「冠脈介入基地培訓(xùn)第5、五個(gè)月試題（優(yōu)選版）」.doc

1、 左右冠狀動(dòng)脈造影的導(dǎo)管的特點(diǎn)是什么？進(jìn)行左右冠脈造影時(shí)導(dǎo)管操作應(yīng)注意什么問題？答：左冠脈造影導(dǎo)管和右冠脈造影導(dǎo)管依據(jù)左右冠脈在升主動(dòng)脈竇解剖位置的不同具有相應(yīng)的特點(diǎn)和操作要點(diǎn),以Judkins造影導(dǎo)管為例說明:1、左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管JL:適用于左冠脈造影,導(dǎo)管頭端有兩個(gè)特殊的已塑形的彎度,兩個(gè)彎度之間的距離決定導(dǎo)管的形狀型號(hào),其第二彎曲抵在左冠脈開口的對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁級(jí)上,可以提供點(diǎn)狀被動(dòng)支持力。左冠造影導(dǎo)管操作注意事項(xiàng):大多數(shù)情況下，導(dǎo)管到達(dá)主動(dòng)脈竇后，將導(dǎo)絲抽出后導(dǎo)管的自然回彈即可將導(dǎo)管彈入左冠。有時(shí)抽出導(dǎo)絲后導(dǎo)管沒有彈入冠脈，可經(jīng)導(dǎo)管冒煙注入少量造影劑尋找左冠開口的位置，決定推送或抽提,如果依然不能將導(dǎo)管送入左冠脈，才考慮調(diào)節(jié)導(dǎo)管的角度，盡量不要盲目旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，以免損傷左冠開口。有時(shí)因?yàn)榛颊呋加懈哐獕?、?dòng)脈硬化，主動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)，需更換大一號(hào)的導(dǎo)管。而有些患者則需要小一號(hào)的導(dǎo)管方可成功送入左冠脈。右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管JR,適用于右冠脈造影,第二彎度的長(zhǎng)度決定其導(dǎo)管的形狀型號(hào),導(dǎo)管由于其頭端后直形的導(dǎo)管易入升主動(dòng)脈弓。右冠造影導(dǎo)管操作注意事項(xiàng):相對(duì)于左冠脈，右冠脈造影還需要一個(gè)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的操作過程。因而對(duì)于初學(xué)者有一定的難度。右冠脈導(dǎo)管的送入和左冠脈一致，將導(dǎo)管的頭端朝向術(shù)者方向。導(dǎo)絲在導(dǎo)管進(jìn)入鞘管后一直保持導(dǎo)引位臵直到主動(dòng)脈竇底。此時(shí)導(dǎo)管頭端依然指向左側(cè)，可拉直導(dǎo)管，右手輕柔順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，左手同時(shí)向回拉撤導(dǎo)管，直至導(dǎo)管順利彈入右冠脈。行右冠狀動(dòng)脈造影放臵導(dǎo)管時(shí)所應(yīng)用投照角度為左前斜位45LAO45，不易成功時(shí)可選用右前斜位45RAO45。右冠狀動(dòng)脈的造影技巧。和左冠脈一樣，可根據(jù)主動(dòng)脈的迂曲增寬程度更換導(dǎo)管的大小。并根據(jù)冠脈起源不同而更換其它形狀的導(dǎo)管。導(dǎo)管必須放至主動(dòng)脈竇底才能開始旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管有一個(gè)提前量，因而，不要過度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管而無法成功。2、 請(qǐng)描述橈動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)答：橈動(dòng)脈為肱動(dòng)脈的終支之一，在橈骨頸高度分出。于起點(diǎn)不遠(yuǎn)處發(fā)出橈側(cè)返動(dòng)脈，經(jīng)外上髁前面上行，參與肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的組成。