臨床用血檢查考核表

臨床醫(yī)師合理輸血評價(jià)記錄科別 姓名 性別：男/女病例號 臨床診斷 ABO血型 Rh（D） 輸血前合理評估 輸血過程記錄輸血后的評價(jià)臨床輸血前合理性評估：臨床醫(yī)生是否依據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范中規(guī)定的輸血適應(yīng)癥提輸血申請 ： 是 否患者輸血前病例記錄：申請輸血醫(yī)囑 輸血醫(yī)囑 簽署輸血治療同意書 填寫輸血申請單輸血史：有 無 妊娠史：有 無過敏史：有 無初檢ABO/Rh（D）血型 輸血前檢測：血液學(xué)：有 無免疫學(xué)：有 無輸血前評估:患者狀況： 檢測指標(biāo)： Hb g/L Plt X109/L Alb g/LPT APTT 輸血適應(yīng)癥明確 是 否 經(jīng)治醫(yī)生 上級醫(yī)生 輸血記錄 年 月 日輸血開始時(shí)間 時(shí) 分輸血結(jié)束時(shí)間 時(shí) 分輸入血液成分:紅細(xì)胞懸液 U血 漿 ml血 小 板 U冷 沉 淀 U其它 輸血過程的病情觀察及監(jiān)測 病人狀態(tài)良好 一般 差輸血反應(yīng)無 有 發(fā)熱反應(yīng) 過敏反應(yīng) 細(xì)菌感染 血紅蛋白尿 其它 有輸血反應(yīng)的血液條碼號： 有輸血反應(yīng)的填寫輸血反應(yīng)反饋單：是 否血袋按要求保存、處理：是 否操作者 檢測指標(biāo) 輸血24小時(shí)后 Hb g/L Plt X109/L HCT % Alb g/L其它 輸注無效描述 ：臨床癥狀無改善、檢測指標(biāo)無提高、出血、滲血無改善、臨床癥狀： 改善 未改善有效輸血： 是 否 經(jīng)治醫(yī)生 上級醫(yī)生 精品文檔交流項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況得分住院病歷首頁5HBsAg、HCV、HIV三項(xiàng)結(jié)果、血型、血液制品種類和數(shù)量每缺一項(xiàng)扣1分用血醫(yī)囑10醫(yī)囑時(shí)間、血液制品種類、數(shù)量、醫(yī)囑執(zhí)行人、執(zhí)行時(shí)間每缺一項(xiàng)扣1分病程記錄10輸血理由、目的、血液制品種類、數(shù)量每缺一項(xiàng)扣1分護(hù)理記錄5輸血起、止時(shí)間，輸血不良反應(yīng)情況每缺一項(xiàng)扣1分輸血記錄10配血單內(nèi)容是否全面；配血、復(fù)核、發(fā)血、取血、核對簽名、核對時(shí)間；每袋血制品輸注起止時(shí)間、執(zhí)行人簽名每缺一項(xiàng)扣1分輸血治療同意書、自體輸血知情同意書15有無輸血治療同意書（包括輸注所有血液制品）；自體輸血者有無知情同意書；病人基本信息、各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)患雙方簽名和時(shí)間是否完整無同意書或同意書缺患方簽名不得分；無醫(yī)生簽名扣10分；其他內(nèi)容每缺一項(xiàng)扣1分輸血前檢測10有否開展輸血前檢測；項(xiàng)目是否齊全；采樣時(shí)間是否在輸血前未檢測者不得分；項(xiàng)目不全者每缺一項(xiàng)扣2分，采樣時(shí)間在輸血后者不得分輸血會診單5一次用血或備血大于2000毫升需要輸血會診，其它需要會診的符合會診要求但無會診記錄不得分輸血指征的控制情況15血紅蛋白大于100g/L、血細(xì)胞壓積大于30%或白蛋白大于30g/L屬不合理用血；無合理理由不得紅細(xì)胞與血漿混用；嚴(yán)格掌握急診輸血指標(biāo)發(fā)現(xiàn)明顯不合理用血不得分；無合理理由紅細(xì)胞與血漿混用扣10分；發(fā)現(xiàn)明顯不合理急診用血扣10分輸血前后的評估10輸血前的評估包括血常規(guī)檢測、出血量等，輸血后的評估主要靠血紅蛋白值的提升無輸血前評估扣5分，無輸血后評估扣5分成份輸血比例5由輸血科統(tǒng)計(jì),各科成分輸血比例不低于90%不符合的扣5分合計(jì)100輸血治療病歷記錄質(zhì)量檢查督導(dǎo)表 住院號 患者姓名 （第 頁） 門診號 檢查項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)容科室醫(yī)師自查運(yùn)行病歷終末病歷檢查檢查醫(yī)師（自查醫(yī)師）輸血日期 / 檢查（自查）日期輸血前檢測輸血前檢測9項(xiàng)是否齊全是 否 是 否 檢測9項(xiàng)醫(yī)囑是否在輸血前開出是 否 是 否 檢測9項(xiàng)抽取血樣是否在輸血前是 否 是 否 病歷中是否有檢驗(yàn)9項(xiàng)報(bào)告單是 否 是 否 8項(xiàng)結(jié)果是否以陽性、陰性表示是 否 是 否 緊急輸血，檢測結(jié)果未回是否注明是 否 是 否 輸血知情同意書有無輸血治療知情同意書是 否 是 否 有無患者（患者家屬）簽字是 否 是 否 有無醫(yī)師簽字是 否 是 否 簽字時(shí)間是否精確到分鐘是 否 是 否 除患方填寫部分外，是否由同一醫(yī)師、同一時(shí)間、同一支筆書寫是 否 是 否 輸血指征原則上，血紅蛋白100g/L或成年患者失血量600ml者不輸血是 否 是 否 輸血前是否有血常規(guī)檢測是 否 是 否 病歷記錄病程中是否有相關(guān)記錄輸血指征、有無不良反應(yīng)、效果評估是 否 是 否 