甲狀腺癌診治流程圖-（甲狀腺癌診治流程圖）.doc

NCCN2005甲狀腺癌指引（翻譯：梁漢霖）/（甲狀腺癌診治流程圖）甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1 結(jié)節(jié)直徑1cm 存在以下可疑因素： 年齡45y 男性 結(jié)節(jié)直徑4cm 有放射物質(zhì)暴露史 存在與甲狀腺癌有關(guān)的病史： 嗜鉻細胞瘤、甲狀旁腺功能亢進 臨床評估： Gardner綜合征、家族性腺瘤性息肉病 TSH測量 見FNA結(jié)果Carney complex、Cowden綜合征 結(jié)節(jié)的FNA （甲狀腺結(jié)節(jié)超聲有以下發(fā)現(xiàn)： 可疑淋巴結(jié)的FNA 的評估2）中心血管過度形成、低回聲結(jié)節(jié)、邊界不規(guī)則、微鈣化高度可疑的因素：（考慮細針穿刺活檢后手術(shù)） 結(jié)節(jié)迅速增長 非常硬的結(jié)節(jié) 固定的結(jié)節(jié) 有甲狀腺癌家族史 聲帶麻痹 區(qū)域淋巴結(jié)增大 出現(xiàn)侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)(TSH水平不明)結(jié)節(jié)直徑1cm且 隨訪無頸部淋巴結(jié)腫大 （直至出現(xiàn)以上可疑因素）甲狀腺結(jié)節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)的評估2(TSH低) 甲狀腺良性疾病的葉切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)的 見乳頭狀癌的治療2乳頭狀癌甲狀腺結(jié)節(jié)的評估1（甲狀腺癌診治流程圖）甲狀腺結(jié)節(jié)的評估2FNA結(jié)果乳頭狀癌b 見乳頭狀癌治療1濾泡癌 見濾泡癌治療1癌 Hrthle細胞癌 見Hrthle細胞癌治療1髓樣癌c 見髓樣癌治療1 未分化癌 見未分化癌治療1（可疑的或不典型的） TSH高或正常 手術(shù)d 見以上癌濾泡腫瘤或Hrthle細胞腫瘤 冷結(jié)節(jié) 手術(shù) 的處理或TSH低的結(jié)節(jié) TSH低 甲狀腺掃描 熱結(jié)節(jié) 按甲狀腺毒癥處理e甲狀腺的淋巴瘤 見淋巴瘤的處理活檢取材欠佳 重做FNA，考慮在B超引導(dǎo)下進行已經(jīng)立刻送檢 或考慮手術(shù) 良性 觀察 （如果結(jié)節(jié)增大，考慮行甲狀腺的內(nèi)分泌治療加重做FNA） b 包括細胞學(xué)上懷疑為乳頭狀癌c 如果有懷疑可以查血漿CEA和降鈣素d 對于臨床診斷無疑問的小的濾泡腫瘤的年輕女性患者可以考慮試用甲狀腺素治療（3級證據(jù)）e 惡性的可能極少注意：所有指引均為2A級的證據(jù)，除非文中有特別指出。甲狀腺結(jié)節(jié)的評估2（甲狀腺癌診治流程圖）乳頭狀癌治療1 有以下任何一個 甲狀腺全除術(shù) 情況即行甲狀腺 淋巴結(jié)陽性： 全除術(shù)： 中央頸淋巴 年齡45y 側(cè)面頸淋巴 見術(shù)后評估 有放射物質(zhì)暴露史 清掃術(shù)（II-IV級，（乳頭狀癌治療3） 有遠處轉(zhuǎn)移 保留脊髓副神經(jīng)、 雙側(cè)病變 頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳 侵犯甲狀腺以外 突?。┑慕M織 盡可能保留頸部腫物直徑4cm 感覺神經(jīng)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有乳頭狀癌或濾泡癌的家族史 胸部X光 考慮頸部B超 對固定的或胸骨下的病灶行 滿足以下所有乳頭狀癌 CT或MRI 條件者行甲狀 甲狀腺全除術(shù) 見術(shù)后評估（活檢陽性） （避免使用碘 腺全除術(shù)或甲 （3級證據(jù)） （乳頭狀癌治療3）造影劑增強） 狀腺葉切除術(shù)：評價聲帶的活動 年齡 15-45y性（2B級證據(jù)） 無放射物質(zhì)暴露史 無遠處轉(zhuǎn)移 甲狀腺葉 侵襲性變異a 無侵犯甲狀腺 切除術(shù) 多發(fā)病灶 甲狀腺 以外的組織 甲狀腺峽 切緣陽性 全切除 腫物直徑4cm切緣陽性侵犯甲狀腺以外的組織（T3 or