全生產(chǎn)標準化施工企業(yè)考評申報。 二、本表應(yīng)使用計算機打印，不得涂改。三、受理編號、受理時間由受理單位填寫。四、申請單位近三年安全生產(chǎn)業(yè)績應(yīng)如實填寫好的做法、存在的問題、近三年受到住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門獎懲情況（包括住建部門組織觀摩、通報表揚、表彰獎勵、限期整改、局部或全面停工整改、通報批評、行政處罰等）、企業(yè)發(fā)生生產(chǎn)安全責任事故等情況。五、本表可在甘肅省建設(shè)工程安全質(zhì)量監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）下載。六、如需加頁，一律使用A4紙。七、本表填寫一份，按基本情況說明、近三年所有完工施工項目自評匯總表、施工企業(yè)當前所有在建項目匯總表、獎懲情況復印件的順序裝訂成冊。獎懲情況需提供相關(guān)證明材料，查驗后原件退回。八、本表由申報單位報至企業(yè)考評主體，所有內(nèi)容須如實填寫，同時提供word電子版?；?本 情 況 說 明申報單位法人代表單位地址主項資質(zhì)及等級電子郵箱傳 真安全生產(chǎn)許可證號有效期企業(yè)安全生產(chǎn)負責人安全生產(chǎn)管理機構(gòu)負責人企業(yè)聯(lián)系電話企業(yè)聯(lián)系人安全生產(chǎn)管理機構(gòu)名稱 專職安全生產(chǎn) 管理人員人數(shù)近三年安全生產(chǎn)業(yè)績 自評說明 近三年每年周期根據(jù)施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價標準（JGJ/T77-2010）等進行自評，得分分別為 、 、 分，平均得分為 分，企業(yè)自評結(jié)果為 。本公司提交的有關(guān)資料真實、有效，如有不實，愿承擔由此引起的一切后果?，F(xiàn)申報對我單位進行安全生產(chǎn)標準化考評。法定代表人蓋章： （申報單位公章） 年 月 日 法定代表人簽名： （申報單位蓋章） 填表日期： 年 月 日 法定代表人蓋章： （申報單位公章）施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化綜合自評價過程符合規(guī)范，且資料齊全，現(xiàn)申請施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化綜合考核。企業(yè)負責人： （公章） 年 月 日 考評主體 受理意見 項目自評價資料齊全，同意受理。 項目自評價資料不齊全，不同意受理。 項目自評價過程不規(guī)范，不同意受理。 受理人： （公章） 年 月 日近三年所有完工施工項目自評匯總表序號工程項目名稱工程地點考評結(jié)果得分等級施工企業(yè)當前所有在建項目匯總表序號工程項目工程地點備注附表2-3 考評主體用表 編號：甘肅省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)標準化考評結(jié)果告知書 ：依據(jù)甘肅省建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評實施細則（暫行）對你單位 20142017年建筑施工安全生產(chǎn)標準化情況進行考評，近三年平均得分為 84.57 ，考評等級為 合格 。此階段你單位法定代表人是 趙鑫 ，主管安全生產(chǎn)的負責人是 王小平 。 如對考評結(jié)果有異議，請在收到告知書后5個工作日內(nèi)向施工項目所在地住房和城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門