監(jiān)督申報表—增壓泵站.docx

南京市市政基礎(chǔ)設(shè)施工程監(jiān)督檔案（2013版） NJSZ1：監(jiān)督申報表 監(jiān)督注冊登記號： 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程監(jiān)督申報表工程名稱 三橋增壓泵站工程 工程地點 南京市浦口區(qū)西江路 南京市市政公用工程質(zhì)量安全監(jiān)督站制南京市市政公用工程質(zhì)量安全監(jiān)督站：我單位建設(shè)的 三橋增壓泵站 工程按照國務(wù)院建設(shè)工程質(zhì)量管理條例、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例和有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)到你站申請辦理工程監(jiān)督手續(xù)，請予注冊登記。 建設(shè)單位（蓋章）： 年 月 日聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 監(jiān)督站審查意見審查意見：監(jiān)督員： 年 月 日審查意見：監(jiān)督員： 年 月 日審查意見：監(jiān)督員： 年 月 日審查結(jié)論： 監(jiān)督分站負(fù)責(zé)人： 年 月 日- 2 -南京市市政基礎(chǔ)設(shè)施工程監(jiān)督檔案（2013版） NJSZ1：監(jiān)督申報表一、工 程 概 況工程概況工程類型1、道路；2、排水；3、橋涵；4、隧道；5、污水處理；6、供水；7、燃?xì)猓?、防洪；9、河道；10、集中供熱；11、泵站；12、地下停車場；13、公共場站；14城市照明；15、垃圾處理；16、其他中標(biāo)（合同）價：4620.002萬元工程規(guī)模：10萬噸/天1、新建；2、擴建；3、改建基礎(chǔ)類型：建筑物：綜合樓為樁基礎(chǔ)，其余為條形基礎(chǔ)；構(gòu)筑物：整板基礎(chǔ)。1、政府投資項目；2、非政府投資項目； 3、外資項目地基類型：天然地基工程數(shù)量清水池2座、增壓泵房；綜合樓、配電間、營業(yè)所、次氯酸納間及機修車間）土建及水電安裝、城市水處理工程、消防工程計劃開工日期2013年10月16日計劃竣工日期2014年8月11日實際開工日期2013年 10 月16 日辦理監(jiān)督手續(xù)時工程形象進度次氯酸鈉間及機修車間基坑開挖完成，增壓泵房基坑開挖完成。申報需要說明的情況:二、申 報 資 料申報資料序號申報資料名稱文件（證書、合同）號辦理日期1項目立項批文浦發(fā)改字（2010）48號2工程規(guī)劃許可證地字第3201112010113603施工圖設(shè)計文件審查合格證（批準(zhǔn)書）4施工中標(biāo)通知書BPK110002-05SG5監(jiān)理中標(biāo)監(jiān)理通知書6施工承包合同BPK110002-05SG7監(jiān)理委托合同8安全責(zé)任保證書9危險性較大分部分項工程清單10其它需提交的文件注：建設(shè)單位在監(jiān)督告知之前，應(yīng)將完整施工圖文件及電子版提交監(jiān)督聯(lián)系人。三、建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況登記表建設(shè)單位名稱南京市浦口區(qū)建設(shè)發(fā)展有限公司地址南京市浦口區(qū)江浦街道興隆路9號資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法人代表王軍聯(lián)系電目負(fù)責(zé)人諸鑫星聯(lián)系電構(gòu)組成勘察單位名稱江蘇省地質(zhì)工程勘察院地址南京市安德門寧丹路十一號資質(zhì)等級甲級資質(zhì)證書號100017-kj法人代表施春華聯(lián)系電話項目負(fù)責(zé)人張安銀聯(lián)系電話設(shè)計單位名稱上海市政工程設(shè)計研究總院（集團）有限公司地址上海市楊浦區(qū)中山北路二路901號資質(zhì)等級工程設(shè)計綜合資質(zhì)甲級資質(zhì)證書號A131000017法人代表湯偉聯(lián)系電目負(fù)責(zé)人謝進聯(lián)系電理單位名稱理工大學(xué)工程兵工程學(xué)院南京工程建設(shè)監(jiān)理部地址南京市白下區(qū)光華門外海福巷1號資質(zhì)等級甲級資質(zhì)證書號E181000302-4/3法人代表陳一飛聯(