第三節(jié)_鄭謙-唇、腭裂及面裂ppt課件.ppt

唇 腭裂及面裂 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院唇腭裂外科鄭謙石冰 唇腭裂的分類(lèi)及臨床命名 臨床分類(lèi) 根據(jù)累及器官分 單純唇裂 單純腭裂 唇腭裂 根據(jù)累及部位分 單側(cè) 雙側(cè) 根據(jù)裂隙程度分 隱性裂 唇裂 不完全性 唇裂 完全性 唇裂 的命名僅限中國(guó)國(guó)內(nèi)使用 遺傳學(xué)分類(lèi) 綜合征型與非綜合征型 臨床命名 采用結(jié)合部位 裂隙程度的綜合命名法 如 右側(cè)不完全性唇裂如有綜合征 需特別注明綜合征名稱(chēng)未特別注明者 即為非綜合征型 單側(cè)微小型唇裂 唇隱裂 唇裂 裂隙局限于紅唇 紅唇凹陷 唇弓基本對(duì)稱(chēng) 白唇皮膚線性凹陷 部分患兒鼻底變寬 單側(cè)不完全性唇裂 唇裂 裂隙延伸至白唇內(nèi) 但鼻底完整 唇峰移位 唇弓不對(duì)稱(chēng) 患兒多有鼻底變寬 單側(cè)完全性唇裂 唇裂 裂隙延伸至白唇及鼻底 組織移位明顯 鼻畸形明顯 無(wú)腭裂 可伴牙槽突裂 simons韌帶由simon首先報(bào)道 完全性唇裂患者在鼻底裂隙兩側(cè)的組織有部分連接 連接的組織稱(chēng)為simons韌帶 單側(cè)完全性唇腭裂 唇腭裂 裂隙延伸至腭部 伴牙槽突裂 腭裂 雙側(cè)微小型唇裂 唇隱裂 唇裂 雙側(cè)不完全性唇裂 唇裂 雙側(cè)完全性唇裂 唇裂 雙側(cè)前唇裂開(kāi) 前頜可明顯前突 鼻畸形明顯 常伴牙槽突裂 無(wú)腭裂 雙側(cè)完全性唇腭裂 雙側(cè) 唇腭裂 裂隙累及雙側(cè)前唇 前頜 牙槽突及硬軟腭 是最嚴(yán)重的畸形 雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性唇裂 兩側(cè)裂隙程度不同 隱腭裂出生后早期不易發(fā)現(xiàn) 多因發(fā)音不清就診 常見(jiàn)軟腭中線凹陷 黏膜甚至呈半透明 硬腭可捫及V形切跡 軟腭上抬時(shí) 腭帆提肌呈八字形 在軟腭中線不能形成提肌吊環(huán) 軟腭裂 腭裂 裂隙只累及軟腭 輕者只有懸雍垂裂開(kāi) 只有懸雍垂裂開(kāi)者之中的少數(shù)患者 發(fā)音可不受影響 可不必行腭裂整復(fù)術(shù) 不完全性腭裂 腭裂 裂隙從后向前 累及軟腭及部分硬腭 止于切牙孔 裂隙位于正中 無(wú)左右之分 完全性腭裂裂隙累及軟腭 硬腭 牙槽嵴 單純的完全性腭裂很少見(jiàn) 多伴唇裂 PierreRobin序列征伴不完全性腭裂Robin序列征患兒的腭裂發(fā)生率為58 90 為不完全性腭裂 呈寬的U形或 馬蹄 形 而不是通常的V形腭裂 有不同程度的小頜畸形 術(shù)后容易出現(xiàn)舌后墜和氣道堵塞 Wanderwoude綜合征 伴有腭裂 下唇紅唇黏膜中線兩旁的對(duì)稱(chēng)性竇道 或不對(duì)稱(chēng)凹陷 2 3的患者伴唇腭裂 是一種單基因遺傳性疾病 系干擾素調(diào)節(jié)因子6 IRF6 基因突變 呈常染色體顯性遺傳 第7周 上頜突與外側(cè)鼻突融合形成鼻底及上唇 融合障礙 唇裂 軟組織橋 simonart系帶 面橫裂 面斜裂 面中裂 唇 腭裂序列治療 6心理咨詢 4語(yǔ)音訓(xùn)練 1術(shù)前正畸 