中心靜脈導管在血液凈化中的應用 PPT課件.ppt

中心靜脈導管在血液凈化中的應用 1 導管于60年代開始用于透析因其迅速 方便建立血管通路 在臨床中得到日益廣泛的應用 除透析外 還有胃腸外營養(yǎng) 中心靜脈壓監(jiān)測 心肺復蘇等應用80年代中期以后 帶絳綸套的導管開始應用 使導管使用時間更長 背景 2 IncidenceratesofESRDbydiagnosisintheUSAforthe10yearperiod 1989 1998 3 中心靜脈導管在血液凈化中的應用優(yōu)點 適合于大多數(shù)病人可以在多部位留置不需要反復穿刺血管對血流動力學影響小插管的置入和更換簡單易行可以使用數(shù)月 對那些需要緊急透析的病人 插管后可立即使用 不需要像AV內(nèi)瘺那樣等待成熟 4 缺點 中心靜脈插管的并發(fā)癥 氣胸 血腫等 感染和血栓形成高發(fā)穿刺部位靜脈狹窄或梗阻外表不美觀 不舒適使用時間短血流速可能不足 需要延長透析時間 5 中心靜脈導管的類型 導管的材料聚乙烯 聚四氟乙烯聚酯 聚氨基甲酸酯聚合物 硅酮聚合物等導管的彈性硬 半硬 彈性導管的長度和內(nèi)徑單腔 雙腔 三腔使用時間臨時性 長期性 6 按使用時間分類 臨時性導管急性腎衰ESRD急性加重 而沒有其他血管通路腹透病人臨時性血透治療中毒搶救內(nèi)科重癥患者需行血濾 血漿置換或免疫吸附等使用時間 90天 7 長期性導管腎移植前過渡期的病人對于一小部分生命期有限的尿毒癥病人內(nèi)瘺失敗并且不進行腎移植的病人患有嚴重動脈血管病的病人需要使用導管透析3個月以上的 可考慮使用 8 臨時性導管 9 長期性導管 10 插管前患者的評估 既往的中心靜脈插管史既往有中心靜脈插管史的患者可能有中心靜脈狹窄有否使用起搏器安起搏器與中心靜脈狹窄有一定關系抗凝治療或任何凝血系統(tǒng)疾病雙側(cè)上肢血壓 上肢粗細的比較 有無水腫心功能的評價血管通路可以改變心輸出量 甚至誘發(fā)心衰 11 中心靜脈導管的放置部位 股靜脈在1960年起開始應用 主要用于嚴重呼吸困難 嚴重高鉀血癥和躁動不安的病人 但股靜脈的感染率較高 鎖骨下靜脈在1970年起開始應用 由于發(fā)生血管狹窄和血栓的幾率較高 腎科醫(yī)生較少使用 但作為長期置管 仍可作為備選 頸內(nèi)靜脈在1980年起應用于血液透析患者 12 各種方法的優(yōu)劣 13 最佳留置部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈 由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管可以通過一個更直的通路到達腔靜脈和右心房連接處 保證足夠的血流量 并且這個部位插管的并發(fā)癥較少 但可能引起肢體靜脈回流障礙 左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管往往血流量不足 發(fā)生靜脈狹窄的導管血栓的機會較多 14 只有當頸內(nèi)和頸外靜脈不能使用時才使用鎖骨下靜脈 如果病人可能需要作AV內(nèi)瘺作為長期血管通路 不應當在鎖骨下插管 可能會影響AV內(nèi)瘺通路的成功 最好不要在有內(nèi)瘺或準備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用中心靜脈導管 必須進行影像學檢查確定插管的深度 確定導管的頂端在上腔靜脈或在腔靜脈和右心房連接處 并可以早期發(fā)現(xiàn)氣胸或血胸 15 16 導管的抵抗力指數(shù)評價 透析時 監(jiān)測透析機上顯示的動靜脈壓力再循環(huán)率 R 在線時多普勒探頭直接測量 17 留置導管的并發(fā)癥和處理 即刻并發(fā)癥出血深靜脈壓力一般較低 10mmHg 30mmHg 穿刺不會造成大出血 動脈壓力大 誤穿時出血量較大 外出血相對安全 內(nèi)部出血嚴重者血胸或縱隔積血 病情兇險 死亡率高 18 動脈損傷 頸動脈搏動相對比較彌散 穿刺有一定盲目性 可能發(fā)生率稍高 動脈壓力大 誤穿時可有明顯噴血應拔除穿刺針 壓迫局部10 15分鐘可繼續(xù)穿刺同側(cè) 一般不穿刺對側(cè)如果判斷不及時 將導管插入動脈 后果嚴重 應注意 19 誤入頸動脈 可以拔除導管 局部壓迫30分鐘以上 如有凝血機制異?；蜃鋈芩ㄖ委熀?