本干先行于肱橈肌深面，后經(jīng)肱橈肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，在該處位置淺表，可以摸到脈搏，橈動(dòng)脈的下段在橈骨莖突尖端處斜過拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌腱深面轉(zhuǎn)至腕骨外側(cè)緣，沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。橈動(dòng)脈在橈腕關(guān)節(jié)稍上方發(fā)出掌淺支入手掌，與尺動(dòng)脈末支吻合構(gòu)成掌淺弓。3、 橈動(dòng)脈穿刺術(shù)的操作要點(diǎn)是什么？答：1、患者取平臥位,右上肢自然外伸、外展,與身體成45夾角,由托架托住,充分暴露穿刺部位2、消毒鋪巾:常規(guī)消毒鋪巾,消毒包括肘關(guān)節(jié)和整個(gè)手掌,同時(shí)消毒雙側(cè)腹股溝部備用3、穿刺點(diǎn)定位:穿刺前應(yīng)摸清橈動(dòng)脈走行,選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行最直的部位穿刺,一般取腕橫紋近端3cm處,橈動(dòng)脈表淺易觸及4、局部麻醉:在橈動(dòng)脈上方用1%利多卡因1ml做局部浸潤(rùn)麻醉,針尖基本與皮膚平行,避開淺表靜脈,過深易傷及動(dòng)脈5、穿刺橈動(dòng)脈透壁穿刺法:以左手食指、中指、無名指確定橈動(dòng)脈位置及走行,右手持穿刺針在橈動(dòng)脈上方進(jìn)行穿刺,穿刺針與皮膚呈3045角,進(jìn)針方向應(yīng)與橈動(dòng)脈走行方向一致,穿刺針刺入橈動(dòng)脈后可見穿刺針內(nèi)有回血,繼續(xù)進(jìn)針穿透橈動(dòng)脈,以左手固定針柄,右手拔出針芯后,緩慢退針至針尾部有血液噴出,再送入導(dǎo)絲將導(dǎo)絲送入后,左手食指、拇指固定導(dǎo)絲,中指及無名指共同按壓住橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的近心端,防止動(dòng)脈出血。右手退出穿刺針,再補(bǔ)充少量麻醉藥浸潤(rùn)橈動(dòng)脈,以減少因疼痛誘發(fā)的橈動(dòng)脈痙攣。用手術(shù)刀刀尖朝上輕輕劃開皮膚約3mm,注意刀尖不可過深,以防傷及橈動(dòng)脈,沿直導(dǎo)絲置入帶有擴(kuò)張管的動(dòng)脈鞘管,送入鞘管時(shí)注意一定要使導(dǎo)絲尾端露出鞘管,然后保留鞘管退出導(dǎo)絲和擴(kuò)張管。4、 橈動(dòng)脈穿刺術(shù)的主要并發(fā)癥是什么？答：穿刺部位的主要并發(fā)癥有:1、動(dòng)脈痙攣,2、局部出血或血腫,3、局部疼痛,4、橈動(dòng)脈閉塞,5、腕管綜合征、前臂骨筋膜室綜合征，6、假性動(dòng)脈瘤，7、動(dòng)靜脈瘺。5、 橈動(dòng)脈途徑介入診療是否可以取代股動(dòng)脈途徑介入診療？為什么？答：不能完全取代，兩種途徑各有優(yōu)缺點(diǎn)。橈動(dòng)脈位置表淺易壓迫，因此術(shù)后即可拔除動(dòng)脈鞘管，從而節(jié)省了止血的時(shí)間和人力，減輕術(shù)后護(hù)理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也減少了血管穿刺部位的局部并發(fā)癥。術(shù)中無需暴露會(huì)陰部以及術(shù)后可下地行走，使患者的心情明顯舒緩，既增加了患者的舒適性，也減少了長(zhǎng)時(shí)間臥床和下肢靜脈受壓以及由此并發(fā)的血栓形成和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。由于橈動(dòng)脈途徑止血簡(jiǎn)單可靠、便于觀察，使抗凝藥在術(shù)后可繼續(xù)使用，降低了急性血栓形成的危險(xiǎn)，同時(shí)也為在門診進(jìn)行冠脈介入治療提供了可能。