骨科大手術后VTE預防..ppt

骨科大手術后vte預防,湘雅二醫(yī)院骨科倪江東,vte是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病,據(jù)統(tǒng)計，全美因vte造成的相關死亡每年超過29.6萬例,dvt預后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達31%,10的院內(nèi)死亡是由pe導致,vte,vte嚴重威脅著人類健康,giuntinic,diriccog,marinicetal.pulmonaryembolism.epidemiology.chest1995;107:3s-9s,heitja,etal.blood.2005;106(11):a910.,嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并導致高額的醫(yī)療費用！,肺栓塞肺動脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（pts）,dvt并發(fā)癥嚴重危害患者生活,dvt并發(fā)癥嚴重危害患者生活,髂股/腘/小腿深靜脈血栓形成,在靜脈取栓過程中擠出靜脈血栓,致命性肺栓塞,靜脈血栓栓塞（vte）包括：深靜脈血栓（dvt）肺栓塞（pe）,根據(jù)臨床表現(xiàn)往往不能及時準確診斷將vte當作一般的術后反應，誤認為vte發(fā)生率擔心抗血栓藥物引起出血等副作用增加患者的醫(yī)療費用對vte所帶來的危害認識不充分,vte常被忽略?,80,致命性肺栓塞,有癥狀vte,無癥狀vte,vte的產(chǎn)生和形成與以下因素有關,創(chuàng)傷或手術靜脈穿刺術化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術動脈粥樣硬化留置導管,房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,高凝狀態(tài)：,血管壁損傷：,循環(huán)淤滯：,維柯氏三角（virchowstriad）,六項單病種質(zhì)量控制指標髖膝關節(jié)置換術（一）實施手術前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復雜全髖）（二）預防抗菌藥應用時機。（三）預防術后深靜脈血栓形成。（四）手術輸血量大于400ml。（五）術后康復治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。,衛(wèi)生部印發(fā)關于2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案的通知,創(chuàng)傷骨科的vte發(fā)生率較高,歷史數(shù)據(jù),現(xiàn)代數(shù)據(jù),創(chuàng)傷骨科的第一例pe和dvt來自尸檢研究1,20世紀90年代，各項先進的檢測手段進入臨床，證實創(chuàng)傷骨科vte的高發(fā)生率2,1.mccartneyj.pulmonaryembolismfollowingtrauma.surggynecolobstet.1935;61:369-379.2.sevitts,gallaghern.venousthrombosisandpulmonaryembolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients.brjsurg.1961;48:475-489.,accp指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導致vte發(fā)生率高達80%,高危,極高危,低危,中危,年齡60歲或有危險因素的非大手術；4060歲之間，有危險因素(既往vte病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術。,年齡40歲，既往有vte的大手術；髖膝關節(jié)置換術，髖部骨折手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。,年齡40歲，較小的外科手術(30min以內(nèi))，無其他危險因素，長期臥床。,有危險因素的較小手術；4060歲，無危險因素的非大手術；年齡40歲，無危險因素的大手術。,遠端dvt發(fā)生率20-40，近端dvt4-8，癥狀性pe2-4，致命性pe0.41。,遠端dvt發(fā)生率40-80，近端dvt10-20，癥狀性pe4-10，致命性pe1-5。,遠端dvt發(fā)生率2，近端dvt0.4，癥狀性pe0.2，致命性pe0.01。,遠端dvt發(fā)生率10%-20，近端dvt2-4，癥狀性pe1-2，致命性pe0.1-0.4。,外科患者vte危險分級,chest.2008;133:381s453s.,多種骨折均可導致vte發(fā)生率升高,erikssonbi，lassenmr(2003)durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.archinternmed;163(11):1337-1342.,單側(cè)下肢骨折-dvt發(fā)病率,膝關節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生dvt的危險性增加脛骨平臺骨折-43%脛骨干骨折-22%脛骨遠端和pilon骨折-13%。,lassenmr，borrislc，nakovrl(2002)useofthelow-molecularweightheparinreviparintopreventdeep-veinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization.nengljmed;347(10):726-730.,美國東部創(chuàng)傷外科學會east創(chuàng)傷患者vte循證指南：循證醫(yī)學證明創(chuàng)傷是vte的危險因素,創(chuàng)傷后發(fā)生vte的危險因素,美國東部創(chuàng)傷外科學會east,1級建議：脊髓傷或脊柱骨折是vte的高危因素。2級建議：高齡增加vte的危險；嚴重創(chuàng)傷和大量輸血增加vte的危險；傳統(tǒng)的高危因素包括長骨和骨盆骨折、頭部傷等。