新生兒無(wú)創(chuàng)通氣進(jìn)展PPT課件.pptx

新生兒無(wú)創(chuàng)通氣進(jìn)展 1 nCPAP 經(jīng)典的無(wú)創(chuàng)模式 持續(xù)氣道正壓通氣是使有自主呼吸的新生兒在呼氣相時(shí)保持氣道正壓的技術(shù)在機(jī)械通氣時(shí)這種氣道正壓稱為呼氣末正壓 PEEP 2 nCPAP適應(yīng)癥 有自主呼吸的極早產(chǎn)兒 出生胎齡25 28周 產(chǎn)房早期預(yù)防性應(yīng)用可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征的高危早產(chǎn)兒 如胎齡0 3時(shí) PaO2 50mmHg或TcSO2 90 早產(chǎn)兒呼吸暫停RDS患兒使用PS后病情穩(wěn)定 拔除氣管插管后常頻或高頻機(jī)械通氣撤機(jī)后 出現(xiàn)明顯的三凹征和 或 呼吸窘迫 2015新生兒機(jī)械通氣常規(guī)中華兒科雜志 3 nCPAP禁忌癥 呼吸窘迫進(jìn)行性加重 不能維持氧合 PaCO2 60mmHg pH 7 25先天畸形 包括先天性膈疝 氣管 食管瘺 后鼻道閉鎖 腭裂等心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定 如低血壓 心功能不全等無(wú)自主呼吸者 肺氣腫 氣胸 嚴(yán)重腹脹 局部損傷 包括鼻黏膜 口腔 面部 也不主張使用 4 nCPAP參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié) CPAP壓力調(diào)節(jié)應(yīng)根據(jù)患兒基礎(chǔ)疾病以及疾病的不同階段而進(jìn)行設(shè)置通常為3 8cmH2O呼吸暫停 無(wú)肺部疾病 為3 4cmH2ORDS至少保證6cmH2O 但一般不超過(guò)8 10cmH2O氣體流量最低為患兒3 5倍的每分通氣量或5L min FiO2則根據(jù)TcSO2進(jìn)行設(shè)置和調(diào)整 5 nCPAP撤離 尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 但在FiO2 0 4或臨床情況尚未穩(wěn)定時(shí) 很難成功撤離CPAP患兒病情穩(wěn)定 可逐漸降低壓力 當(dāng)壓力 4 5cmH2O時(shí) 無(wú)呼吸暫停及心動(dòng)過(guò)緩 無(wú)TcSO2下降 呼吸做功未增加時(shí)可考慮撤離 6 nCPAP注意事項(xiàng) 經(jīng)氣管插管CPAP不推薦使用 特別是早產(chǎn)兒 因產(chǎn)生較高氣道阻力而增加呼吸功產(chǎn)房?jī)?nèi)極早產(chǎn)兒 若心率小于100次 分 或自主呼吸功能不足 或有明顯呼吸困難 不及CPAPCPAP聯(lián)合PS是RDS更優(yōu)化管理方案CPAP可吞入較多空氣 導(dǎo)致胃擴(kuò)張 但不能因此而停止喂養(yǎng) 可留置胃管 定期抽出殘留氣體 必要時(shí)可保持胃管持續(xù)開(kāi)放經(jīng)鼻塞CPAP通氣的患兒 若病情允許 應(yīng)每4 6小時(shí)休息15 20min 以避免局部組織受壓或變形 7 何種nCPAP系統(tǒng)好 是IFD在降低呼吸頻率 氧濃度和 呼吸功上優(yōu)于其他CPAP裝置提供CPAP的系統(tǒng)并不重要 但應(yīng)使用比較短的雙鼻孔鼻塞 面罩CPAP 8 nCPAP的最佳水平 CPAP壓力至少6cmH2O A CPAP水平應(yīng)根據(jù)臨床 氧合及灌注情況個(gè)體化處理 D CPAP的壓力一般設(shè)置在4 10cmH2O 壓力的設(shè)置主要根據(jù)臨床醫(yī)師對(duì)CPAP掌握的熟練程度以及患兒肺擴(kuò)張程度和臨床狀況 9 何時(shí)開(kāi)始使用nCPAP 復(fù)蘇后有自主呼吸時(shí) 使用面罩或鼻塞CPAP 壓力至少5 6cmH2O A 對(duì)所有存在RDS高危因素的患兒 如胎齡 30周未使用機(jī)械通氣者都應(yīng)使用CPAP 直到臨床狀況被進(jìn)一步評(píng)估 A 生后即予CPAP 然后選擇性予PS治療 LOE1 10 何時(shí)撤離nCPAP 到目前為止 