與股動(dòng)脈途徑相比，采用橈幼脈途徑不需經(jīng)過腹主動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈等動(dòng)脈粥樣硬化高發(fā)區(qū)，避免了導(dǎo)管操作導(dǎo)致斑抉脫落或血栓形成的危險(xiǎn)，為髂股疾病及腹主動(dòng)脈瘤的患者提供了介入治療機(jī)會(huì)。不需臥床的特點(diǎn)也使冠脈介入治療更易為一些過度肥胖及有腰背部疾病的患者所接受。所有這些治療上的優(yōu)勢(shì)同時(shí)也使住院時(shí)間明顯縮短，患者的住院費(fèi)用顯著降低。橈動(dòng)脈途徑同時(shí)也存在一些缺點(diǎn)和局限性。對(duì)于Allen試驗(yàn)異常和雷諾氏病的患者，橈動(dòng)脈途徑不宜采用，否則一旦術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞，又缺乏尺動(dòng)脈的代償，手部血供將受到影響。盡管采用了各種預(yù)防措施，術(shù)后仍有一定比例患者出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞，雖然患者通常沒有癥狀，但可能會(huì)影響到今后冠脈搭橋術(shù)的橈動(dòng)脈取材。橈動(dòng)脈痙攣及可能的血管變異，常導(dǎo)致手術(shù)操作困難，手術(shù)時(shí)間和輻射曝光時(shí)間增加，同時(shí)也使操作者學(xué)習(xí)曲線延長(zhǎng)，影響橈動(dòng)脈冠脈介入技術(shù)的開展。由于橈動(dòng)脈直徑明顯小于股動(dòng)脈，最大僅允許7F偶爾8F鞘管置入，使冠脈介入治療分叉病變、切割裝置的使用受到限制。由于橈動(dòng)脈途徑的特殊解剖特點(diǎn)，既往經(jīng)股動(dòng)脈途徑使用的導(dǎo)引導(dǎo)管應(yīng)用于橈動(dòng)脈途徑時(shí)，支撐力均不同程度降低。研究證實(shí)，Judkins導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈途徑比經(jīng)股動(dòng)脈途徑支撐力降低約60%，這使得操作難度明顯增加。此外，呼吸常使導(dǎo)管不易到位，影響支架的植入。6、 請(qǐng)描述左心室的解剖結(jié)構(gòu)。左室造影對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)的描述主要包括哪些？答：解剖結(jié)構(gòu)：左心室位于右心室的左后方與左心房的前下方。室壁最厚，約912毫米為右心室的23倍，以適應(yīng)左心室功能的需要室腔呈底向上、尖向左前下方的圓錐形。左心室腔內(nèi)被二尖瓣的前瓣分為流入道和流出道兩部分。流入道是左心室的主要部分，其內(nèi)面也有肉柱和乳頭肌，一般多為前、后兩個(gè)，比右心室的粗大。流入道的入口即左房室口，在口的前、后緣附有兩個(gè)近似三角形的瓣膜，稱為二尖瓣。每個(gè)瓣膜的底附著于左房室口周緣的纖維環(huán)上，其尖或游離緣也借腱索連于兩個(gè)乳頭肌上。其作用與三尖瓣相同。流出道是左心室的前內(nèi)側(cè)部分，稱為主動(dòng)脈前庭，其內(nèi)面光滑無肉柱。流出道的出口即主動(dòng)脈口，口的周緣也附有三個(gè)半月形的瓣膜，稱為主動(dòng)脈瓣，其結(jié)構(gòu)和功能與肺動(dòng)脈瓣相同。瓣膜相對(duì)應(yīng)的主動(dòng)脈壁向外膨出，在主動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈壁之間的腔，稱為主動(dòng)脈竇。室壁運(yùn)動(dòng)描述包括：正常左室室壁運(yùn)動(dòng)定義為同步化運(yùn)動(dòng):收縮期沿心內(nèi)膜面，統(tǒng)一協(xié)調(diào)向心性內(nèi)向運(yùn)動(dòng)。異常室壁運(yùn)動(dòng)定義為非同步化運(yùn)動(dòng):包括三種運(yùn)動(dòng)形式運(yùn)動(dòng)減低:左室某個(gè)節(jié)段收縮期運(yùn)動(dòng)減低不運(yùn)動(dòng):左室某個(gè)節(jié)段收縮期無運(yùn)動(dòng)矛盾運(yùn)動(dòng):左室某個(gè)節(jié)段收縮期與其它節(jié)段反向運(yùn)動(dòng)室壁瘤:矛盾運(yùn)動(dòng)伴瘤樣膨出。