河南省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表.doc

申請編號： 受理編號：申請時間： 受理時間：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表企業(yè)名稱：XXXXXXX公路工程有限公司填報日期：2014 年09月22日河南省建設(shè)廳制填 表 說 明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機關(guān)填寫，本表第一至第六部分由企業(yè)填寫。第六部分填寫企業(yè)在安全生產(chǎn)證書有效期內(nèi)安全生產(chǎn)有關(guān)情況。表中“證書有效期”一欄，請?zhí)顚懽C書有效期的截止時間。企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o”。 四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。六、企業(yè)在申請時，需要交驗申請材料中有關(guān)證件、憑證原件。七、本表可在河南省工程建設(shè)信息網(wǎng)（）下載后用A4型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明本人 XXXXXX （法定代表人）XXXXXX （身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表及申請材料的全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請延期建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法人代表： (簽名) （企業(yè)公章）年 月 日 一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱XXXXXX公路工程有限公司注冊地址（郵編）XXXXXX營業(yè)執(zhí)照注冊號XXXXXX經(jīng)濟類型有限責(zé)任設(shè)立時間1997年3月4日聯(lián)系電話XXXXXX傳真電話XXXXXX電子郵箱職工年平均人數(shù)200安全生產(chǎn)許可證證書編號豫JZ安許證字XXXXXX證書有效期2011年11月30日至2014年11月30日資質(zhì)類別及等級（已辦理資質(zhì)的填寫）主項資質(zhì)公路工程施工總承包二級增項資質(zhì)市政公用工程施工總承包三級公路路基工程專業(yè)承包三級公路路面工程專業(yè)承包三級土石方工程專業(yè)承包三級資質(zhì)證書編號XXXXXX二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況法定代表人姓名XXXXXX性別男最高學(xué)歷本科職務(wù)董事長職稱工程師專 業(yè)經(jīng)濟管理專業(yè)固定電話XXXXXX移動電話XXXXXX安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳發(fā)證時間2005年01月16日證書編號豫建安A（2005）XXXXXX證書有效期2017年07月07日經(jīng) 理姓名XXXXXX性別男最高學(xué)歷本科職務(wù)董事長職稱工程師專 業(yè)經(jīng)濟管理專業(yè)固定電話XXXXXX移動電話XXXXXX安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳發(fā)證時間2005年01月16日證書編號豫建安A（2005）XXXXXX證書有效期2017年07月07日分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名XXXXXX性別男最高學(xué)歷本科職務(wù)副總經(jīng)理職稱高級工程師專 業(yè)交通固定電話XXXXXX移動電話XXXXXX安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳發(fā)證時間2011年02月18日證書編號豫建安A（2005）XXXXXX證書有效期2017年07月07日三、項目負(fù)責(zé)人簡況序號姓 名級別專 業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期1XXXXXX貳級公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2011年07月22日XXXXXX2017年07月07日2XXXXXX貳級公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2011年07月22日XXXXXX2017年07月07日3XXXXXX貳級公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2008年08月25日XXXXXX2017年07月07日4XXXXXX貳級公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2008年08月25日XXXXXX2017年07月07日5XXXXXX貳級公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2008年08月25日XXXXXX2017年07月07日6XXXXXX貳級公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2008年08月25日XXXXXX2017年07月07日7XXXXXX貳級公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2008年08月25日XXXXXX2017年07月07日8XXXXXX貳級公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2013年03月15日XXXXXX2017年03月15日9XXXXXX貳級公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2013年03月15日XXXXXX2017年03月15日10XXXXXX貳級公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2011年12月15日XXXXXX2014年12月15日11XXXXXX貳級公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2011年12月15日XXXXXX2014年12月15日四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名XXXXXX性別男最高學(xué)歷大專職務(wù)科長職稱助理工程師專 業(yè)建筑施工與管理固定電話XXXXXX移動電話XXXXXX安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳發(fā)證時間2005年01月16日證書編號豫建安C（2005）XXXXXX證書有效期2017年07月07日專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期1XXXXXX公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2011年07月22日XXXXXX2017年07月07日2XXXXXX公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2011年07月22日XXXXXX2017年07月07日3XXXXXX公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2008年08月25日XXXXXX2017年07月07日4XXXXXX公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2008年08月25日XXXXXX2017年07月07日5XXXXXX公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2008年08月25日XXXXXX2017年07月07日6XXXXXX公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2011年12月25日XXXXXX2014年12月25日7XXXXXX公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2013年03月15日XXXXXX2017年03月15日8XXXXXX公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2013年03月15日XXXXXX2017年03月15日9XXXXXX公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2013年03月15日XXXXXX2017年03月15日10XXXXXX公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2014年07月29日XXXXXX2017年07月28日11XXXXXX公路工程河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2014年07月29日XXXXXX2017年07月28日注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。五、特種作業(yè)人員簡況序號姓 名工 種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期1XXXXXX熔化焊接與熱切割作業(yè)河南省安全生產(chǎn)管理局2012年01月17日XXXXXX2018年01月17日2XXXXXX熔化焊接與熱切割作業(yè)河南省安全生產(chǎn)管理局2012年01月17日XXXXXX2018年01月17日3XXXXXX熔化焊接與熱切割作業(yè)河南省安全生產(chǎn)管理局2012年01月17日XXXXXX2018年01月17日4XXXXXX低壓電工作業(yè)河南省安全生產(chǎn)管理局2014年06月24日XXXXXX2020年06月24日5XXXXXX熔化焊接與熱切割作業(yè)河南省安全生產(chǎn)管理局2014年06月24日XXXXXX2020年06月24日6XXXXXX熔化焊接與熱切割作業(yè)河南省安全生產(chǎn)管理局2014年06月24日XXXXXX2020年06月24日7XXXXXX熔化焊接與熱切割作業(yè)河南省安全生產(chǎn)管理局2014年06月24日XXXXXX2020年06月24日8XXXXXX熔化焊接與熱切割作業(yè)河南省安全生產(chǎn)管理局2012年01月17日XXXXXX2018年01月17日9XXXXXX低壓電工作業(yè)河南省安全生產(chǎn)管理局2011年08月22日XXXXXX2017年08月22日10XXXXXX低壓電工作業(yè)河南省安全生產(chǎn)管理局2011年08月22日XXXXXX2017年08月22日11XXXXXX低壓電工作業(yè)河南省安全生產(chǎn)管理局2011年08月22日XXXXXX2017年08月22日六、企業(yè)安全生產(chǎn)情況遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)情況公司各項工作嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)，定期對員工做安全知識講座、實地操作、演練，把安全、質(zhì)量放在第一位，自公司成立以來從未發(fā)生過安全事故。受表彰情況無生產(chǎn)安全事故情況無受處罰情況無七、安全生產(chǎn)許可證延期審批情況省轄市及六個擴權(quán)縣（市）建設(shè)行政主管部門和省直有關(guān)廳局審核意見 負(fù)責(zé)人簽字： （公