骨科圍手術(shù)期靜脈血栓和腦卒中管理.ppt

如何做好骨科圍手術(shù)期靜脈血栓和腦卒中管理 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 齊魯醫(yī)科大學(xué) 張道坤 一 骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥 VTE 的管理 VTE形成因素 1 骨科大手術(shù) 特別是下肢骨科手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)非常高 2 脊柱骨折和脊髓損傷 骨盆髖部和長(zhǎng)骨骨折 多發(fā)性創(chuàng)傷 3 惡性腫瘤 惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高出2到3倍未進(jìn)行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7 14天DVT發(fā)生率40 60 即使在常規(guī)抗凝治療下 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達(dá)1 3 10 骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后 血栓風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤 4 高齡許多研究證實(shí)高齡為VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素 40歲以上患者VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高 每增加10歲其VTE風(fēng)險(xiǎn)約增加1倍 5 下肢靜脈曲張合并下肢靜脈曲張患者往往伴有深靜脈功能不全 是深靜脈血栓高危因素 6 糖尿病糖尿病患者往往合并外周血管病變 特別是雙下肢 雙小腿 7 高血壓高血壓是誘發(fā)VTE的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一 因此要保證患者血壓穩(wěn)定 根據(jù)高血壓治療指南來(lái)合理使用降壓藥物 術(shù)后適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥 避免過(guò)度疼痛引起血壓升高 VTE形成因素 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤 8 臥床制動(dòng)1周以上 長(zhǎng)期久坐久臥 9 肥胖 吸煙 飲酒 10 冠心病 心功能不全 房顫患者 11 長(zhǎng)期口服避孕藥 激素替代治療 12 腦血管病變 13 既往VTE 14 輸血 15 肝腎功能不全 16 孕產(chǎn)婦 17 其他因素等 VTE形成因素 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤 二 骨科手術(shù) VTE 預(yù)防指南進(jìn)展中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)及 中華骨科雜志 于2015年5月啟動(dòng) 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南更新 項(xiàng)目 并最終撰寫(xiě)新版指南 新版指南與老版本指南相比 在基礎(chǔ)預(yù)防 物理預(yù)防及藥物預(yù)防上均做出一些調(diào)整 1 指南對(duì)于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) THA 和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) TKA 等創(chuàng)傷較大的骨科手術(shù) 因其可引起靜脈損傷 靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài) 所以它們本身就是VTE的高風(fēng)險(xiǎn)因素 鑒于此 骨科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)更加小心 動(dòng)作精細(xì) 操作迅速 可降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤 2 指南推薦對(duì)骨科大手術(shù)患者要進(jìn)行全面 綜合 結(jié)合心血管 內(nèi)分泌等科 的預(yù)防 擴(kuò)展了骨科醫(yī)生的知識(shí)面 深化了綜合治療 患者教育 物理預(yù)防 藥物預(yù)防以及相關(guān)科室的干預(yù)等 的觀念 3 加強(qiáng)針對(duì)靜脈損傷 靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)者加強(qiáng)管理 創(chuàng)傷可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激 制動(dòng) 臥床 癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯 整個(gè)圍手術(shù)期血液保持高凝狀態(tài) 二 骨科手術(shù) VTE 預(yù)防指南進(jìn)展 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤 三 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)臨床更有實(shí)踐性推薦使用2010版Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估骨科大手術(shù)后的VTE風(fēng)險(xiǎn) Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分分為1 2 3 5分項(xiàng) 每分項(xiàng)評(píng)分可累加 根據(jù)Caprini評(píng)分情況分為低危 中危 高危和極高危四個(gè)等級(jí) 骨科大手術(shù)患者評(píng)分均在5分以上 屬于極高危人群 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤 四 VTE相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)室檢查1 血栓彈力圖 thrombelastography TEG 體外凝血功能的監(jiān)測(cè)手段 美國(guó)FDA 