真菌性鼻竇炎.ppt.ppt

真菌性鼻竇炎 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所 徐睿 真菌的特征孢子 繁殖菌絲 生長(zhǎng)狀態(tài)適宜環(huán)境溫?zé)岢睗駳缯婢? 碘酊10 福爾馬林 8 20分鐘 70 高溫30分鐘 真菌的檢查方法 直接鏡檢 涂片 真菌培養(yǎng)病理學(xué)檢查動(dòng)物接種免疫學(xué)和血清學(xué)檢驗(yàn)位點(diǎn)雜交法 ish 黑色素染色法 fmms 常見(jiàn)曲霉菌其他毛霉菌白色念株菌孢子菌 真菌性鼻竇炎的病原菌 真菌性鼻竇炎的病因 1 解剖因素中鼻道狹窄 阻塞 導(dǎo)致黏膜腫脹 竇口阻塞 黏膜傳輸功能下降 竇腔通氣減少 ph降低 有利于真菌生長(zhǎng) 真菌性鼻竇炎的病因 2 機(jī)體免疫力下降糖尿病酮癥酸中毒抗腫瘤藥物 放療長(zhǎng)期應(yīng)用激素長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素器官移植hiv病人 真菌性鼻竇炎的病因 3 環(huán)境因素外界環(huán)境 濕熱氣候 長(zhǎng)期接觸土壤 花盆 家禽局部環(huán)境 鼻腔 鼻竇通氣受阻 竇腔分泌物潴留 局部慢性炎癥 同側(cè)上列牙有病變 糖尿病酮癥酸中毒 真菌性鼻竇炎的分型依據(jù) 根據(jù)組織受侵犯的臨床表現(xiàn)和 或病理學(xué)特征真菌菌絲僅僅是停留在粘膜表面 還是侵入并生長(zhǎng)在粘膜內(nèi) 血管內(nèi)或者骨壁破壞與其接觸的粘膜組織對(duì)真菌的反應(yīng)狀態(tài) 侵襲性真菌性鼻竇炎急性或爆發(fā)性慢性或無(wú)痛性非侵襲性真菌性鼻竇炎真菌球變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 分類(lèi) 急性或爆發(fā)性 毛霉菌科 包括根霉菌 毛霉菌以及犁頭霉等 曲霉屬包括煙曲霉 黃曲霉和稻曲菌 免疫缺陷 免疫抑制劑使用 血液系統(tǒng)惡性腫瘤 器官移植后等 以血管侵襲和組織壞死 急性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主為特征 侵襲性真菌性鼻竇炎 急性或爆發(fā)性 銀環(huán)六亞甲基四胺染色 提示毛霉菌絲 大片沒(méi)有分隔的 曲菌 菌絲不易彎曲 薄且有分隔 真菌的菌絲及孢子 曲菌菌絲細(xì)而規(guī)則 中間有隔 45o角的y型分支 不易彎曲孢子 圓形 卵圓形 直徑約5 10 m毛霉菌 廣泛無(wú)橫隔的直角分支菌絲 急性或爆發(fā)性 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 乏力 面部疼痛和視力減退 若播散到眶內(nèi) 出現(xiàn)復(fù)視和視力喪失 進(jìn)一步侵犯到中樞神經(jīng) 出現(xiàn)頭痛 乏力甚至昏迷 鼻腔顆粒狀漿液性血性分泌物 鼻甲和鼻中隔上可見(jiàn)深色的痂皮 甚至中隔和腭部穿孔 突眼 眼球活動(dòng)障礙 某些神經(jīng)體征出現(xiàn) 例偏癱 面部壞死或鼻部畸形等 提示預(yù)后較差 數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生死亡 早期ct 鼻竇黏膜增厚 通常沒(méi)有氣 液平面 與非侵襲性相似 晚期 骨質(zhì)破壞 有時(shí)也可以在片上不顯現(xiàn)出來(lái) mri對(duì)評(píng)價(jià)重要血管 包括頸動(dòng)脈 海綿竇 的早期改變和顱內(nèi)侵犯有意義 急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎 診斷 活檢組織的培養(yǎng)或病理學(xué)檢查 治療 立即切除所有壞死及無(wú)法存活的組織 從而減少真菌的定植 coldwell luc ess 顱面聯(lián)合進(jìn)路 根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和患者的耐受性靜脈給二性霉素b 0 8到1 0mg kg d 對(duì)于進(jìn)展迅速的患者劑量可以增加到1 5mg kg d 積極控制酮癥酸中毒 恢復(fù)免疫功能 急性或爆發(fā)性 急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎 死亡率高達(dá)50 100 早期診斷和治療 生存率80 82 侵襲性真菌性鼻竇炎 慢性或無(wú)痛性 慢性或無(wú)痛性 曲菌或叢霉菌 病程進(jìn)展緩慢 12周 主要累及篩竇和蝶竇 其它鼻竇也有發(fā)生 是一破壞鼻竇骨壁的慢性肉芽腫感染 組織學(xué) 大量菌絲聚集 骨壞死伴有淋巴細(xì)胞 漿細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞和朗格罕氏細(xì)胞浸潤(rùn) aids 糖尿病 長(zhǎng)期皮質(zhì)類(lèi)固醇激素使用者 侵襲性真菌性鼻竇炎 慢性或無(wú)痛性 活檢 作出正確診斷根據(jù)菌絲判斷真菌種類(lèi) 一旦診斷明確且有組織侵犯 必須及早開(kāi)始治療 外科盡可能清除病變的組織和骨質(zhì) 同時(shí)給予抗真菌治療 成人慢性真菌性鼻竇炎使用二性霉素b治療總劑量超過(guò)2g 手術(shù) 抗真菌治療效果較好 長(zhǎng)期隨訪達(dá)9年未見(jiàn)復(fù)發(fā) 預(yù)后比急性侵襲性要好 非侵襲性真菌性鼻竇炎 