則應壓迫60分鐘以上 要注意皮下和局部組織可能淤積大量淤血 誤入鎖骨下動脈 一般不宜立即拔除 應在胸外醫(yī)生在場時操作 20 正確判斷動靜脈 顏色與壓力穿刺針刺入動脈尚無防礙 可拔出后壓迫導管鞘或?qū)Ч苓M入動脈 切不可貿(mào)然拔管 否則可能因迅速的失血休克 血胸而死亡 應在備行胸外手術的情況下緩慢拔除 21 靜脈血判斷 根據(jù)顏色與壓力動脈血色較鮮 靜脈血偏暗動脈壓力較大 靜脈壓力較低注意特殊情況呼吸衰竭病人動脈血可能也較暗腎性貧血病人靜脈血可能并不暗心肺復蘇病人壓力判斷常常無效肝素鹽水過多可能會干擾顏色判斷 22 氣胸 穿刺中損傷胸膜所致進針過深 角度過大時易發(fā)生肺氣腫患者更易發(fā)生表現(xiàn)為呼吸困難 呼吸音減低 肺壓縮X線可有典型表現(xiàn)應及時引流排氣 并臥床休息 23 空氣栓塞 癥狀 胸痛 胸悶 氣短未及時封堵導管 病人深呼吸或機械通氣處于吸氣狀態(tài)時 局部負壓形成 預防 進入血管后應屏息或減小呼吸動度拔針時迅速封堵導絲 擴皮針 導管出入 應盡量在呼氣時進行 使用機械通氣的 可暫停通氣 24 其它少見并發(fā)癥 心包填塞縱隔積血 液臂叢神經(jīng)損傷動脈栓塞導管斷裂 打結(jié)心肌穿孔 25 穿刺后觀察導管固定是否牢靠局部有無滲血 血腫管路是否通暢 血流量是否滿意 26 遠期并發(fā)癥 導管功能不良指在常規(guī)的治療時間內(nèi)導管不能提供足夠的血流量來達到充分的透析 充足的血流速是300ml min 原因 血栓形成導管留置后可以出現(xiàn)導管內(nèi)和血管內(nèi)血栓形成 纖維蛋白鞘 纖維袖套樣改變 造成導管部分或完全堵塞 27 留置導管使用時間長患者高凝狀態(tài)肝素用量不足管路受壓扭曲 易引起血栓形成 28 尿激酶使用方案 尿激酶溶栓治療的成功率為70 90 應當作為首選 而且這種方法創(chuàng)傷最小且費用最低 NKF DOQI建議盡量吸出導管內(nèi)肝素用注射器緩慢注射濃度5000U ml的尿激酶進入阻塞的導管 并充滿管腔30分鐘后抽吸導管 必要時重復 29 5 15萬U尿激酶加生理鹽水3 5ml分別注入留置導管的動靜脈管腔保留20分鐘回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊透析間期 也可用25萬U尿激酶加生理鹽水250ml靜脈點滴 如果尿激酶治療失敗 應當進行導管造影檢查 經(jīng)導絲引導更換導管 重復使用尿激酶注入或血栓取出術 常用方法 30 氣囊血管成形術 Centralvenousstenosisinapatientwithleftupperextremitybrachioaxillary 31 感染局部感染導管出口部感染隧道感染全身感染 導管相關性菌血癥 32 出口感染表現(xiàn)為出口紅 結(jié)痂及有滲出液 沒有全身表現(xiàn) 血培養(yǎng)陰性 治療 局部使用抗生素 加強出口處的護理 一般不需拔管隧道感染出口處可見膿性分泌物 治療 除了局部處理措施 應當靜脈給予抗生素治療2周 無出口滲出液培養(yǎng)結(jié)果前可選用抗葡萄球菌及鏈球菌的抗生素 培養(yǎng)結(jié)果出來后再調(diào)整 33 如果如上治療無效 則應當拔除導管 另選擇部位 不同的隧道及出口 重新置入新導管 34 導管相關的菌血癥無論有沒有全身癥狀和體征 開始時都應經(jīng)靜脈給予合適的抗生素治療 通常首先選用針對葡萄球菌及鏈球菌的抗生素 待細菌培養(yǎng)結(jié)果出來后再調(diào)整 臨床上常見的是患者血透開始1小時左右 出現(xiàn)畏寒 重者全身顫抖 隨之發(fā)熱 在排除其他感染灶的前提下 應首先考慮留置導管內(nèi)細菌繁殖致全身感染的可能 應拔管 并將導管前端剪下做細菌培養(yǎng) 但這種方法的特異性較差 35 對于導管相關的菌血癥應當全身使用抗生素3周 有研究顯示 全身使用抗生素治療只能解救不足25 的導管 而且 停用抗生素后多數(shù)導管感染很快復燃 如果病人有全身癥狀且持續(xù)時間超過36小時 應當拔除導管 新的長期導管的置入必須在完成抗生素療程的治療 且血培養(yǎng)陰性至少48小時后才可以進行 36 導管的感染率和使用時間有關 不帶袖套的中心靜脈插管2周的感染率一般低于8 帶袖套的導管使用時間小于3月 菌血癥的發(fā)生率不到5 使用12個月因感染拔除的占50 建立長期性中心靜脈插管的建議目標值是3個月全身感染的發(fā)生率應當少于10 1年應當少于50 不推薦使用帶袖套的導管作為長期血管通路 因為并發(fā)癥的發(fā)生率較高 有報道1年的使用率為30 50 37 武漢市中心醫(yī)院血液透析中心82例 平均59歲 鎖骨下靜脈置管189例次 頸下靜脈置管421例次 股靜脈置管54例次 