T4）見術(shù)后評估（乳頭狀癌治療3）甲狀腺全切除甲狀腺全切除（3級證據(jù)）或考慮檢測甲狀腺球蛋白和抗甲狀腺球蛋白抗體考慮頸部B超臨床上可疑的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、對側(cè)病變或甲狀腺周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵襲性變異a多發(fā)病灶 （3級證據(jù)）直徑1cm （3級證據(jù)）見術(shù)后評估（乳頭狀癌治療3）頸部B超胸部X光（如果最近未做）乳頭狀癌（良性疾病行葉切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)）考慮予甲狀腺素使TSH處于低的或正常水平見隨訪和維持（乳頭狀癌治療5）考慮予甲狀腺素使TSH處于低的或正常水平考慮檢測甲狀腺球蛋白和抗甲狀腺球蛋白抗體考慮頸部B超切緣陰性無對側(cè)病變直徑45歲考慮放療甲狀腺切除術(shù)后4-6周：頸部無殘留腫塊見隨訪和維持（乳頭狀癌治療5）用甲狀腺素抑制TSH其它的情況放射性碘掃描顯示遠處轉(zhuǎn)移病灶b放射性碘治療，治療后掃描甲狀腺球蛋白10ng/ml(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性考慮放射性碘治療，治療后掃描（3級證據(jù)）b放射性碘治療前，所有患者必須仔細檢查，頸部可捫及的包塊需行手術(shù)切除。乳頭狀癌治療4（甲狀腺癌診治流程圖）乳頭狀癌治療5隨訪和維持如果能切除則手術(shù)（推薦）和/或如果放射性碘掃描陽性則行放射性碘治療和/或放療局部復(fù)發(fā)2年內(nèi)每3-6個月體檢1次，以后每年檢查1次（如果未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的）在第6和第12個月檢測TSH和甲狀腺球蛋白抗甲狀腺球蛋白抗體，以后每年測1次（如果未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的）如果行甲狀腺全切除術(shù)和消融c，放射性碘掃描每年1次，直至掃描為陰性（停止甲狀腺激素治療或予rhTSH治療）?？紤]定期的頸部B超和胸片如果131I掃描陰性且活性甲狀腺球蛋白2-5ng/mL，考慮行額外的非放射性碘影像學(xué)檢查（例如，如果甲狀腺球蛋白10ng/mL可行PETCT）考慮在低危的頸部B超陰性的患者采用rhTSH刺激甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白10ng/mL（停止予甲狀腺激素）掃描陰性考慮100-150 mCi放射性碘治療，治療后行131I掃描（3級證據(jù)）見遠處轉(zhuǎn)移的治療（乳頭狀癌治療6）轉(zhuǎn)移性病灶 c 如果高度考慮需要治療，則停止甲狀腺激素治療；否則，予rhTSH治療 乳頭狀癌治療5（甲狀腺癌診治流程圖）乳頭狀癌治療6考慮神經(jīng)外科手術(shù)切除和/或如果放射性碘掃描陽性，則予放射性碘治療并予rhTSH和類固醇預(yù)防和/或放療單個中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶如果有癥狀或無癥狀的承重肢體轉(zhuǎn)移，應(yīng)用外科姑息治療和/或如果放射性碘掃描陽性，則予放射性碘治療和/或放療考慮雙磷酸鹽治療考慮轉(zhuǎn)移灶的栓塞治療骨水泥成行術(shù)骨轉(zhuǎn)移性疾病對合適的增大的轉(zhuǎn)移灶外科手術(shù)切除和/或如果放射性碘攝取為陽性，考慮測定最大劑量 和/或?qū)τ诜堑鉂饧哪[瘤采用試驗性化療其它頸部以外的病灶乳頭狀癌治療6（甲狀腺癌診治流程圖）FNA的結(jié)果濾泡癌治療1出現(xiàn)以下之一的情況則甲狀腺全除術(shù)：癌的侵襲性強、或為轉(zhuǎn)移癌、或患者要求 如果淋巴結(jié)陽性：中央頸淋巴 清掃術(shù)（級）側(cè)面頸淋清掃術(shù)（II-IV級，保留脊髓副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突?。