尚沒(méi)有文獻(xiàn)指導(dǎo)臨床醫(yī)師何時(shí)降低CPAP的條件或停用CPAP判斷何時(shí)撤除CPAP都是基于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)通常的做法是待患兒臨床狀況改善后 先逐漸降低PEEP 然后再逐漸改為高流量的經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧 到低流量比導(dǎo)管給氧 11 循證醫(yī)學(xué)有關(guān)CPAP的結(jié)論 早期使用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用早產(chǎn)兒脫機(jī)拔管后立即使用CPAP可降低拔管失敗率 12 nCPAP應(yīng)用尚需回答的基本問(wèn)題 不同胎齡 不同出生體重早產(chǎn)兒拔管后使用CPAP的益處尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)理想的nCPAP水平及方法尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)早期使用CPAP者遠(yuǎn)期肺部和神經(jīng)發(fā)育的預(yù)后需進(jìn)一步研究使用CPAP時(shí)可接受的pH PaO2 PaCO2的范圍 13 經(jīng)鼻間歇正壓通氣 NeonatalnasalintermittentPositivePressureventilation Non synchronized非同步 NIMV synchronized同步 NISIPPV BiPAP是Respironics公司的注冊(cè)商標(biāo)BiPAP PSV PEEPBiPAP是無(wú)創(chuàng)通氣模式 有別于有創(chuàng)模式BIPAPBiPhasicDuoPAP 14 NIPPV在NICU的應(yīng)用情況 英國(guó)NICU中NIPPV應(yīng)用情況48 NICU應(yīng)用NIPPV72 使用同步裝置80 把NIPPV作為CPAP失敗的搶救性治療59 作為撤機(jī)后常規(guī)使用10 作為初始治療方式ArchDisChildFetalNeonatal2008 63 2 F148 50 15 提供NIPPV模式的設(shè)備 多數(shù)呼吸機(jī)可提供NIPPV模式無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)可提供CPAP和NIPPV人機(jī)連接界面有鼻塞和面罩兩種 以雙鼻塞較常用 16 NIPPV的參數(shù)調(diào)節(jié) NIPPV參數(shù)設(shè)置應(yīng)結(jié)合臨床調(diào)節(jié) 英國(guó)NICU中各參數(shù)設(shè)定的范圍 PIP 7 20cmH2OPEEP 4 9cmH2OTi 0 3 0 5RR 10 60次 分 17 有關(guān)NIPPV的循證結(jié)論 對(duì)CPAP治療失敗的患兒采用NIPPV可能減少氣管插管 但并不能改善長(zhǎng)期預(yù)后 A Neonatology 2013 103 353 368 18 NIPPV應(yīng)用需進(jìn)一步解決的問(wèn)題 NIPPV適宜的參數(shù)調(diào)節(jié)范圍早期使用NIPPV者 遠(yuǎn)期肺部和神經(jīng)發(fā)育的預(yù)后NSIPPV的觸發(fā)裝置 19 經(jīng)鼻高流量氧療 CPAP NIPPV可能產(chǎn)生的問(wèn)題 鼻損傷傳統(tǒng)經(jīng)鼻氧療的問(wèn)題 低流量 2L min 將干冷氣體直接輸送到鼻孔和氣道 增加熱量和水分的丟失 上氣道感染 有無(wú)既能克服傳統(tǒng)經(jīng)鼻氧療缺點(diǎn) 又具CPAP功能的經(jīng)鼻氧療方式 20 什么是高流量氧療 多高的流量才是真正的 高流量 大于1L min 1 8L min 沒(méi)有一致的定義通常大于2升 分鐘 Wilkinson方程式壓力 0 7 1 1 流量流量 流量 kg 升 分鐘 kg 21 HFNC的優(yōu)點(diǎn) 易于使用 易于耐受界面更小 配件更少 不影響喂養(yǎng) 袋鼠療法促進(jìn)氧合減少WOB 減少上氣道阻力 濕度 鼻粘膜完整性改善肺功能 22 Fisher Paykel FP 系統(tǒng)和Vapotherm VT 系統(tǒng)的