臨床用血檢查考核表

臨床醫(yī)師合理輸血評(píng)價(jià)記錄科別 姓名 性別：男/女病例號(hào) 臨床診斷 ABO血型 Rh（D） 輸血前合理評(píng)估 輸血過(guò)程記錄輸血后的評(píng)價(jià)臨床輸血前合理性評(píng)估：臨床醫(yī)生是否依據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范中規(guī)定的輸血適應(yīng)癥提輸血申請(qǐng) ： 是 否患者輸血前病例記錄：申請(qǐng)輸血醫(yī)囑 輸血醫(yī)囑 簽署輸血治療同意書(shū) 填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單輸血史：有 無(wú) 妊娠史：有 無(wú)過(guò)敏史：有 無(wú)初檢ABO/Rh（D）血型 輸血前檢測(cè)：血液學(xué)：有 無(wú)免疫學(xué)：有 無(wú)輸血前評(píng)估:患者狀況： 檢測(cè)指標(biāo)： Hb g/L Plt X109/L Alb g/LPT APTT 輸血適應(yīng)癥明確 是 否 經(jīng)治醫(yī)生 上級(jí)醫(yī)生 輸血記錄 年 月 日輸血開(kāi)始時(shí)間 時(shí) 分輸血結(jié)束時(shí)間 時(shí) 分輸入血液成分:紅細(xì)胞懸液 U血 漿 ml血 小 板 U冷 沉 淀 U其它 輸血過(guò)程的病情觀察及監(jiān)測(cè) 病人狀態(tài)良好 一般 差輸血反應(yīng)無(wú) 有 發(fā)熱反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng) 細(xì)菌感染 血紅蛋白尿 其它 有輸血反應(yīng)的血液條碼號(hào)： 有輸血反應(yīng)的填寫(xiě)輸血反應(yīng)反饋單：是 否血袋按要求保存、處理：是 否操作者 檢測(cè)指標(biāo) 輸血24小時(shí)后 Hb g/L Plt X109/L HCT % Alb g/L其它 輸注無(wú)效描述 ：臨床癥狀無(wú)改善、檢測(cè)指標(biāo)無(wú)提高、出血、滲血無(wú)改善、臨床癥狀： 改善 未改善有效輸血： 是 否 經(jīng)治醫(yī)生 上級(jí)醫(yī)生 精品文檔交流項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況得分住院病歷首頁(yè)5HBsAg、HCV、HIV三項(xiàng)結(jié)果、血型、血液制品種類和數(shù)量每缺一項(xiàng)扣1分用血醫(yī)囑10醫(yī)囑時(shí)間、血液制品種類、數(shù)量、醫(yī)囑執(zhí)行人、執(zhí)行時(shí)間每缺一項(xiàng)扣1分病程記錄10輸血理由、目的、血液制品種類、數(shù)量每缺一項(xiàng)扣1分護(hù)理記錄5輸血起、止時(shí)間，輸血不良反應(yīng)情況每缺一項(xiàng)扣1分輸血記錄10配血單內(nèi)容是否全面；配血、復(fù)核、發(fā)血、取血、核對(duì)簽名、核對(duì)時(shí)間；每袋血制品輸注起止時(shí)間、執(zhí)行人簽名每缺一項(xiàng)扣1分輸血治療同意書(shū)、自體輸血知情同意書(shū)15有無(wú)輸血治療同意書(shū)（包括輸注所有血液制品）；自體輸血者有無(wú)知情同意書(shū)；病人基本信息、各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)患雙方簽名和時(shí)間是否完整無(wú)同意書(shū)或同意書(shū)缺患方簽名不得分；無(wú)醫(yī)生簽名扣10分；其他內(nèi)容每缺一項(xiàng)扣1分輸血前檢測(cè)10有否開(kāi)展輸血前檢測(cè)；項(xiàng)目是否齊全；采樣時(shí)間是否在輸血前未檢測(cè)者不得分；項(xiàng)目不全者每缺一項(xiàng)扣2分，采樣時(shí)間在輸血后者不得分輸血會(huì)診單5一次用血或備血大于2000毫升需要輸血會(huì)診，其它需要會(huì)診的符合會(huì)診要求但無(wú)會(huì)診記錄不得分輸血指征的控制情況15血紅蛋白大于100g/L、血細(xì)胞壓積大于30%或白蛋白大于30g/L屬不合理用血；無(wú)合理理由不得紅細(xì)胞與血漿混用；嚴(yán)格掌握急診輸血指標(biāo)發(fā)現(xiàn)明顯不合理用血不得分；無(wú)合理理由紅細(xì)胞與血漿混用扣10分；發(fā)現(xiàn)明顯不合理急診用血扣10分輸血前后的評(píng)估10輸血前的評(píng)估包括血常規(guī)檢測(cè)、出血量等，輸血后的評(píng)估主要靠血紅蛋白值的提升無(wú)輸血前評(píng)估扣5分，無(wú)輸血后評(píng)估扣5分成份輸血比例5由輸血科統(tǒng)計(jì),各科成分輸血比例不低于90%不符合的扣5分合計(jì)100輸血治療病歷記錄質(zhì)量檢查督導(dǎo)表 住院號(hào) 患者姓名 （第 頁(yè)） 門(mén)診號(hào) 檢查項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)容科室醫(yī)師自查運(yùn)行病歷終末病歷檢查檢查醫(yī)師（自查醫(yī)師）輸血日期 / 檢查（自查）日期輸血前檢測(cè)輸血前檢測(cè)9項(xiàng)是否齊全是 否 是 否 檢測(cè)9項(xiàng)醫(yī)囑是否在輸血前開(kāi)出是 否 是 否 檢測(cè)9項(xiàng)抽取血樣是否在輸血前是 否 是 否 病歷中是否有檢驗(yàn)9項(xiàng)報(bào)告單是 否 是 否 8項(xiàng)結(jié)果是否以陽(yáng)性、陰性表示是 否 是 否 緊急輸血，檢測(cè)結(jié)果未回是否注明是 否 是 否 輸血知情同意書(shū)有無(wú)輸血治療知情同意書(shū)是 否 是 否 有無(wú)患者（患者家屬）簽字是 否 是 否 有無(wú)醫(yī)師簽字是 否 是 否 簽字時(shí)間是否精確到分鐘是 否 是 否 除患方填寫(xiě)部分外，是否由同一醫(yī)師、同一時(shí)間、同一支筆書(shū)寫(xiě)是 否 是 否 