┍M可能保留頸部感覺神經(jīng)胸部X光考慮頸部B超對固定的或胸骨下的病灶行CT或MRI（避免使用碘造影劑增強）評價聲帶的活動性（2B級證據(jù)）濾泡癌侵襲性強（廣泛的血管侵犯）見術(shù)后評價濾泡癌治療2或甲狀腺全除術(shù)甲狀腺全除術(shù)甲狀腺葉切除術(shù)/甲狀腺峽切除術(shù)或侵襲性弱a用甲狀腺素抑制TSH觀察觀察濾泡腺瘤見隨訪和維持濾泡癌治療4甲狀腺結(jié)節(jié)的評估2濾泡的新生物 a 侵襲性弱是指腫瘤分化好且有微囊且血管侵犯的病灶較少，所有這些常常需要10個以上的切片來證實。濾泡癌治療1（甲狀腺癌診治流程圖）濾泡癌治療2甲狀腺切除術(shù)后評估檢測TSH和甲狀腺球蛋白抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）全身放射性碘掃描（2B級證據(jù)）頸部無殘留腫塊見術(shù)后治療（濾泡癌治療3）無殘留腫塊如果能切除可切除有殘留腫塊頸部有殘留腫塊放療無攝取掃描陽性病理性攝取檢測TSH和甲狀腺球蛋白抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）全身放射性碘掃描（2B級證據(jù)）見隨訪和維持（濾泡癌治療4）用甲狀腺素抑制TSH 放射性碘治療治療后行131I掃描放療不可切除未行掃描濾泡癌治療2（甲狀腺癌診治流程圖）濾泡癌治療3甲狀腺球蛋白未測到(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性無放射性碘治療甲狀腺床的放射性碘消融（2B級證據(jù)）和治療后掃描放射性碘掃描顯示甲狀腺床陽性見隨訪和維持（濾泡癌治療4）用甲狀腺素抑制TSH甲狀腺切除術(shù)后4-6周：頸部無殘留腫塊放射性碘掃描顯示遠處轉(zhuǎn)移病灶b放射性碘治療，治療后掃描甲狀腺球蛋白10ng/ml(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性考慮放射性碘治療，治療后掃描（3級證據(jù)）b放射性碘治療前，所有患者必須仔細檢查，頸部可捫及的包塊需行手術(shù)切除。濾泡癌治療3（甲狀腺癌診治流程圖）濾泡癌治療4隨訪和維持如果能切除則手術(shù)（推薦）和/或如果放射性碘掃描陽性則行放射性碘治療和/或放療局部復(fù)發(fā)2年內(nèi)每3-6個月體檢1次，以后每年檢查1次（如果未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的）在第6和第12個月檢測TSH和甲狀腺球蛋白抗甲狀腺球蛋白抗體，以后每年測1次（如果未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的）如果行甲狀腺全切除術(shù)和消融c，放射性碘掃描每年1次，直至掃描為陰性（甲狀腺激素治療或rhTSH治療停止后）?？紤]定期的頸部B超和胸片如果131I掃描陰性且活性甲狀腺球蛋白2-5ng/mL，考慮行額外的非放射性碘影像學(xué)檢查（例如，如果甲狀腺球蛋白10ng/mL可行PETCT）考慮在低危的頸部B超陰性的患者采用rhTSH刺激甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白10ng/mL（停止予甲狀腺激素）掃描陰性考慮100-150 mCi放射性碘治療，治療后行131I掃描（3級證據(jù)）見遠處轉(zhuǎn)移的治療（濾泡癌治療5）轉(zhuǎn)移性病灶 c 如果高度考慮需要治療，則停止甲狀腺激素治療；否則，予rhTSH治療濾泡癌治療4（甲狀腺癌診治流程圖）濾泡癌治療5考慮神經(jīng)外科手術(shù)切除和/或如果放射性碘掃描陽性，則予放射性碘治療并予rhTSH和類固醇預(yù)防和/或放療單個中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶如果有癥狀或無癥狀的承重肢體轉(zhuǎn)移，應(yīng)用外科姑息治療和/或如果放射性碘掃描陽性，則予放射性碘治療和/或放療考慮雙磷酸鹽治療考慮轉(zhuǎn)移灶的栓塞治療骨水泥成行術(shù)骨轉(zhuǎn)移性疾病對合適的增大的轉(zhuǎn)移灶外科手術(shù)切除和/或如果放射性碘攝取為陽性，考慮測定最大劑量 和/或?qū)τ诜堑鉂饧哪[瘤采用試驗性化療其它頸部以外的病灶濾泡癌治療5（甲狀腺癌診治流程圖）FNA結(jié)果Hrthle細胞癌1出現(xiàn)以下之一的情況則甲狀腺全除術(shù)：癌的侵襲性強、或為轉(zhuǎn)移癌、或患者要求 