小兒先心病介入治療的麻醉PPT課件.pptx

小兒先心病介入治療的麻醉 玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科黃海林 2019 12 28 1 2019 12 28 2 在人胚胎發(fā)育時(shí)期 懷孕2 3個(gè)月內(nèi) 由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常 或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合 在胎兒屬正常 的心臟 稱為先天性心臟病 臨床上以心功能不全 紫紺以及發(fā)育不良等為主要表現(xiàn) 先天性心臟病的定義 2019 12 28 3 傳統(tǒng)的分類方法 主要根據(jù)血流動力學(xué)變化分為三組 1 無分流型 無青紫型 即心臟左右兩側(cè)或動靜脈之間無異常通路和分流 不產(chǎn)生紫紺 如肺動脈狹窄 2 左向右分流型 潛伏青紫型 此型有心臟左右兩側(cè)血流循環(huán)途徑之間異常的通道 平時(shí)血流從左向右分流而不出現(xiàn)青紫 常見如ASD VSD PDA等 3 右向左分流型 青紫型 右側(cè)心血管腔內(nèi)的靜脈血 通過異常交通分流入左側(cè)心血管腔 大量靜脈血注入體循環(huán) 故可出現(xiàn)持續(xù)性青紫 常見如TOF 2019 12 28 4 先天性心臟病的治療方法 手術(shù)治療 主要治療方式 用于各種簡單先天性心臟病 如 VSD ASD PDA等 及復(fù)雜先天性心臟病 如 合并肺動脈高壓的先心病 法洛氏四聯(lián)癥以及其他有紫紺現(xiàn)象的先心病 介入治療 主要適用于PDA ASD 及部分VSD不合并其他需要手術(shù)矯正的畸形患兒 2019 12 28 5 什么是先心病介入治療 在X線 超聲波等指引下 將穿刺針及導(dǎo)管沿血管插入心臟要到達(dá)的部位 進(jìn)行影像學(xué)診斷后 對病變部位做定量性分析 再選用特制器材對病變實(shí)施封堵 擴(kuò)張或栓塞的治療方法 先心病介入治療技術(shù)種類 用球囊擴(kuò)張或支架的方法解除瓣膜或血管的狹窄 PBPV PBAV 利用各種封堵裝置堵閉缺損或異常通道 2019 12 28 6 2019 12 28 7 2019 12 28 8 PDA ASD 先心病介入治療的優(yōu)點(diǎn) 創(chuàng)傷小 痛苦小 術(shù)后幾天就能愈合 不留疤痕 無需打開胸腔 無需實(shí)施體外循環(huán) 深低溫麻醉 患兒僅需不插管的基礎(chǔ)麻醉就能配合 大齡患兒僅需局部麻醉 出血少 不需輸血 避免輸血不良反應(yīng) 手術(shù)時(shí)間較短 住院時(shí)間短 術(shù)后恢復(fù)快 目前 對適合做介入治療的患兒 成功率在98 以上 術(shù)后并發(fā)癥少于外科手術(shù) 可起到根治效果 2019 12 28 9 先心病介入治療麻醉的特殊性 先心病患兒由于血流動力學(xué)的改變 常合并有不同程度的循環(huán)機(jī)能障礙 手術(shù)和麻醉耐受能力差 雖屬微創(chuàng) 但穿刺股動 靜脈建立左右心導(dǎo)管時(shí)可產(chǎn)生銳痛 造影檢查高壓注射造影劑以及心導(dǎo)管機(jī)械刺激心臟時(shí)可能引起患兒嗆咳 惡心 嘔吐 心律失常 血壓下降等呼吸和血流動力學(xué)的改變 操作在暗室內(nèi)進(jìn)行 給麻醉醫(yī)生觀察和搶救病人帶來不便 要求患兒在檢查與治療過程中始終處于完全安靜狀態(tài) 體位固定不動 以免哭鬧或掙扎影響檢查和治療的準(zhǔn)確性 給患兒帶來危險(xiǎn) 2019 12 28 10 麻醉管理 麻醉前準(zhǔn)備 查看病歷 了解患兒病史 過去史 過敏反應(yīng)史 麻醉手術(shù)史和禁食情況 觀察患者的神志 核對病人姓名和手術(shù)部位 注意患兒體重 檢查麻醉機(jī) 不論是否進(jìn)行氣管插管全麻均應(yīng)進(jìn)行 至少保證可以手控通氣 檢查監(jiān)護(hù)儀 將其置于能被觀察到的位置 藥物 1 麻醉誘導(dǎo)及維持藥物 2 急救藥物 麻黃堿 阿托品 亞寧定 或其他降壓藥 插管用品 1 喉鏡光亮程度 強(qiáng) 2 氣管導(dǎo)管 管芯 3 口咽通氣道 4 喉罩 