方法由兩人配合操作 血液透析終止由一人取0 9 氯化鈉注射液2ml稀釋頭孢唑林鈉 含0 5g 另1人戴無菌手套取0 5 絡合碘棉球4個消毒導管與動靜脈管道連接處以后 關閉血液泵回血 再抽取0 9 氯化鈉18ml 頭孢唑林鈉2ml 含0 5g 濃度0 025 分別推注動脈導管端靜脈導管端各10ml 然后抽取12500u肝素2ml 分別注入動靜脈導管各1ml封管 將肝素帽擰緊動靜脈導管末端 再用無菌紗布包裹導管末端 結(jié)果664例次患者經(jīng)頭孢唑林鈉0 9 氯化鈉溶液與肝素封管 控制血液透析置管感染 取得滿意效果 無一例發(fā)生導管內(nèi)感染或栓塞 血流量維持每分鐘200 250ml以上 經(jīng)驗交流 左昭慧 頭孢唑林鈉與肝素封管控制血液透析置管感染與栓塞的效果觀察 中華現(xiàn)代護理學雜志2005年12月第2卷第24期 38 DepartmentofNephrology UniversityMedicalCenterLjubljana Slovenia2004年透析插管850例結(jié)論 應該在超聲持續(xù)引導下插管枸櫞酸鈉 4 30 封管 局部抗凝 抗菌活性 沒有全身抗凝作用 價格低廉 外用抗感染藥減少局部感染和敗血癥的發(fā)生臨時導管與長期有隧道的導管相比 功能不良和感染的并發(fā)癥無明顯差別 但是臨時導管由方便置入 易于更換和拔除的好處 盡管指南上建議臨時導管使用3周以內(nèi) 但是臨床上發(fā)現(xiàn)可以使用更長時間 經(jīng)驗交流 RafaelPonikvar HemodialysisCatheters TherapeuticApheresisandDialysis 2005 9 218 39 MountSinaiMedicalCenter NewYork收集了2002 7至2002 9的血透患者 研究臨時導管轉(zhuǎn)換為長期導管的方法42例在臨時導管原位更換長期導管 52例重新選擇穿刺點更換導管結(jié)果 2組間在局部感染 全身感染方面無明顯統(tǒng)計學差異結(jié)論 在原位更換長期導管是安全的 不增加感染的風險 而且保留了其他的中心靜脈穿刺點 AbigailFalk ConversionofTemporaryHemodialysisCatheterstoPermanentHemodialysisCatheters SeminarsinDialysis 2005 18 425 經(jīng)驗交流 40 1990年超聲引導下插管2001年用于透析中心2003年出現(xiàn)專用的超聲探頭 用于血透插管患者的置管過程優(yōu)點 準確 快速 安全 41 出血導管皮膚出口處出血或局部血腫形成 一旦發(fā)現(xiàn) 應立即通知醫(yī)生 并予以局部壓迫止血 同時調(diào)整抗凝劑用法 必要時拔管止血 導管脫落臨時性深靜脈留置導管因保留時間較長 縫線易斷裂 或者皮膚對縫線的排斥作用 使縫線脫離皮膚 致使導管滑脫 并可引起出血 尤其是股靜脈留置導管 如果脫出的很短 可在嚴格消毒的情況下 重新固定留置導管 對于股靜脈置管的病人 規(guī)勸病人盡量少活動 42 如何減少并發(fā)癥 導管的生物材料和制作工藝導管的表面涂層 離子轟擊 抗凝物質(zhì) 抗生素超聲標記或持續(xù)引導下插管封管 抗凝劑 抗生素 43 對于導管的護理質(zhì)量直接影響導管的性能和并發(fā)癥的發(fā)生率 44 導管護理 只有經(jīng)過訓練的血液透析工作人員才可以進行導管護理和接通血液透析每次血液透析時都應當注意導管出口有沒有感染的跡象每次血液透析時都應當對導管出口進行換藥換藥時最好使用碘伏 然后用干紗布覆蓋 透明薄膜增加感染機會 45 接通透析時要嚴格無菌操作 減少污染機會血透結(jié)束時 常規(guī)消毒導管 注入生理鹽水20ml 以沖凈管內(nèi)血液 再注入約3ml肝素鹽水以防管腔內(nèi)血栓形成 高凝者必須加大肝素量 甚至使用肝素原液 確保管路通暢 46 在接通和斷開管路時 操作人員和病人應該戴口罩 操作人員還應該戴無菌手套導管感染可以通過手或有煙霧作用的細菌污染物感染血液透析病人導管出口感染及菌血癥的頭位致病菌是金黃色葡萄球菌 文獻報道50 60 的血液透析病人鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌 鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌可通過自體種植到皮膚 發(fā)生導管出口感染 隧道感染或菌血癥 導管的置入如鎖骨下或頸