中國(guó)SFDA認(rèn)證 儀器 美國(guó)Hemoscope公司的TEG5000型血栓彈力圖儀 四 VTE相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)室檢查2 D 二聚體 D D 由于D D在創(chuàng)傷 腫瘤 炎癥 手術(shù)和妊娠等情況下均可增高 故其對(duì)DVT診斷的特異性不高 主要用于對(duì)DVT的排除診斷其含量若 500ng ml可基本排除DVT 高于正常不一定提示DVT 但需進(jìn)一步排查關(guān)注 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤 1 基本預(yù)防方法 做好預(yù)防血栓知識(shí)的宣教 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 注意手術(shù)操作規(guī)范 減少靜脈內(nèi)膜損傷 正確使用止血帶 適度補(bǔ)液 避免血液濃縮 術(shù)后抬高患肢 促進(jìn)靜脈回流 并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉 床上關(guān)節(jié)活動(dòng) 鼓勵(lì)患者勤翻身 早期功能鍛煉下床活動(dòng) 做深呼吸及咳嗽動(dòng)作 適度補(bǔ)液 多飲水 避免脫水 改善生活方式 如戒煙 戒酒 控制血糖 控制血脂等 五 預(yù)防措施 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤 2 物理方法物理方法主要包括足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等 推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用 對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者 可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防 下列情況禁用物理預(yù)防措施 1 充血性心力衰竭 肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫 2 下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞 3 間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常 如皮炎 壞疽 近期接受皮膚移植手術(shù)等 4 下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病 下肢嚴(yán)重畸形等 五 預(yù)防措施 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院張道坤 3 藥物預(yù)防 低分子肝素目前臨床應(yīng)用較多的是低分子肝素 它和普通肝素作用機(jī)制的差異使其抗血栓作用與致出血作用分離 既保持了抗血栓作用又降低了出血風(fēng)險(xiǎn) 低分子肝素通過(guò)皮下注射 無(wú)須監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間 其半衰期也較普通肝素長(zhǎng) 故皮下注射每日一次即可可以顯著降低骨科大手術(shù)后患者DVT與PTE的發(fā)生率 且不增加大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 關(guān)于低分子肝素在骨科大手術(shù)臨床使用可行性及效果的系統(tǒng)薈萃分析充分肯定了低分子肝素在骨科大手術(shù)中預(yù)防深靜脈血栓的有效性 五 預(yù)防措施 3 藥物預(yù)防 利伐沙班回顧性比較研究顯示在骨科大手術(shù)患者中利伐沙班組有更低的VT及出血事件發(fā)生率 與低分子肝素間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示利伐沙班等在預(yù)防VTE上有優(yōu)越性 而在出血事件上無(wú)顯著性差異 近期一項(xiàng)比較利伐沙班 阿哌沙班與依諾肝素在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防VTE臨床效果的系統(tǒng)薈萃分析結(jié)果顯示 利伐沙班 阿哌沙班在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防VTE方面更有效 并且不會(huì)增加大出血的風(fēng)險(xiǎn) 因此是骨科大手術(shù)值得推廣應(yīng)用的口服抗凝劑 新版指南推薦阿哌沙班用于預(yù)防骨科大手術(shù)后VTE形成阿哌沙班已經(jīng)先后在歐洲 中國(guó)和美國(guó)獲批骨科VTE預(yù)防適應(yīng)證 髖膝關(guān)節(jié)置換患者建議低分子肝素術(shù)后應(yīng)用10 14天 而后口服利伐沙班4 6周 五 預(yù)防措施 3 藥物預(yù)防 阿司匹林新版指南首次對(duì)阿司匹林在VTE預(yù)防中進(jìn)行推薦 阿司匹林主要通過(guò)抑制血小板聚集 發(fā)揮抗動(dòng)脈血栓作用 因此 阿司匹林雖然可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防 但作用有限 在預(yù)防血栓方面 抗凝藥物 低分子肝素 利伐沙班 優(yōu)于抗血小板藥物 阿司匹林 五 預(yù)防措施 4 用藥時(shí)機(jī)骨科大手術(shù)后初級(jí)血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時(shí)間約為8h 也就是說(shuō) 越早進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高 而骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi) 從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行 低分子肝素一般須在術(shù)前12h停用 術(shù)后6h以后應(yīng)用 對(duì)于硬膜外麻醉或椎管手術(shù)術(shù)后6h半量 12h以后常規(guī)量 術(shù)后6h內(nèi)加強(qiáng)補(bǔ)液 若術(shù)前已用藥物抗凝 手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉 五 預(yù)防措施 二 骨科圍手術(shù)期腦卒中管理 圍術(shù)期出血性卒中發(fā)生率不高 