困難氣道時(shí)急救使用 5 簡易呼吸囊 6 負(fù)壓吸引 吸痰管 預(yù)先確定緊急救援時(shí)呼叫的上級麻醉醫(yī)生 確認(rèn)聯(lián)系電話和途徑 2019 12 28 11 麻醉管理 患兒術(shù)前準(zhǔn)備 禁食禁飲 小兒術(shù)前禁食以不超過6h 禁飲不超過4h為宜 縮短禁食時(shí)間可減少術(shù)中低血糖的發(fā)生 術(shù)前用藥 應(yīng)給予足量的抗膽堿藥 東莨菪堿0 02mg kg或長托寧0 01 0 02mg kgiv 以防止氯胺酮等藥物引起的呼吸道分泌物增加 保證呼吸道通暢 2019 12 28 12 麻醉管理 麻醉方法 患兒在病房開放靜脈通路 給予術(shù)前藥后 由患兒父母帶到手術(shù)室外 注意避免患兒哭鬧 減少缺氧發(fā)作 氯胺酮1 2mg kg 咪達(dá)唑侖0 1mg kgiv作基礎(chǔ)麻醉 待患兒入睡后抱入室 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 接監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測心電圖 脈搏血氧飽和度 心率 呼吸 氯胺酮6 8mg kgim 麻醉起效后介入醫(yī)生開始操作 術(shù)中根據(jù)情況追加氯胺酮1 2mg kgiv和 或咪達(dá)唑侖0 05mg kg 2019 12 28 13 麻醉管理 麻醉方法 其他常用麻醉方式 基礎(chǔ)麻醉 局麻 穿刺點(diǎn)局麻 基礎(chǔ)麻醉 骶管麻醉氣管插管全麻不插管靜脈全麻 2019 12 28 14 2019 12 28 15 麻醉管理 特殊情況處理 脈搏氧飽和度下降 但波形正常 考慮 面罩或鼻導(dǎo)管脫落 處理 妥善固定 麻醉過深 呼吸抑制 處理 調(diào)整麻醉維持藥物 輔助通氣 若為插管全麻應(yīng)檢查麻醉機(jī)工作是否正常 氣管導(dǎo)管有無扭曲脫落 處理 首先輔助通氣 再檢查處理問題 手術(shù)操作引起 處理 提醒手術(shù)醫(yī)生 2019 12 28 16 麻醉管理 特殊情況處理 突然出現(xiàn)持續(xù)性低血壓 考慮 手術(shù)操作的影響 處理 通知外科醫(yī)生停止相關(guān)操作 密切觀察血壓變化 除手術(shù)因素 使用升壓藥效果不明顯 可考慮造影劑過敏反應(yīng) 處理 腎上腺素0 3mg皮下注射 甲基強(qiáng)的松80mg靜脈注射 失血量大 血容量不足 處理 加快輸液 必要時(shí)補(bǔ)充血液制品 使用血管活性藥物 如多巴胺等 維持 麻醉過深 處理 調(diào)整麻醉深度 2019 12 28 17 麻醉管理 特殊情況處理 心律失常 介入治療中最常見的并發(fā)癥 大多為一過性 主要類型有快速心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯 快速心律失常為導(dǎo)管或造影劑直接刺激誘發(fā) 若為肺高壓 心功能不全導(dǎo)致右房增大引起的室上速 可選擇利尿劑和洋地黃 地高辛或西地蘭 劑量為飽和量的1 3 1 2 此外可選擇心律平靜脈注射1mg kg 次 2019 12 28 18 麻醉管理 特殊情況處理 頻發(fā)室性早搏 持續(xù)實(shí)行心動過速選用利多卡因靜脈注射1mg kg 次 5 10min后重復(fù)應(yīng)用 必要時(shí)靜脈滴注15 50mg kg min維持 出現(xiàn)心室顫動時(shí)立即除顫治療 出現(xiàn)竇性心動過緩時(shí) 予吸氧 阿托品0 02 0 03mg kg靜脈注射 房室傳導(dǎo)阻滯是VSD封堵術(shù)的常見并發(fā)癥 度以上房室傳導(dǎo)阻滯 使用異丙腎上腺素靜脈注射 從0 1mg kg min開始提高心率 2019 12 28 19 麻醉管理 特殊情況處理 心包填塞 心臟介入操作中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 多發(fā)生于ASD封堵術(shù) 主要由于組織脆弱的左心耳損傷所致 嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)中病情變化 如出現(xiàn)血壓下降 心率加快 脈壓變小 應(yīng)考慮心包填塞的可能 