2唇裂整復(fù)術(shù) 3腭裂整復(fù)術(shù) 5牙槽突裂植骨 唇腭裂的 序列治療 協(xié)同治療 以外科整復(fù)為主要手段多學(xué)科協(xié)作 正畸科 耳鼻喉科 語(yǔ)音病理學(xué) 心理學(xué)家等 治療目的 外形 功能 心理 唇 腭裂序列治療程序 A 出生后 1 患兒喂養(yǎng)方法及營(yíng)養(yǎng)保障的輔導(dǎo)2 心理干預(yù) 調(diào)整家長(zhǎng)對(duì)突發(fā)事件的心理及對(duì)策B 1 2月齡 術(shù)前正畸 Latham hotz夾板矯正錯(cuò)位之牙槽突 頜骨C 3 6月齡 單側(cè)唇裂及鼻畸形的一期整復(fù) 犁骨瓣硬腭修補(bǔ)術(shù)D 6 9月齡 雙側(cè)唇裂的一期整復(fù) E 1 2歲 腭裂整復(fù)術(shù) 鼓膜切開(kāi)置管術(shù)F 3 4歲 語(yǔ)音訓(xùn)練G 學(xué)齡前 語(yǔ)音較差者 咽瓣手術(shù) 改善語(yǔ)音唇 鼻形較差者 唇 鼻二期整復(fù)H 9 11歲 牙槽突裂植骨 保證尖牙萌出I 12 13歲 恒牙萌出完畢 正畸治療排齊牙列J 成年人 正頜外科矯正上頜發(fā)育不足 唇 腭裂序列治療程序 術(shù)前正畸 唇腭裂的術(shù)前正畸是唇腭裂序列治療中的重要內(nèi)容之一 始于20世紀(jì)50年代 主要矯正錯(cuò)位的牙弓 近十年來(lái) 術(shù)前正畸矯治器無(wú)論從設(shè)計(jì)形式還是應(yīng)用范圍都有了快速的發(fā)展 鼻畸形已成為術(shù)前矯治的重點(diǎn) 矯治原理先將矯治器用固位針固定在牙弓上 通過(guò)擰轉(zhuǎn)矯治器上的螺桿 將矯治力傳遞到牙弓上 牙弓被動(dòng)移位 故Latham矯治器 屬于被動(dòng)式矯治器 Latham矯治器 hotz矯治器 矯治原理hotz矯治器類(lèi)似一腭護(hù)板 但腭部裂隙區(qū)留有空隙 在預(yù)定的牙弓移位的軌道上 預(yù)留間隙 每周需磨出新的間隙 引導(dǎo)牙弓在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中移位到間隙內(nèi) 系牙弓的主動(dòng)移位 故hotz矯治器 屬于主動(dòng)式矯治器 鼻牙槽矯治器 在hotz矯治器上增加了一個(gè)矯治鼻翼軟骨畸形的臂 鼻牙槽矯治器的優(yōu)點(diǎn) 1 口內(nèi)托板提供了穩(wěn)定基底的支持力2 口內(nèi)托板分隔了口鼻腔 利于嬰兒進(jìn)食3 通過(guò)增加患側(cè)鼻孔的高度和鼻小柱高度等 降低了手術(shù)矯治鼻畸形的難度 減小鼻畸形復(fù)發(fā)的傾向 術(shù)前正畸矯治程序 1 取模出生后1 2周 在嬰兒清醒狀態(tài)下取模 2 制作口內(nèi)托板取模后用軟硬兩種材料制作口內(nèi)托板 戴入3 加鼻撐當(dāng)牙槽嵴的裂隙減小到6mm以下時(shí)即可加鼻撐 雙側(cè)完全性唇腭裂的矯治 矯治器用兩個(gè)鼻撐與口內(nèi)板相連 每個(gè)鼻撐有兩個(gè)葉 頂端小葉置于鼻翼穹隆處 上前端小葉置于鼻孔最上方 恰好使兩小葉間的切跡位于鼻孔上內(nèi)緣處 雙側(cè)完全性唇腭裂鼻尖的矯治 應(yīng)注意兩點(diǎn) 鼻撐只能加力將鼻尖向前推 而不能為了延長(zhǎng)鼻小柱將鼻尖向上推 