7、 如何進(jìn)行內(nèi)乳動(dòng)脈的造影？有何注意事項(xiàng)？答：內(nèi)乳動(dòng)脈開口起源于鎖骨下動(dòng)脈胸鎖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)折處外側(cè)附近，通常選擇JR4或5F-JR導(dǎo)管，也可以選擇Bypass專用導(dǎo)管.進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈是成功的關(guān)鍵之一，方法:1.導(dǎo)管送到弓降部鎖骨下動(dòng)脈開口附近,撤回引導(dǎo)鋼絲到導(dǎo)管中，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，開口指向鎖骨下動(dòng)脈開口，再送入引導(dǎo)鋼絲,將導(dǎo)管送至鎖骨下動(dòng)脈中段撤除導(dǎo)絲，到達(dá)內(nèi)乳動(dòng)脈開口附近冒煙觀察開口位置，可加旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)管開口，以便能進(jìn)入內(nèi)乳動(dòng)脈.注意事項(xiàng):LIMA造影應(yīng)在AP正位先將導(dǎo)絲送入鎖骨下動(dòng)脈，再將導(dǎo)管送入，然后邊撤邊少量推注造影劑并輕柔轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，LIMA專用導(dǎo)管容易插入LIMA內(nèi)。造影時(shí)要多體位投照，以顯示移植f管的近端吻合口、體部、遠(yuǎn)端吻合口及吻合口以遠(yuǎn)自身冠狀動(dòng)脈。8、 左右橋血管常見開口部位？造影時(shí)投照體位的選擇和操作要點(diǎn)？答：主動(dòng)脈到右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端或后降支的大隱靜脈橋血管起自主動(dòng)脈的右前側(cè)壁，距右冠竇上方大約2cm處。到前降支/對(duì)角支的大隱靜脈橋血管起自主動(dòng)脈前壁，距左冠竇上方大約4cm處。到鈍緣支的大隱靜脈橋，血管起自主動(dòng)脈左前側(cè)壁，距左冠竇上方56cm處，左內(nèi)乳動(dòng)脈起源于左鎖骨下動(dòng)脈，距左鎖骨下動(dòng)脈大約10cm處向下發(fā)出左內(nèi)乳動(dòng)脈。橋血管造影前應(yīng)首先了解手術(shù)搭橋記錄和搭橋情況:連接為動(dòng)脈經(jīng)靜脈橋到病變血管或/和內(nèi)乳動(dòng)脈橋到病變血管.左前斜45體位操作，尋找靜脈橋血管開口可以根據(jù)主動(dòng)脈升或血管標(biāo)記銀夾或升主動(dòng)脈造影顯示，靜脈橋血管通常選擇多功能導(dǎo)管、JR4導(dǎo)管實(shí)施造影，完成右冠造影后輕提造影導(dǎo)管在較高位置順時(shí)針旋轉(zhuǎn)一般可彈入右冠狀動(dòng)脈橋血管；完成右冠橋血管造影后，輕提并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管即可進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈橋血管。也可選擇自上而下尋找橋血管近段吻合口，將造影導(dǎo)管回撤至主動(dòng)脈弓，輕輕推送并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，遇到阻力時(shí)即可能進(jìn)入近段吻合口；完成該橋血管造影后繼續(xù)推送并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管試行進(jìn)入其他橋血管。如果造影導(dǎo)管尋找主動(dòng)脈吻合口困難，可行主動(dòng)脈根部造影以顯示橋血管起始部；如果不清楚橋的數(shù)量、位置，也可先行非選擇性造影。