真菌球變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 發(fā)生于特應(yīng)性體質(zhì)病人常伴有鼻息肉病 哮喘組織學(xué)見(jiàn)結(jié)晶和大量嗜酸性粒細(xì)胞 非侵襲性真菌性鼻竇炎 真菌球 足分支菌病或曲霉病 煙曲霉為最常見(jiàn) 一種非進(jìn)展性疾病 呈慢性非侵襲性改變 常見(jiàn)于中年和老年婦女 經(jīng)常累及單個(gè)鼻竇 多見(jiàn)于上頜竇 多竇累及很少見(jiàn) 篩竇受累 蝶竇受累 額竇受累 非侵襲性真菌性鼻竇炎 真菌球 全身免疫狀態(tài)正常 與鼻竇局部解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān) 真菌以寄生形式存在于鼻竇內(nèi) 非侵襲性真菌性鼻竇炎 真菌球 診斷 臨床表現(xiàn) 癥狀 不明原因的 回縮 涕中帶血 頭面部疼痛 單側(cè)多見(jiàn) 體征 部分患者在中鼻道可見(jiàn)到上頜竇內(nèi)側(cè)壁膨隆 膿性分泌物 部分患者鼻內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征 非侵襲性真菌性鼻竇炎 真菌球 病理檢查 在鼻竇內(nèi)可見(jiàn)與鼻竇黏膜分離的由灰色包裹得很緊的菌絲組成真菌球 泥土樣外觀影像學(xué) 單竇發(fā)病 密度不均勻鈣化斑 腔內(nèi)肉芽腫 鈣磷沉積 竇周粘膜水腫增厚 竇壁硬化增厚 非侵襲性真菌性鼻竇炎 真菌球 治療 竇口開(kāi)放要充分 徹底清除鼻竇內(nèi)的全部霉菌塊 保證鼻竇術(shù)后的充分引流和通氣 反復(fù)術(shù)腔沖洗 生理鹽水 高滲鹽水 碳酸氫鈉液 碘伏 以改變真菌賴(lài)以生存的環(huán)境 抗生素 3天 鼻用激素 1 2月 使用45 70 鏡檢查術(shù)腔 治愈率90 以上 術(shù)后上頜竇腔 真菌性上頜竇炎 真菌性篩竇炎 真霉菌性額竇炎 非侵襲性真菌性鼻竇炎 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 1981年millar等提出變應(yīng)性真菌性鼻竇炎是煙曲霉的 型變態(tài)反應(yīng) 病理類(lèi)型與過(guò)敏性支氣管肺曲霉病相似 故稱(chēng)之為 過(guò)敏性曲霉菌鼻竇炎 曲菌不是主要的病因菌 故改稱(chēng)為 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 發(fā)病機(jī)制不明確 ige介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)是一重要因素 男女發(fā)病比例相似 非侵襲性真菌性鼻竇炎 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 臨床表現(xiàn) 長(zhǎng)期的鼻塞 嗅覺(jué)減退或喪失 擤鼻有分泌物 幾乎都伴有鼻息肉 對(duì)一種或多種真菌過(guò)敏 對(duì)非真菌過(guò)敏亦常見(jiàn) 可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受 但與過(guò)敏性支氣管肺曲霉病 abpa 并存不常見(jiàn) 非侵襲性真菌性鼻竇炎 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 檢查 黏膜以嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主 血清總ige 周?chē)人嵝粤＜?xì)胞數(shù) 血清嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白 血紅細(xì)胞沉降率及c反應(yīng)蛋白均升高 有報(bào)道血清中存在曲霉沉淀素 但通常為陰性 非侵襲性真菌性鼻竇炎 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 診斷 針對(duì)真菌的 型變態(tài)反應(yīng) 常伴有鼻息肉 典型的ct表現(xiàn) 組織學(xué)或培養(yǎng)證實(shí)真菌存在 含有真菌成分的過(guò)敏性粘蛋白 嗜酸性粒細(xì)胞是主要的炎癥細(xì)胞 沒(méi)有組織侵犯 bentjpiii kuhnfa otolaryngolheadnecksurg1994 111 580 588 非侵襲性真菌性鼻竇炎 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 內(nèi)科治療 皮質(zhì)激素 一線用藥 能防止變應(yīng)性真菌性鼻竇炎復(fù)發(fā) kuhn 強(qiáng)的松40mg 4d30mg 4d20mg 1m0 2mg kg 4m 鼻腔內(nèi)噴霧劑 非侵襲性真菌性鼻竇炎 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 局部抗真菌治療 療效不明確 多主張局部沖洗 降低竇內(nèi)真菌抗原數(shù)量 預(yù)防真菌復(fù)發(fā) 酮康唑和二性霉素b 報(bào)道最有效 最好有藥敏試驗(yàn)結(jié)果 免疫治療 減輕病理上的免疫反應(yīng) 特異性脫敏 非侵襲性真菌性鼻竇炎 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 手術(shù)治療 鼻內(nèi)鏡手術(shù) 清除真菌 變應(yīng)性粘蛋