兩個(gè)鼻撐應(yīng)盡量靠近 避免鼻小柱被牽拉過(guò)寬 唇裂整復(fù)術(shù) 目的 A 改善容貌1 靜態(tài) 恢復(fù)正常解剖標(biāo)志 2 肌功能恢復(fù) 微笑時(shí)容貌 B 改善功能 進(jìn)食 語(yǔ)言 手術(shù) 多種術(shù)式 唇腭裂的畸形特點(diǎn) 既有組織缺損又有組織移位口輪匝肌走行異常及連續(xù)性中斷牙弓骨性支架的錯(cuò)位 恢復(fù)各解剖標(biāo)志的對(duì)稱(chēng)性 一 唇弓對(duì)稱(chēng)1 唇峰點(diǎn)等高2 唇峰口角距相等3 干 濕紅唇交界線對(duì)稱(chēng)二 鼻翼對(duì)稱(chēng)1 鼻翼基腳對(duì)稱(chēng)2 鼻孔對(duì)稱(chēng)三 鼻小柱居中 無(wú)偏斜 恢復(fù)正常解剖標(biāo)志 一 人中形態(tài)1 上窄下寬2 白唇嵴微向下突3 人中嵴微隆起4 人中凹陷二 唇珠呈水滴狀 微隆起三 鼻小柱兩旁的鼻堤微隆起 Tennision法定點(diǎn)明確 但人中嵴下1 3形態(tài)破壞 Millard旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法 瘢痕在人中嵴上 組織丟棄少 白唇下份松但 定點(diǎn)靈活 3點(diǎn)下降較少 唇峰過(guò)高 Millard 式為了使點(diǎn)3下降更多 加作65的回切口 點(diǎn)5不越過(guò)健側(cè)人中嵴 長(zhǎng)度及角度跟著感覺(jué)走 cutasyougo 臺(tái)灣長(zhǎng)庚法縮短甚至不作鼻翼腳橫向切口 唇峰下降不夠時(shí) 唇峰上方加作小三角瓣 注重干濕紅唇線的整復(fù) 華西梯式旋轉(zhuǎn)下降法 明確了切口末端點(diǎn)5的位置在 213的的角平分線上 即可保證點(diǎn)3下降致點(diǎn)26 3術(shù)后與健側(cè)人中嵴對(duì)稱(chēng)8 9的橫切口很短甚至不切同期鼻畸形矯正 健側(cè)上唇切口的設(shè)計(jì) 在皮膚 肌肉和黏膜各不相同 但是都遵循角平分線的原則 其切口末端都位于角平分線上 保證皮膚 肌肉和黏膜能獲得同樣的下降幅度 華西梯式旋轉(zhuǎn)下降法 華西梯式旋轉(zhuǎn)下降法 1為人中切跡 2為健側(cè)唇峰 3裂隙緣健側(cè)唇峰 4為患側(cè)唇峰 5為切口末端點(diǎn) 6為鼻小柱基部切口轉(zhuǎn)折點(diǎn) 7 8分別為鼻底裂隙緣點(diǎn) 9為患側(cè)鼻翼基底內(nèi)側(cè)點(diǎn) 10為健側(cè)鼻翼基底內(nèi)側(cè)點(diǎn) 11為裂隙緣切口上一點(diǎn) 虛線示角平分線使3 11 5 6 2 5 3 5 2 10 4 9 單側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)操作要點(diǎn) 1 定點(diǎn)在裂隙患側(cè)紅唇最厚處定患側(cè)唇峰點(diǎn)6 該點(diǎn)的位置比較靈活 應(yīng)兼顧白唇高度及唇峰口角距 作小范圍調(diào)整 2 切開(kāi)沿裂隙邊緣白紅唇交界線切開(kāi)在6點(diǎn)下的紅唇 預(yù)留一小三角瓣 用于紅唇修整時(shí)嵌入健側(cè)形成豐滿的唇珠 3 沿口輪匝肌表面潛行剝離 進(jìn)行 脫套式 解剖范圍 健側(cè)人中嵴 鼻小柱基腳 向外達(dá)鼻翼基腳外上 幾近鼻唇溝 4 梯式旋轉(zhuǎn)下降移位的唇組織為了使唇峰點(diǎn)下降 在皮膚 肌肉和口腔黏膜三個(gè)不同的層面上 采用了不同位置的切口 其中口輪匝肌切口最高 皮膚切口居中 口腔黏膜切口最低 切口末端均在 123的角平分線上 在裂隙患側(cè) 以同樣的方法分別在梨狀孔周?chē)袛喈愇坏目谳喸鸭「禁?