,i級建議：有確鑿的科學依據(jù)，通常以前瞻性、隨機性、雙盲試驗為依據(jù)ii級建議：有合理的科學依據(jù)和強有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析,frederickbr，etal。jtrauma，2002,53:142-164.,循證醫(yī)學：創(chuàng)傷患者vte相關風險因素分析,美國一項研究調(diào)查36個州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的vte的風險因素，,90%創(chuàng)傷vte患者均具備至少一項以上vte風險因素,fredericka，etal.am.j.hematol.82:777782,2007.,多國指南：創(chuàng)傷是vte重要的風險因素,1.accp.,2008,美國東部創(chuàng)傷外科學會east,accp指南推薦創(chuàng)傷患者預防vte：,有風險因素=預防；無禁忌證=藥物預防,chest.2008;133:381s453s.,在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？,geerts選出幾條廣為流行的有關血栓預防的意見，他認為這些意見應該被重新考慮。并以問與答的方式論述了為什么血栓預防應該用于交叉學科。,意見1：21世紀，創(chuàng)傷病人中dvt的發(fā)生率很低，不用考慮預防,答復：這種看法的產(chǎn)生是與外科醫(yī)生自己的臨床經(jīng)歷相關,在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？,kockhj，schmit-neuerburgkp，hankej，etal(1995)thromboprophylaxiswithlow-molecular崎weightheparininoutpatientswithplaster-castimmobilisationoftheleg.lancet;346(8973):459-461,答復：雖然因為預防血栓，傷口部位的血腫更為常見。但是還沒有足夠的資料證實應用lduh或lmwh后一定發(fā)生大出血。,意見2：應用抗凝劑的并發(fā)癥-出血,在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？,sullivansd，davidsonbl，kahnsr，etal(2004)acosteffectivenessanalysisoffondaparinuxsodiumcomparedwithenoxaparinsodiumasprophylaxisagainstvenousthromboembolism:useinpatientsundergoingmajororthopaedicsurgery.pharmacoeconomics;22(9):605-620.,答復：效價比研究證實：廣泛進行預防是劃算的,意見3血栓預防的費用超過了預防的效益,在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？,對于每一位vte患者，預防降低費用,vte有效預防,降低院內(nèi)外的dvt/pe發(fā)生,降低潛在vte治療費用,vte院內(nèi)：61620.74元院外：45481.24元復發(fā)vte：6528.37元遠期并發(fā)癥pts：12969.75元/年cteph：74432.05元/年,預防,治療,99.2-161.3元/日,如何預防?,基本預防措施物理預防藥物預防,中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期,重在預防,藥物預防方法,普通肝素需監(jiān)測aptt，血小板計數(shù)長期應用肝素可能會導致骨質(zhì)疏松低分子肝素無需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素k拮抗劑（口服的常用長期抗凝用藥，如華法林）需常規(guī)監(jiān)測inr值易受許多藥物及富含維生素k食物的影響,xa因子抑制劑高度選擇性x因子間接抑制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物,中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期,chest2008;133;381-453,accp9:骨科手術vte預防延續(xù)了lmwh用于骨科vte預防的一線地位,全髖（tha）或全膝關節(jié)置換術（tka）的患者,無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應用間斷充氣加壓裝置，推薦lmwh優(yōu)于磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達比加群與利伐沙班（2b）,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2c）。髖部骨折手術（hfs）的患者,無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應用間斷充氣加壓裝置，推薦lmwh優(yōu)于磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素（2b）,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2c）。,nengljmed2008;358:2765-75,隨機雙盲研究，納入4541例thr患者，對比了克賽與口服xa因子抑制劑利伐沙班證實與利伐沙班相比，克賽有減少pe發(fā)生的趨勢,nengljmed2008;358:2765-75,依諾肝素有效防止tkr，thr后pe發(fā)生風險，不增加大出血風險,在thr患者中對比克賽和利伐沙班的隨機雙盲研究：證實：與利伐沙班相比，克賽大出血風險有更低的趨勢（0.3%vs0.1%，p=0.18）,研究對象：髖、膝關節(jié)置換的患者樣本量：利伐沙班組n=2762低分子肝素組n=10361治療。研究設計：患者術后采用利伐沙班代替低分子肝素進行下肢深靜脈血栓栓塞的預防。觀察終點：在利伐沙班替代應用前、后，評估患者的30天切口并發(fā)癥及重大出血事件（腦血管事件或消化道出血）的發(fā)生率90天癥狀性下肢深靜脈血栓形成（遠端或近端）肺栓塞發(fā)生率以及各種原因?qū)е碌淖≡核劳雎省?