如果淋巴結(jié)陽性：中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（級）側(cè)面頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（II-IV級，保留脊髓副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌）盡可能保留頸部感覺神經(jīng)胸部X光考慮頸部B超對固定的或胸骨下的病灶行CT或MRI（避免使用碘造影劑增強）評價聲帶的活動性（2B級證據(jù)）濾泡癌侵襲性強（廣泛的血管侵犯）見術(shù)后評價Hrthle細胞癌治療2或甲狀腺全除術(shù)強烈考慮甲狀腺全除術(shù)甲狀腺葉切除術(shù)/甲狀腺峽切除術(shù)或侵襲性弱a用甲狀腺素抑制TSH觀察Hrthle腺瘤觀察見隨訪和維持HrthleHrthle細胞治療4Hrthle新生物甲狀腺結(jié)節(jié)的評估2 a 侵襲性弱是指腫瘤分化好且有微囊且血管侵犯的病灶較少，所有這些常常需要10個以上的切片來證實。Hrthle細胞癌1（甲狀腺癌診治流程圖）Hrthle細胞癌2甲狀腺切除術(shù)后評估檢測TSH和甲狀腺球蛋白抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）全身放射性碘掃描（2B級證據(jù)）頸部無殘留腫塊見術(shù)后治療（Hrthle細胞癌治療3）無殘留腫塊如果能切除可切除有殘留腫塊頸部有殘留腫塊放療無攝取掃描陽性病理性攝取檢測TSH和甲狀腺球蛋白抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）全身放射性碘掃描（2B級證據(jù)）見隨訪和維持（Hrthle細胞癌治療4）用甲狀腺素抑制TSH 放射性碘治療治療后行131I掃描放療不可切除未行掃描Hrthle細胞癌2（甲狀腺癌診治流程圖）Hrthle細胞癌3甲狀腺球蛋白未測到(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性無放射性碘治療甲狀腺床的放射性碘消融（2B級證據(jù)）和治療后掃描放射性碘掃描顯示甲狀腺床陽性T4a（手術(shù)見侵犯甲狀腺以外組織）且年齡45歲考慮放療甲狀腺切除術(shù)后4-6周：頸部無殘留腫塊見隨訪和維持（Hrthle細胞癌治療4）用甲狀腺素抑制TSH其它的情況放射性碘掃描顯示遠處轉(zhuǎn)移病灶b放射性碘治療，治療后掃描甲狀腺球蛋白10ng/ml(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性考慮放射性碘治療，治療后掃描（3級證據(jù)）b放射性碘治療前，所有患者必須仔細檢查，頸部可捫及的包塊需行手術(shù)切除。Hrthle細胞癌3（甲狀腺癌診治流程圖）Hrthle細胞癌4隨訪和維持如果能切除則手術(shù)（推薦）和/或如果放射性碘掃描陽性則行放射性碘治療和/或放療局部復(fù)發(fā)2年內(nèi)每3-6個月體檢1次，以后每年檢查1次（如果未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的）在第6和第12個月檢測TSH和甲狀腺球蛋白抗甲狀腺球蛋白抗體，以后每年測1次（如果未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的）如果行甲狀腺全切除術(shù)和消融c，放射性碘掃描每年1次，直至掃描為陰性（甲狀腺激素治療或rhTSH治療停止后）?？紤]定期的頸部B超和胸片如果131I掃描陰性且活性甲狀腺球蛋白2-5ng/mL，考慮行額外的非放射性碘影像學(xué)檢查（例如，如果甲狀腺球蛋白10ng/mL可行PETCT）考慮在低危的、頸部B超陰性的患者采用rhTSH刺激甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白10ng/mL（停止予甲狀腺激素）掃描陰性考慮100-150 mCi放射性碘治療，治療后行131I掃描（3級證據(jù)）見遠處轉(zhuǎn)移的治療（Hrthle細胞癌5）轉(zhuǎn)移性病灶 c 如果高度考慮需要治療，則停止甲狀腺激素治療；否則，予rhTSH治療Hrthle細胞癌4（甲狀腺癌診治流程圖）Hrthle細胞癌5考慮神經(jīng)外科手術(shù)切除和/或放療單個中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶如果有癥狀或無癥狀的承重肢體轉(zhuǎn)移，應(yīng)用外科姑息治療和/或放療考慮雙磷酸鹽治療考慮轉(zhuǎn)移灶的栓塞治療骨水泥成行術(shù)骨轉(zhuǎn)移性疾病對合適的增大的轉(zhuǎn)移灶外科手術(shù)切除和/或如果放射性碘攝取為陽性，考慮測定最大劑量 