沿前庭溝切開(kāi)黏膜 但不作皮膚的橫向切口 5 分層對(duì)位縫合先縫合唇峰點(diǎn) 其次縫合鼻翼 鼻小柱點(diǎn) 再縫合二者之間的口輪匝肌肌肉的疊加瓦合式縫合將外側(cè)口輪匝肌重疊到內(nèi)側(cè)肌肉的表面 重疊約3mm左右 水平褥式縫合 逆行縫合法 關(guān)閉皮膚切口先將切口兩側(cè)的健 患側(cè)唇峰點(diǎn)精確對(duì)位縫合 再次從多個(gè)角度檢查患側(cè)唇峰點(diǎn)是否充分下降 確信與健側(cè)對(duì)稱(chēng)后 從唇峰點(diǎn)開(kāi)始向上縫合 6 人中上份的小矩形創(chuàng)面的關(guān)閉需將鼻小柱下方的皮膚小瓣在點(diǎn)8處切開(kāi) 一部分旋轉(zhuǎn)充填該區(qū) 另一部分用于形成鼻小柱基部外側(cè)的鼻堤 7 鼻孔塑形1 閉合式松解鼻翼軟骨 2 內(nèi)收鼻翼腳 封閉鼻底 3 貫穿縫合鼻塑形 改良Black法雙側(cè)唇裂整復(fù)術(shù) 雙側(cè)唇裂畸形特點(diǎn)前頜骨明顯前突前唇與兩邊側(cè)唇高度差大唇組織缺失多 縫合后張力大鼻小柱短 修復(fù)后的鼻尖低平 手術(shù)設(shè)計(jì)的思考 雙側(cè)唇裂前唇白唇短小 白唇長(zhǎng)度與側(cè)唇長(zhǎng)度相差較大A 原長(zhǎng)法以短小的前唇作為上唇長(zhǎng)度 美觀效果很差B 加長(zhǎng)法切取部分側(cè)唇彌補(bǔ)前唇長(zhǎng)度 但隨生長(zhǎng)發(fā)育 前唇明顯變長(zhǎng) 造成前唇過(guò)長(zhǎng) 華西改良的雙側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)少量加長(zhǎng)前唇人中切跡部分 口輪匝肌下1 3分束旋向下內(nèi) 轉(zhuǎn)移至唇珠 改良Black法操作要點(diǎn) 1 2 3 定點(diǎn)及連線 脫套式解剖在鼻翼基部則需廣泛松解 并將梨狀孔外緣異位附麗的肌束掀起 充分松解肌束 使其毫無(wú)牽拉地復(fù)位到水平位置 鼻翼軟骨的閉合式剝離經(jīng)鼻翼根部及鼻小柱根部側(cè)方 用小組織剪潛行剝離鼻翼軟骨與鼻黏膜襯里 充分松解鼻翼軟骨 便于鼻翼的重新塑形 同理行另一側(cè)操作縫合將兩側(cè)口輪匝肌相對(duì)縫合 兩側(cè)肌肉束的頂端與前鼻棘骨膜縫合皮下對(duì)位縫合 唇珠塑形將兩側(cè)唇的紅唇向中線平移 在正中線上縫合 如有淺溝 可作小z字交叉縫合 鼻翼塑形用可吸收線貫穿縫合數(shù)針 重塑鼻翼外形 腭裂的序列治療 腭裂的功能障礙 腭裂語(yǔ)音a 過(guò)度鼻音 高鼻音 b 鼻漏氣c 替代性語(yǔ)音 治療目的 正常發(fā)音 正常發(fā)音的三要素 首要基礎(chǔ) 結(jié)構(gòu)正常 通過(guò)手術(shù)恢復(fù)腭部正常解剖結(jié)構(gòu) 腭裂整復(fù)術(shù)內(nèi)容之一 