輸血指征原則上，血紅蛋白100g/L或成年患者失血量600ml者不輸血是 否 是 否 輸血前是否有血常規(guī)檢測(cè)是 否 是 否 病歷記錄病程中是否有相關(guān)記錄輸血指征、有無(wú)不良反應(yīng)、效果評(píng)估是 否 是 否 輸血品種、數(shù)量，在病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄是否符合是 否 是 否 出血量在麻醉記錄、手術(shù)記錄符合是 否 是 否 輸血時(shí)間在病程記錄與醫(yī)囑符合是 否 是 否 輸血記錄單病歷中是否有輸血記錄單是 否 是 否 輸血記錄單是否填寫(xiě)規(guī)范齊全是 否 是 否 臨時(shí)醫(yī)囑（手術(shù)護(hù)理記錄）輸血時(shí)間、輸血品種、數(shù)量，是否與輸血記錄單符合是 否 是 否 病歷首頁(yè)輸血品種、數(shù)量與輸血記錄單符合是 否 是 否 有輸血不良反應(yīng)者填該項(xiàng)病歷有輸血不良反應(yīng)記載，但未填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)回報(bào)單是 否 是 否 有輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，但病歷中無(wú)相關(guān)記錄是 否 是 否 輸血方式選擇自體輸血或異體輸血是 否 是 否 臨床輸血管理須知1、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。（2）醫(yī)務(wù)部為啟動(dòng)緊急搶救配合性輸血的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)。（3）輸血申請(qǐng)單需填寫(xiě)完整，特別之一經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師分別簽字，輸血前化驗(yàn)結(jié)果需填寫(xiě)，輸血妊娠史需填寫(xiě)。（4）輸血適應(yīng)癥，特別是血漿的適應(yīng)癥要嚴(yán)格掌握。血漿嚴(yán)禁用于補(bǔ)蛋白、提高營(yíng)養(yǎng)、提高免疫力和搭配用血。血漿的適應(yīng)癥根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范用于大面積創(chuàng)傷、大面積燒傷、先天性或獲得性凝血功能障礙、PT及APTT正常對(duì)照值的1.5倍。紅細(xì)胞懸液的適應(yīng)癥如下：外科：當(dāng)創(chuàng)傷出血患者血紅蛋白70g/L須輸入紅細(xì)胞。血紅蛋白100g/L通常無(wú)須輸入紅細(xì)胞。血紅蛋白70-100g/L是否須輸血應(yīng)根據(jù)是否存在進(jìn)行性器官缺血、進(jìn)行性出血、血管內(nèi)容量不足和氧合不佳等危險(xiǎn)因素決定。內(nèi)科：血紅蛋白60g/L或紅細(xì)胞壓積0.2時(shí)可考慮輸注。（5）輸血前除血型檢查外，還需感染篩查（乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體、肝功能）。（6）臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)10個(gè)單位的，需由患者所在科室組織討論、科室主任簽字，經(jīng)輸血科（血庫(kù)）審核后，再報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)（急診搶救用血除外）。同時(shí)，同一患者24小時(shí)累計(jì)用血超過(guò)10個(gè)單位且超過(guò)備血量的，需由輸血科（血庫(kù)）報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)備案，并由臨床用血管理委員會(huì)進(jìn)行用血后評(píng)價(jià)。（7）擇期手術(shù)需要提前一天以上向血庫(kù)備血。（8）每季度對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)在內(nèi)網(wǎng)上公示。輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。（9）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書(shū)”，知情同意書(shū)明確輸血方式（如自體輸血或異體輸血）的選擇權(quán)，同意書(shū)中明確同意輸血次數(shù)。希望各科室在同意書(shū)的模板上加上此兩項(xiàng)內(nèi)容。（10）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容，還要有不同輸血方式的選擇記錄，輸血治療后病程記錄有輸血效果評(píng)價(jià)的描述，手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血和輸血量要完整一致：輸血量和發(fā)血量一致。（11）一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。血袋按規(guī)定返回、保存、銷毀，有記錄。（12）從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限為4小時(shí)。輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。（13）發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即通知輸血科，輸血科根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（14）各級(jí)醫(yī)生用血權(quán)限用血權(quán)限認(rèn)定：計(jì)劃用血量小于600毫升的，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生簽字蓋章；計(jì)劃用血量在800毫升1000毫升的，由副主任醫(yī)師簽字蓋章；計(jì)劃用血在