一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及早氣管插管 2019 12 28 20 麻醉管理 特殊情況處理 持續(xù)支氣管痙攣藥物過敏是不是唯一原因 操作引起肺血管痙攣 肺動脈高壓危象也可導(dǎo)致氣道痙攣 查體雙肺滿布哮鳴音 應(yīng)立即插入氣管導(dǎo)管 加壓給氧 給予糖皮質(zhì)激素 2019 12 28 21 麻醉管理 需要注意的幾個(gè)問題 低體重患兒由于術(shù)前禁食禁飲 當(dāng)手術(shù)時(shí)間長 出血較多時(shí) 易引起血壓降低等循環(huán)功能紊亂 因此要注意監(jiān)測 及時(shí)補(bǔ)充晶體液或血液 保溫 嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完全 皮下脂肪少 體表面積和體重的比例大 再加上麻醉藥對體溫調(diào)節(jié)中樞的抑制 常導(dǎo)致體溫過低 引起寒戰(zhàn) 蘇醒延遲 心律失常及肺部并發(fā)癥 2019 12 28 22 麻醉管理 需要注意的幾個(gè)問題 防止胃反流 誤吸 胃反流 誤吸是術(shù)中常見的并發(fā)癥 患兒多因術(shù)前劇烈哭鬧吞食大量空氣 出現(xiàn)不同程度的腹脹 麻醉后突然劇烈嗆咳可能發(fā)生誤吸 應(yīng)緊急插管 麻醉藥物的應(yīng)用應(yīng)充分考慮到藥物對患兒的體 肺血管阻力的影響 防止缺氧加重 誘發(fā)肺血管痙攣 血壓下降 2019 12 28 23 麻醉管理 術(shù)后處理 待患兒情況穩(wěn)定 呼吸良好 保護(hù)性反射恢復(fù)后 方可送回病房或ICU或PACU 患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)有適當(dāng)?shù)倪B續(xù)監(jiān)護(hù) 應(yīng)配備監(jiān)測儀 供氧設(shè)備 簡易呼吸囊 靜脈輸液 復(fù)蘇藥物和設(shè)備 麻醉后甚至鎮(zhèn)靜后常見低氧血癥 而且難以識別 無論成人或小兒轉(zhuǎn)運(yùn)中均應(yīng)吸氧 如果患兒出現(xiàn)煩躁 采用有效的對癥處理方法 2019 12 28 24 動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù) 適應(yīng)癥 絕大多數(shù)的PDA均可經(jīng)介入封堵禁忌癥 感染性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肺動脈高壓出現(xiàn)右向左分流 合并需要外科手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形 依賴PDA存活的患者 合并其它不宜手術(shù)和介入治療疾病的患者主要并發(fā)癥 封堵器的脫落 溶血 殘余分流和封堵器移位 血管并發(fā)癥及術(shù)后心律失常等 療效及預(yù)后 成功率高達(dá)98 2019 12 28 25 房間隔缺損封堵術(shù) 適應(yīng)癥 繼發(fā)孔型ASD直徑 5mm 36mm的左向右分流ASD 缺損邊緣至冠狀竇 上 下腔靜脈及肺靜脈的距離 5mm 至房室瓣 7mm 房間隔的直徑 所選用封堵傘左房側(cè)的直徑 不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形 禁忌癥 原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD 已有右向左分流者 近期有感染性疾病 出血性疾病以及左心房和左心耳有血栓 并發(fā)癥 殘余分流 栓塞 血管并發(fā)癥及感染 心律失常 療效及預(yù)后 對于條件和大小合適的ASD 成功率可達(dá)到100 2019 12 28 26 室間隔缺損封堵術(shù) 適應(yīng)癥 1 1 有血流動力學(xué)異常的單純性VSD 直徑 3mm 14mm 2 VSD上緣距主動脈右冠瓣 2mm 無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣返流 3 超聲在大血管短軸五腔心切面9 12點(diǎn)位置 2 肌部VSD 3mm 3 外科手術(shù)后殘余分流 禁忌癥 1 巨大VSD 缺損解剖位置不良 封堵器放置后可能影響主動脈瓣或房室瓣功能 2 重