lián)系電監(jiān)理工程師韓正慶聯(lián)系電場監(jiān)理機構(gòu)人員基本情況序號姓名年齡學(xué)歷專業(yè)職稱崗位證書號1韓正慶43本科路橋工程師總監(jiān)理工程師910004542徐勇39本科工民建工程師安全監(jiān)理001791163姜進50本科電力高工設(shè)備專監(jiān)000183284陳峰33大專給排水工程師土建專監(jiān)11044505馬丞26中專管理助工現(xiàn)場監(jiān)理0900666朱袁32中專管理助工現(xiàn)場監(jiān)理見證員06068192010JZ01397闕小明26中專建筑施工技術(shù)員現(xiàn)場監(jiān)理10139998陳亮24中專建筑施工技術(shù)員現(xiàn)場監(jiān)理1119500施工單位名 稱中鐵上海工程局有限公司地 址上海市閘北區(qū)江場三路272、278號10層資質(zhì)等級市政壹級資質(zhì)證書號A1104131010866-6/2法人代表榮樹森聯(lián)系電話02160768233技術(shù)負(fù)責(zé)人高錦林聯(lián)系電話02160768589項目經(jīng)理姓 名李瑞峰聯(lián)系電質(zhì)等級市政公用工程一級證 書 號滬建安B（2012）1062696項目技術(shù)負(fù)責(zé)人孫東曉證 書 號G3433000019質(zhì) 量 員錢傳運證 書 號ZLH-120152安 全 員陳小歡證 書 號滬建安C（2012）1084048項目主要管理人員配備情況序號姓 名年 齡學(xué) 歷專 業(yè)職 稱崗 位證 書 號1周如成33本科工程管理工程師副經(jīng)理234041102202陳小歡31本科安全管理助理工程師安全員滬建安C（2012）10840483谷開厚38中專建筑施工施工員施工員SGH-1202954常仁存36大專物資管理助理工程師材料員CLH-1200885劉瑾41本科施工測量助理工程師測量員政測字0034126陳德軍36大專工業(yè)與民用建筑工程師土建工程師234041102217蘇嵐40本科給排水工程師給排水工程師Z34041100748喬灝53中專電氣工程工程師電氣工程師Z34041101339劉利川33大專工程機械工程師機械工程師Z3433040013施工單位名 稱地 址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法人代表聯(lián)系電話技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項目經(jīng)理姓 名聯(lián)系電話資質(zhì)等級證 書 號項目技術(shù)負(fù)責(zé)人證 書 號質(zhì) 量 員證 書 號安 全 員證 書 號項目主要管理人員配備情況序號姓 名年 齡學(xué) 歷專 業(yè)職 稱崗 位證 書 號12345678910- 9 -南京市市政基礎(chǔ)設(shè)施工程監(jiān)督檔案（2013版） NJSZ1：監(jiān)督申報表申 報 須 知一、申報程序：1、建設(shè)單位在開工前，應(yīng)向南京市市政公用工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（以下簡稱“市政監(jiān)督站”）申報質(zhì)量、安全監(jiān)督，申報表一式三份，本表以標(biāo)段為單位，每增加一個標(biāo)段則增加一份申報表。2、申報監(jiān)督時，所提交的申報資料應(yīng)為原件并攜帶復(fù)印件。3、在領(lǐng)取施工許可證或開工報告前辦理完監(jiān)督注冊（登記）手續(xù)。4、單位工程如有單獨招投標(biāo)的分部工程，應(yīng)單獨辦理監(jiān)督注冊（登記）手續(xù)。5、按財政、物價等部門核定的標(biāo)準(zhǔn)，繳納工程質(zhì)量、安全監(jiān)督費用。6、監(jiān)督站在辦理工程監(jiān)督注冊（登記）后，發(fā)出建設(shè)工程監(jiān)督通知書。二、填報說明： 1、建設(shè)單位按本表的要求，逐項填寫。內(nèi)容應(yīng)真實、齊全。2、建設(shè)單位須加蓋法人章，各質(zhì)量責(zé)任主體單位名稱填寫全稱。3、地基類型：天然地基、復(fù)合地基（如：深層攪拌樁、擠密樁、碎石樁、石灰樁）等。4、基礎(chǔ)類型：樁基礎(chǔ)、條基、整板基礎(chǔ)、獨立基礎(chǔ)、箱型基礎(chǔ)等。5、辦理監(jiān)督手續(xù)時工程形象進度：未開工、樁基、基礎(chǔ)、