利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率,研究結(jié)果：在傷口并發(fā)癥發(fā)生率方面，低分子肝素組與利伐沙班組之間差異顯著，低分子肝素組的發(fā)生率更低（2.81%vs3.85%；or=0.72；95%可信區(qū)間：0.58-0.90；p=0.005）。,利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率,jbonejointsurgam.2012sep5;94(17):1554-8.woundcomplicationsfollowingrivaroxabanadministration:amulticentercomparisonwithlow-molecular-weightheparinsforthromboprophylaxisinlowerlimbarthroplasty.jamesonss,rymaszewskam,hui,與普通肝素相比，依諾肝素組顯著降低tha患者的dvt發(fā)生率，且術后輸血量僅為普通肝素組的一半,planesetal.thrombhaemost1988;60(3):407-410,medenox研究顯示，依諾肝素40mg顯著降低第14天時的靜脈血栓事件發(fā)生率達63,nengljmed1999;341:793-800,該獲益在第110天時仍存在,與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低tka患者的dvt發(fā)生率達28，且不增加出血發(fā)生率,colwelletal.clinorthrelres1995;321:19-27,各組之間的出血危險性無差異,治療期間依諾肝素與安慰劑相比，并未顯著增加出血和其他不良事件的發(fā)生率,nengljmed1999;341:793-800,權威共識低分子肝素是不同的,美國藥品與食品管理局（fda）1“fda提醒醫(yī)生和其他衛(wèi)生專業(yè)人員關于lmwh應用的要點，某一特定lmwh不能與其他lmwh互換”,美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會（accp）2“l(fā)mwh是通過不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他們的藥代動力學特性和抗凝活性存在差異，并且在臨床應用時不可相互替代”,國際血管醫(yī)學聯(lián)盟2006專家共識（ics）3“目前歐洲和北美的管理機構(gòu)認為：不同的lmwh是不同的藥物制劑。lmwh各自特定的適應證需要通過臨床的確認對這些藥物進行治療互換是不合適的”,世界衛(wèi)生組織（who）4“本機構(gòu)認為所有的lmwhs在許多方面的確是不同的，包括：分子量、生化特性、抗xa:iia比等”,1.theuasfoodanddrugadministration(fda)alert.jama,1993;270:1672.2.hirshj,etal.chest.2004,126:188-203.3.nicolaidesan,etal.intangiol,2006,25:101-61.4.whoworkinggrouponbiologicalstandardizationofunfractionatedheparin,whoheadquarters,geneva,switzerland,7-8sep,1999.,低分子肝素制備方法依諾肝素芐基化后進行堿解聚那曲肝素亞硝酸解聚法達肝素亞硝酸解聚法+ultimol提純,依諾肝素生產(chǎn)工藝精良，減少雜質(zhì)含量,亞硝酸解聚法:亞硝酸濃度過低時肝素的解聚不夠充分不能得到符合標準的lmwh且易殘留致癌亞硝酸化合物,歐洲藥典：依諾肝素抗xa/iia比值最高4.1抗凝活性最高,出血風險小,版權屬于賽諾菲安萬特公司，僅供內(nèi)部培訓,依諾肝素達峰時間最短抗凝起效最快,依諾肝素抗xa活性存留時間最長抗凝作用維持時間最長,版權屬于賽諾菲安萬特公司，僅供內(nèi)部培訓,藥代動力學研究證明：依諾肝素是最好的低分子肝素,依諾肝素抗xa/抗iia比值最高4:1抗凝效果好，出血風險小藥代動力學特點達峰時間最短依諾肝素抗凝起效快半衰期最長依諾肝素抗凝作用持續(xù)時間長生物利用度最高依諾肝素抗凝作用強,cohenm,etal.circulation.2000;102:-826.;cohenm,etal.jthrombthrombolysis.2000;10:241-246.;simoonsml,etal.eurheartj.2001;22:13.;montalescotg,etal.nengjmed2006;355(10):1006-17.;thefraxisstudygroup.eurheartj1999;20:1553-62.;shermandg,etal.lancet2007;369:1347-55.;thesynergytrialinvestigators.jama2004;292:45-54,依諾肝素最充分的循證證據(jù)抗凝領域超過10年的循證醫(yī)學證據(jù),*只有克賽在中國擁有內(nèi)科病人vte預防和伴肺栓塞dvt治療的適應癥*2007年5月美國fda基于一項里程碑研究extract-timi25研究結(jié)果批準克賽用于急性st段抬高型心梗（stemi）的適應癥,依諾肝素是目前中國批準的適應癥最多的lmwh目前唯一擁有pe適應癥的lmwh,依諾肝素擁有以下特征,獨特的指紋結(jié)構(gòu)，無法仿制良好的藥理學特性最充分的循證醫(yī)學證據(jù)最廣泛的適應癥,chest2008;133;381-453,accp9:骨科手術vte預防,骨科大手術患者出院后，推薦血栓預防時間可延長至35天。（2b）骨科大手術患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與間斷充氣加壓裝置的聯(lián)合預防。（2c）如果骨科大手術患者的出血風險升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預防或不予預防。（2c）,chest2008;133;381-453,accp9:骨科手術vte預防,tha或tka的患者，推薦給予以下預防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，達比加群調(diào)整劑量的華法林阿司匹