封閉裂隙 VonLangenbeck的兩瓣法 在腭裂整復(fù)術(shù)的最初階段 其焦點(diǎn)在如何封閉裂隙這只是一種最基本的方法 Langenbeck法 1861 通過(guò)手術(shù)恢復(fù)腭部正常解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)容之二 延長(zhǎng)軟腭 二 延長(zhǎng)軟腭的技術(shù) 切斷腭瓣前端 小年齡X 5歲以上的大年齡患者 剪斷腭腱膜 剪斷鼻腔黏膜 松解腭大神經(jīng)血管束 表示目前棄用 表示目前仍常規(guī)使用的技術(shù) 增加功能性軟腭長(zhǎng)度 將前移的腭帆提肌環(huán)復(fù)位 使膝點(diǎn)后移 腭裂使腭帆提肌斜向前 膝點(diǎn)前移 腭咽間隙大 腭咽閉合困難 腭帆提肌 膝點(diǎn)后移 軟腭肌肉復(fù)位 功能性重建 Veau1931年 應(yīng)矯正異常走向的軟腭肌群Kriens1969年 功能性肌肉重建 Furlow1978年 反向雙Z的腭成形術(shù)Cutting1995年 軟腭肌肉重建技術(shù)Sommerlad2003年 在顯微鏡下精細(xì)解剖軟腭肌群 重建腭帆提肌環(huán) 解剖結(jié)構(gòu)異常 腭帆提肌斜向前 提肌環(huán)前移 膝點(diǎn)前移 MILLARD CLEFTCRAFT1977 OTTOKRIENS1969年提出將前移的腭帆提肌環(huán)復(fù)位 FURLOW1978年反向雙Z的腭成形術(shù) DoubleoppossingZ palatoplasty 以裂隙為長(zhǎng)軸 在口腔側(cè)及鼻腔側(cè)分別形成一Z字瓣 順肌肉走向較厚 帶肌肉 粗線三角瓣 另一瓣不帶肌肉 兩個(gè)Z字反向 三角瓣分別換位后 口腔側(cè)及鼻腔側(cè)的提肌轉(zhuǎn)向后內(nèi) 相互重疊 重建了提肌環(huán) 軟腭延長(zhǎng) 咽腔縮小 徹底的腭帆提肌復(fù)位重建術(shù)RadicaldissectionandRetropositionandReconstructionofthepalatalmusculature Sommerlad法腭裂整復(fù)術(shù) Sommerlad2003年 Sommerlad法腭帆提肌復(fù)位重建術(shù)操作要點(diǎn) 1 剖開(kāi)裂隙邊緣2 掀起硬腭區(qū)粘骨膜3 在腭腱膜及其附麗肌肉的淺面與軟腭粘液腺組織之間 銳性分離 掀起口腔側(cè)黏膜下復(fù)合層 該復(fù)合層約占軟腭厚度的1 2 4 松解患側(cè)鼻腔黏膜5 掀起健側(cè)犁骨瓣6 剝離腭腱膜在硬腭后緣的附麗7 剝離腭大神經(jīng)血管束周?chē)禁惖睦w維結(jié)締組織通過(guò)上述4個(gè)步驟 可使鼻腔側(cè)粘骨膜向裂隙區(qū)移動(dòng) 然后直接拉攏縫合 封閉裂隙 軟腭肌肉的解剖復(fù)位將斜向前內(nèi)的軟腭肌纖維連同其附麗的腭腱膜與鼻腔側(cè)黏膜 銳性分離分離的層面在鼻腔黏膜與腭腱膜 前份 及肌膜 后份 之間切開(kāi)肌肉層 直至顯露 藍(lán)色 的鼻腔黏膜層 剝離范圍 內(nèi)側(cè)距中線3mm 前達(dá)硬腭后緣 后達(dá)懸雍垂基部 前外側(cè)須切斷腭腱膜與翼鉤的附麗 活動(dòng)的腭帆張肌肌腱保留 并切斷腭帆提肌附于翼鉤的前外側(cè)束 解剖完畢后 