和/或?qū)τ诜堑鉂饧哪[瘤采用試驗性化療其它頸部以外的病灶Hrthle細胞癌5（甲狀腺癌診治流程圖）髓樣癌治療1甲狀腺全切術(shù)合并雙側(cè)中央（級）和考慮同側(cè)改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（-級）如果同側(cè)頸部出現(xiàn)病變時考慮對側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（，或級）對T4a考慮輔助放療檢查直徑1cm或甲狀腺雙側(cè)病變降鈣素的水平CEA排除嗜鉻細胞瘤血清鈣監(jiān)測RET原癌基因的突變a（外顯子10，11，13-16）頸部B超評價聲帶的活動性（2B級證據(jù)）見術(shù)后2-3月的處理（髓樣癌治療-4）FNA結(jié)果診斷為髓樣癌直徑0.5cm考慮行擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)（-級）對T4a考慮輔助放療見術(shù)后2-3月的處理（髓樣癌治療-4）降鈣素的水平CEA排除嗜鉻細胞c,d瘤MEN 2B（密碼子883，918或922 RET突變）種系的RET原癌基因的突變MEN 2A或家族性甲狀腺髓樣癌(密碼子 609, 611, 618,620, 630, 634, 768b,790 b, 791 b, 804 b 或891 RET突變)基礎(chǔ)的降鈣素水平如果降鈣素檢測不到，可用降鈣素激發(fā)試驗（2B級證據(jù)）CEA血清鈣排除嗜鉻細胞瘤c,d頸部B超（2B級證據(jù)）見髓樣癌治療-3b 768,790, 791 和 804的RET突變相關(guān)的髓樣癌致死率要低于其它的RET突變者。這些RET突變者要每年做1次降鈣素激發(fā)試驗（應(yīng)用鈣），其甲狀腺全切術(shù)和中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可以延長至5歲后直到出現(xiàn)該試驗異常為止。c 在進行下一步治療前，嗜鉻細胞瘤必須被恰當(dāng)?shù)卦\斷和治療。d 嗜鉻細胞瘤(MEN 2A and 2B)和甲狀旁腺功能亢進(MEN 2A)需要每年監(jiān)測。對于某些RET突變(密碼子768, 790,V804M, 或 891)監(jiān)測可以放松一點。髓樣癌治療2（甲狀腺癌診治流程圖）髓樣癌治療35歲前或發(fā)現(xiàn)突變e時甲狀腺全切術(shù)如果降鈣素激發(fā)試驗（應(yīng)用鈣）異常、或B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺或淋巴結(jié)異常時，考慮行雙側(cè)中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（級）如果腫瘤直徑1cm或中央淋巴結(jié)陽性考慮行擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)（-級）對T4a的成人考慮輔助放療檢測到降鈣素或CEA升高見術(shù)后2-3月的處理（髓樣癌治療-4）評價其它因素引起的高鈣血癥MEN 2A或家族性甲狀腺髓樣癌5歲前或發(fā)現(xiàn)突變e時甲狀腺全切術(shù)如果降鈣素激發(fā)試驗（應(yīng)用鈣）異常、或B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺或淋巴結(jié)異常時，考慮行雙側(cè)中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（級）如果腫瘤直徑1cm或中央淋巴結(jié)陽性考慮行擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)（-級）手術(shù)中對甲狀旁腺進行探查： 單發(fā)腺瘤切除多腺性的增生留下或自體移植一個等大的正常的甲狀旁腺考慮甲狀旁腺的深低溫保藏對T4a的成人考慮輔助放療見術(shù)后2-3月的處理（髓樣癌治療-4）抑制的檢測血清完整的甲狀旁腺的激素降鈣素未測到且CEA不升高無抑制的 e 768,790, 79