輸血品種、數(shù)量，在病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄是否符合是 否 是 否 出血量在麻醉記錄、手術(shù)記錄符合是 否 是 否 輸血時(shí)間在病程記錄與醫(yī)囑符合是 否 是 否 輸血記錄單病歷中是否有輸血記錄單是 否 是 否 輸血記錄單是否填寫規(guī)范齊全是 否 是 否 臨時(shí)醫(yī)囑（手術(shù)護(hù)理記錄）輸血時(shí)間、輸血品種、數(shù)量，是否與輸血記錄單符合是 否 是 否 病歷首頁輸血品種、數(shù)量與輸血記錄單符合是 否 是 否 有輸血不良反應(yīng)者填該項(xiàng)病歷有輸血不良反應(yīng)記載，但未填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單是 否 是 否 有輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，但病歷中無相關(guān)記錄是 否 是 否 輸血方式選擇自體輸血或異體輸血是 否 是 否 臨床輸血管理須知1、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。（2）醫(yī)務(wù)部為啟動(dòng)緊急搶救配合性輸血的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)。（3）輸血申請單需填寫完整，特別之一經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師分別簽字，輸血前化驗(yàn)結(jié)果需填寫，輸血妊娠史需填寫。（4）輸血適應(yīng)癥，特別是血漿的適應(yīng)癥要嚴(yán)格掌握。血漿嚴(yán)禁用于補(bǔ)蛋白、提高營養(yǎng)、提高免疫力和搭配用血。血漿的適應(yīng)癥根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范用于大面積創(chuàng)傷、大面積燒傷、先天性或獲得性凝血功能障礙、PT及APTT正常對照值的1.5倍。紅細(xì)胞懸液的適應(yīng)癥如下：外科：當(dāng)創(chuàng)傷出血患者血紅蛋白70g/L須輸入紅細(xì)胞。血紅蛋白100g/L通常無須輸入紅細(xì)胞。血紅蛋白70-100g/L是否須輸血應(yīng)根據(jù)是否存在進(jìn)行性器官缺血、進(jìn)行性出血、血管內(nèi)容量不足和氧合不佳等危險(xiǎn)因素決定。內(nèi)科：血紅蛋白60g/L或紅細(xì)胞壓積0.2時(shí)可考慮輸注。（5）輸血前除血型檢查外，還需感染篩查（乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體、肝功能）。（6）臨床用血申請分級管理：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次申請備血量達(dá)到或超過10個(gè)單位的，需由患者所在科室組織討論、科室主任簽字，經(jīng)輸血科（血庫）審核后，再報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)（急診搶救用血除外）。同時(shí)，同一患者24小時(shí)累計(jì)用血超過10個(gè)單位且超過備血量的，需由輸血科（血庫）報(bào)醫(yī)務(wù)部門備案，并由臨床用血管理委員會進(jìn)行用血后評價(jià)。（7）擇期手術(shù)需要提前一天以上向血庫備血。（8）每季度對科室及醫(yī)師用血評價(jià)在內(nèi)網(wǎng)上公示。輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)。（9）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”，知情同意書明確輸血方式（如自體輸血或異體輸血）的選擇權(quán)，同意書中明確同意輸血次數(shù)。希望各科室在同意書的模板上加上此兩項(xiàng)內(nèi)容。（10）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容，還要有不同輸血方式的選擇記錄，輸血治療后病程記錄有輸血效果評價(jià)的描述，手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血和輸血量要完整一致：輸血量和發(fā)血量一致。（11）一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。血袋按規(guī)定返回、保存、銷毀，有記錄。（12）從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限為4小時(shí)。輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。（13）發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即通知輸血科，輸血科根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（14）各級醫(yī)生用血權(quán)限用血權(quán)限認(rèn)定：計(jì)劃用血量小于600毫升的，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生簽字蓋章；計(jì)劃用血量在800毫升1000毫升的，由副主任醫(yī)師簽字蓋章；計(jì)劃用血在