可見(jiàn)游離出的腭帆提肌肌組呈圓柱狀 牽拉肌肉 可見(jiàn)肌柱從咽側(cè)壁入口處進(jìn)入軟腭 肌肉能在入口處自由伸縮 肌肉從原來(lái)的前斜向轉(zhuǎn)為水平向 后移至懸雍垂前方而無(wú)明顯牽制 肌肉復(fù)位 重建 腭帆提肌吊帶 將圓柱狀肌束復(fù)位 盡量后置至懸雍垂基部 軟腭后1 2的位置此時(shí) 肌纖維與中線垂直 兩側(cè)的腭帆提肌肌束能在無(wú)任何張力下對(duì)接 縫合 縫合口腔黏膜 關(guān)閉正中裂隙肌肉前份 鼻側(cè)殘留肌肉 口腔黏膜的三層貫穿縫合 使肌肉固定在靠后的位置上肌環(huán)前方與硬腭之間行口腔 鼻腔黏膜的貫穿縫合1 2針 以消除死腔如果縫合時(shí)張力較大 需加作 側(cè)方松馳切口 一側(cè)或雙側(cè) 應(yīng)用體會(huì) 只要在術(shù)中先實(shí)現(xiàn)了軟腭肌肉 腭帆提肌 的解剖復(fù)位 軟腭裂隙的封閉會(huì)隨之變得相對(duì)容易 邊縫合邊按需做松弛切口 可大大減少作松弛切口的比例 裂隙可在低張力的情況下拉攏縫合 上述做法并未增加腭裂術(shù)后瘺孔的發(fā)生率 Sommerlad腭帆提肌重建術(shù) 兩大特點(diǎn) 特點(diǎn)之一 對(duì)腭帆提肌進(jìn)行徹底的復(fù)位與重建 腭帆提肌向內(nèi) 向后旋轉(zhuǎn)復(fù)位 腭帆提肌吊帶后移 軟腭上抬的 膝點(diǎn) 后移 有效軟腭長(zhǎng)度增加 更有利于腭咽閉合不切斷腭瓣前端 不剪斷鼻腔黏膜 特點(diǎn)之二 大大減少了作松弛切口的比例腭帆提肌向內(nèi) 向后旋轉(zhuǎn)復(fù)位盡量 硬 軟腭組織隨之向內(nèi)移動(dòng) 更易關(guān)閉裂隙 按傳統(tǒng)方法需作側(cè)方松弛切口的病例大都不必作即可關(guān)閉裂隙 兩大優(yōu)點(diǎn) 有效恢復(fù)軟腭的功能性長(zhǎng)度 既考慮到了正常的語(yǔ)音恢復(fù)又兼顧了上頜骨的正常生長(zhǎng)發(fā)育 術(shù)后瘢痕少 對(duì)頜骨生長(zhǎng)發(fā)育影響小缺點(diǎn) 操作精細(xì) 易誤傷腭帆提肌 口腔黏膜層延期愈合率增加 腭裂整復(fù)的反思及改進(jìn) 腭裂整復(fù)的多種減張技術(shù) 硬腭松弛切口 兩側(cè)腭瓣內(nèi)移 X 剪斷腭腱膜 松解腭大神經(jīng)血管束 松解翼鉤基部骨膜 鑿斷翼鉤 X 剪斷腭帆張肌 X表示已少用或棄用 表示常規(guī)用 X表示根據(jù)情況采用或棄用 游離硬腭粘骨膜 游離腭大神經(jīng)血管束 摘自Salyer SalyerandBardach AtlasofCraniofacial CleftSurgery Vol II 術(shù)中橫斷腭帆張肌腱膜最為重要 SalyerandBardach AtlasofCraniofacial CleftSurgery Vol II 傳統(tǒng)的腭裂整復(fù)術(shù)在硬腭上遺留較大面積裸露骨面 腭瓣內(nèi)移的后遺癥 硬腭松弛切口 兩側(cè)腭瓣內(nèi)移 在硬腭上遺留較大面積裸露骨面 進(jìn)而形成瘢痕組織 最終引起牙弓紊亂和上頜骨生長(zhǎng)抑制 造成頜面生長(zhǎng)畸形 初次手術(shù)的年齡越小 繼發(fā)的頜面生長(zhǎng)畸形越嚴(yán)重 前牙弓嚴(yán)重縮窄 前牙嚴(yán)重反合 