IMA橋血管左上肢入路易于到位經(jīng)左橈動(dòng)脈：Tiger、JR或IMA導(dǎo)管；經(jīng)右橈動(dòng)脈：Tiger、JL或指引導(dǎo)管，超滑導(dǎo)絲配合呼吸動(dòng)作完成LIMA橋造影左前斜60可以使主動(dòng)脈弓充分伸展，大血管暴露明顯，利于導(dǎo)管引入左鎖骨下動(dòng)脈，然后再采用AP位使導(dǎo)管進(jìn)入IMA橋血管LIMA易痙攣，操作過程中應(yīng)避免過度刺激。方法與投射角度與常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影相同。9、 如何更好地顯示橋血管的近端吻合口、遠(yuǎn)端吻合口和橋血管體部？答：內(nèi)乳動(dòng)脈-前降支：正位：觀察橋血管開口及體部，左前斜+頭位（左肩）、正位+頭位（頭位）、右前斜+頭位（右肩）：觀察體部及吻合口。大隱靜脈-對(duì)角支：右前斜、正位：觀察橋血管開口。左前斜+頭位（左肩）、正位+頭位（頭位）、右前斜+頭位（右肩）：觀察體部及吻合口。大隱靜脈-鈍緣支：右前斜、正位：觀察橋血管開口。右前斜+足位（肝位）、足位：觀察體部及吻合口。大隱靜脈-后降支：左前斜：觀察橋血管開口、起始部至后降支；后前位+頭位：觀察橋血管遠(yuǎn)端及吻合口情況。右前斜：觀察橋血管中段。以上投照體位應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整、必要時(shí)需增加投照體位來顯示橋血管近端吻合口、遠(yuǎn)端吻合口和橋血管體部。10、 造影中如何判斷側(cè)支循環(huán)的來源？何為橋側(cè)支？有側(cè)枝循環(huán)的前提是存在血管狹窄或閉塞德現(xiàn)象，明確側(cè)支循環(huán)來源首先應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況冠脈內(nèi)造影劑注入量適當(dāng)增加，適當(dāng)延長(zhǎng)造影射線投照時(shí)間，以便更清晰、更充分的觀察側(cè)枝血管的顯影，造影過程中觀察三支冠脈主干血管的遠(yuǎn)段及分支血管有無側(cè)支循環(huán)造影劑充盈，側(cè)支循環(huán)可能與自身病變血管連接，也可能余余病變血管連接，期間可能需要改變不同投照體位來明確側(cè)支循環(huán)來自哪支冠脈血管，此冠脈血管即為側(cè)枝循環(huán)的來院。橋側(cè)枝是阻塞血管近端通過其網(wǎng)狀分支與該血管阻塞遠(yuǎn)端血管之間形成側(cè)枝循環(huán)，其存在往往提示閉塞時(shí)間較長(zhǎng)，多大于6個(gè)月。幸福，不能用手去捉摸，只能用心去琢磨，只能靜靜去體味。細(xì)細(xì)地品味了，你就享受到了它溫馨的暖，或濃或淡的甜！幸福，其實(shí)很簡(jiǎn)單。幸福就是和愛人一起漫步，幸福就是吃到媽媽的拿手飯菜，幸福就是孩子在你的腳跟前轉(zhuǎn)悠，幸福就是你能幫父母洗衣洗碗。幸福，其實(shí)很簡(jiǎn)單。擁有一份稱心的工作，就是一種幸福；擁有一個(gè)溫馨的家，就是一種幸福；擁有一位知心的朋友，就是一種幸福；擁有一份好的心態(tài)，就是一種幸福；擁有一個(gè)相濡以沫的愛人，那更是一種幸福。幸福就是如此的平平凡凡，幸福就是這樣的簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單。幸福，其實(shí)就是自己心靈的感覺，沉淀在自己的心底，看不見摸不著，沒有那么直觀，可那種體驗(yàn)與享受卻很真實(shí)、很直接?；蛟S你沒有豐富的物質(zhì)，或許你不能掌控自己的名利，但只要你擁有一份良好的心情，幸福就會(huì)圍著你轉(zhuǎn)。幸福，其實(shí)很簡(jiǎn)單。幸福就是口渴時(shí)的那杯水，幸福就是饑餓時(shí)的那頓飯，幸福就是勞累時(shí)的歇歇腳，幸福就是閑暇時(shí)的那茶盞，幸福就是困倦時(shí)的那場(chǎng)眠，幸福就是相愛的人彼此的牽掛，幸福就是離別的人默默的思念！幸福，其實(shí)很簡(jiǎn)單。幸福就是平靜的呼吸，仔細(xì)的聆聽，忘情的觀看；幸福就是有人愛，有事做，有所期待，有人給溫暖；幸福就是不迷茫，不慌亂，生而無悔，活而無憾。幸福，其實(shí)就在路上，