上頜骨嚴(yán)重發(fā)育不足 面中份凹陷 盤(pán)狀臉 面中份凹陷 盤(pán)狀臉 上頜后縮 上頜后縮 封閉裂隙的傳統(tǒng)觀念 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為 要封閉裂隙 兩側(cè)腭瓣必須向裂隙移動(dòng)才能完成 因此認(rèn)為手術(shù)中在硬腭兩側(cè)做松弛切口在所難免這其實(shí)是一種想當(dāng)然的誤區(qū) 是人們從平面幾何角度形成的錯(cuò)覺(jué)印象 不作松弛切口關(guān)閉腭裂裂隙的幾何學(xué)基礎(chǔ) 兩側(cè)腭瓣的實(shí)際寬度 弧線長(zhǎng)度大于我們視覺(jué)上所感知的腭瓣的寬度 即牙齦緣到裂隙緣的直線距離 同樣寬的裂隙 確實(shí)可以不作松弛切口 延長(zhǎng)軟腭的傳統(tǒng)觀念 傳統(tǒng)的延長(zhǎng)軟腭的方法即是后推 只要能做到 就盡可能地后推軟腭軟腭的作用被理解為延長(zhǎng)得越多越好 未考慮軟腭最大功能解剖位 腭咽閉合的位置并不在軟腭的最后端 而決定于腭帆提肌的位置 腭咽閉合的最必要條件 實(shí)現(xiàn)VPC的最必要條件是軟腭充分的向上 后抬起和咽壁的向心性運(yùn)動(dòng)腭帆提肌正常的解剖結(jié)構(gòu)和位置 在腭咽閉合過(guò)程中起關(guān)鍵作用 鼻咽纖維鏡下的完全性腭咽閉合 腭咽閉合不全 正常腭部及腭裂的解剖比較 MILLARD CLEFTCRAFT1977 腭部腭咽閉合 腭部靜息位 腭帆提肌越靠前 膝點(diǎn)越靠前 下垂的軟腭 不能服務(wù)于腭咽閉合的部分 越多 膝點(diǎn) 傳統(tǒng)的腭裂整復(fù)術(shù)缺陷 傳統(tǒng)的腭裂整復(fù)術(shù)的絕大部分工作和軟腭上抬沒(méi)有直接關(guān)系這些工作的完成難于直接服務(wù)于腭咽閉合 傳統(tǒng)的腭裂整復(fù)術(shù)缺陷 傳統(tǒng)的手術(shù)優(yōu)先考慮如何封閉裂隙 為保證在裂隙處組織的愈合可靠 常規(guī)進(jìn)行廣泛的松解 以達(dá)到徹底減張 把裂隙的愈合作為初次腭裂整復(fù)成功最重要的指標(biāo) 傳統(tǒng)的腭裂整復(fù)術(shù)誤區(qū) 由于軟腭能否充分上抬在術(shù)后短期內(nèi)無(wú)法評(píng)價(jià) 醫(yī)生對(duì)提高整復(fù)腭裂手術(shù)成功率的緊迫感遠(yuǎn)不如對(duì)唇裂患者的整復(fù) 在未能開(kāi)展語(yǔ)音診斷和治療以前 腭裂整復(fù)手術(shù)中術(shù)者的主要任務(wù)似乎就是如何減張和封閉裂隙其結(jié)果是重裂隙封閉 輕功能重建 多種減張 延長(zhǎng)技術(shù) 鑿斷翼鉤剪斷腭腱膜剪斷鼻腔黏膜切斷腭瓣前端松解腭大神經(jīng)血管束是以破壞正常解剖結(jié)構(gòu)為代價(jià) 來(lái)減低封閉裂隙時(shí)張力 后退軟腭 裸露骨面的嚴(yán)重后果 相反地 上述對(duì)實(shí)現(xiàn)腭咽閉合不確切的方法和技術(shù)直接導(dǎo)致在硬腭上遺留較大面積裸露骨面進(jìn)而形成瘢痕組織 而國(guó)內(nèi)外的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均已證明 這樣的瘢痕組織是引起牙弓紊亂和上頜骨生長(zhǎng)抑制 最終造成頜面生長(zhǎng)畸形的主要原因 轉(zhuǎn)變腭裂整復(fù)觀念 從目的入手 也就是從如何能使軟腭上抬的機(jī)制入手 優(yōu)先考慮軟腭功能重建 再考慮封閉裂隙的施術(shù)原則 重視恢復(fù)支配軟腭上抬肌肉的位置和連續(xù)性的腭裂整復(fù)法已成為當(dāng)今腭裂整復(fù)發(fā)展的趨勢(shì) 同時(shí) 選擇避免對(duì)硬腭造成骨面裸露的治療方法 腭帆提肌重建 是現(xiàn)代腭裂整復(fù)方法的核心 腭裂手術(shù)時(shí)機(jī) 初次手術(shù)年齡越小 術(shù)后VPC率越高初次手術(shù)年齡越大 術(shù)后VPC越差1歲左右是最佳時(shí)機(jī)腭裂整復(fù)的小年齡化對(duì)如何避免硬腭裸露骨面 減少對(duì)上頜骨生長(zhǎng)的抑制 提出了更高的要求 腭裂的綜合治療一 手術(shù)整復(fù)二 腭裂的語(yǔ)音治療三 腭裂中耳疾患的治療四 腭裂上頜骨生長(zhǎng)不足的矯治 腭裂術(shù)后的語(yǔ)音訓(xùn)練 是與腭裂手術(shù)同等重要的治療手段是腭裂序列治療中的重要組成部分但不是所有腭裂術(shù)后都必須語(yǔ)音訓(xùn)練只有腭咽閉合好但仍然發(fā)音不清者需要語(yǔ)音訓(xùn)練 術(shù)后語(yǔ)音不清的甄別 腭裂語(yǔ)音 共鳴障礙VPI VPC 但有構(gòu)音障礙 高鼻音 鼻漏氣 輔音省略替代性錯(cuò)誤等 代償性構(gòu)音 手術(shù)治療 語(yǔ)音治療 語(yǔ)音訓(xùn)練的適應(yīng)證 1 術(shù)后雖有良好的腭咽閉合 但仍發(fā)音不清2 患兒4歲以上 能理解合作 無(wú)智力障礙3 無(wú)聽(tīng)力障礙 語(yǔ)音治療的基本內(nèi)容 1 幫助建立正確的音節(jié)構(gòu)成規(guī)則2 幫助建立正確的構(gòu)音位置3 調(diào)整正確的構(gòu)音位置和方法 高發(fā)性 發(fā)生率大約為40 100 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于相同年齡段的正常人群 表現(xiàn)為 鼓膜內(nèi)陷 鼓膜充血 穿孔異常鼓室壓中耳積液 鼓室圖呈B型 傳導(dǎo)性聽(tīng)力損害等12歲以下的幼兒多見(jiàn) 腭裂中耳疾患的治療 隨年齡增長(zhǎng)腭裂患者中耳功能障礙患耳率趨勢(shì)圖 841例統(tǒng)計(jì)分析 積液的潛在危害性及治療 長(zhǎng)久積液 濃縮形成 膠耳 導(dǎo)致聽(tīng)骨鏈粘連和傳導(dǎo)性耳聾 腭裂伴發(fā)中耳炎的早期篩查和治療是唇腭裂序列治療中的重要組成部分 在腭裂整復(fù)術(shù)同期行鼓膜切開(kāi)置管術(shù) 可及時(shí) 有效地改善中耳功能 鼓膜切開(kāi)置管術(shù)的適應(yīng)證 置管前經(jīng)鼓膜穿刺中耳腔內(nèi)抽到積液術(shù)前鼓室圖為B型 提示多有中耳積液經(jīng)外耳道視診 高度懷疑有中耳積液者 鼓膜內(nèi)陷 動(dòng)度下降 甚至透過(guò)鼓膜可見(jiàn)液平線等 鼓膜切開(kāi)置管術(shù) 經(jīng)外耳道行鼓膜切開(kāi) 在鼓膜上放置一通氣管 代替不能行使通氣功能的咽鼓管 使中耳與外界大氣相通 中耳內(nèi)