約占5 分出血性和缺血性?xún)煞N 主要是缺血性卒中 缺血性卒中的發(fā)生機(jī)制有栓子栓塞 血栓形成 腔隙性腦梗死 腦灌注不足四類(lèi) 1 栓子栓塞型卒中的栓子主要來(lái)源于心臟 或頸總動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化脫落斑塊 2 血栓形成型 即腦血管內(nèi)形成原位血栓 3 腔隙性腦梗是高血壓動(dòng)脈硬化或狹窄累及腦白質(zhì)深穿支導(dǎo)致的缺血性卒中 4 腦灌注不足多由于低血壓和血容量不足引起 一 骨科圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素 Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 3分提示卒中復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn) 1 腦損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估71歲以上老年人中約20 有認(rèn)知障礙而沒(méi)有癡呆 即使是健康老年人的大腦其儲(chǔ)備也是有限的 可能要由一定的補(bǔ)償機(jī)制以維持正常的認(rèn)知功能 并存與年齡相關(guān)的腦部疾病使情況變得更為復(fù)雜 常見(jiàn)的是腦血管疾病和癡呆疾病 年齡超過(guò)65歲的人有10 15 患有阿爾茨海默氏癥 超過(guò)85歲的人大約為50 老年人認(rèn)知儲(chǔ)備降低 較少的突觸 異常的網(wǎng)絡(luò) 老年人的大腦對(duì)麻醉藥物可能更敏感 術(shù)后正常的突觸 網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái) 重新啟動(dòng) 二 老年手術(shù)患者的認(rèn)知管理 2 譫妄癥狀患者加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與觀察對(duì)于認(rèn)知儲(chǔ)備有限和 或存在潛在腦病理學(xué)變化的人 只需要較小的損害即可觸發(fā)急性腦功能障礙通常是急性的 病程幾小時(shí)到幾天時(shí)間 年輕人和老年人的大腦之間的差異其實(shí)在于認(rèn)知儲(chǔ)備 這有助于解釋為什么圍手術(shù)期的譫妄常見(jiàn)于老年人 譫妄往往是老年人潛在疾病的早期征兆 要積極識(shí)別和糾正可以被改善的相關(guān)因素 如低氧血癥 低蛋白血癥 感染 膿毒癥 疼痛 老年手術(shù)患者的認(rèn)知管理 3 加強(qiáng)對(duì)伴有術(shù)后認(rèn)知功能障礙 POCD 的認(rèn)識(shí)和管理POCD不是一個(gè)臨床診斷 它的表型不同于譫妄 通常是急性的 病程幾小時(shí)到幾天時(shí)間 和癡呆 隱秘的 慢性的 漸進(jìn)的 POCD發(fā)生可能存在另外不同的機(jī)制 老年手術(shù)患者的認(rèn)知管理 1 近期有腦卒中病史者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇急性期卒中腦血管的自主調(diào)節(jié)和化學(xué)調(diào)節(jié)受到損害 在全身麻醉及手術(shù)中容易因出血 低血壓出現(xiàn)腦灌注不足 這種調(diào)節(jié)功能的損害在1個(gè)月內(nèi)最嚴(yán)重 6個(gè)月后才能基本完全恢復(fù) 因此擇期手術(shù)最好在急性腦卒中發(fā)生3個(gè)月以后實(shí)施 要掌握CT和MR在腦卒中檢查中的不同優(yōu)勢(shì)和檢查時(shí)機(jī) 三 骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理 2 房顫和心臟支架植入術(shù)后患者圍術(shù)期管理房顫患者行非心臟手術(shù) 發(fā)生圍術(shù)期腦卒中的概率是無(wú)房顫病史者的2倍 長(zhǎng)期服用華法林的患者如中斷抗凝治療會(huì)增加圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險(xiǎn) 三 骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理 3 頸動(dòng)脈狹窄 動(dòng)脈粥樣斑塊患者管理術(shù)前詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史 注意有無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作史 進(jìn)行仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體 行頸動(dòng)脈超聲評(píng)估動(dòng)脈狹窄程度 行顱腦CT或MRI排查同側(cè)的梗塞灶 如有條件還可以行經(jīng)顱多普勒超聲 CT或核磁血管成像來(lái)評(píng)估顱內(nèi)血流情況和動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重情況 三 骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理 4 缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2016年版 一般認(rèn)為阿司匹林作用的完全消失需要停藥7 10d 一般認(rèn)為氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停藥5 7d 推薦術(shù)前7d停用氯吡格雷 術(shù)前5d停用阿司匹林 在停藥期間可橋接應(yīng)用低分子肝素 阿司匹林可能增加骨科手術(shù)圍手術(shù)期的出血 但并不增加出血相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率 同時(shí)鑒于阿司匹林可以用于骨科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的預(yù)防 因此建議需要阿司匹林治療的患者在骨科圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療 三 骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理 4 缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2016年版 從藥理機(jī)制上講 抗血小板藥物和抗凝藥物不能互相代替 目前沒(méi)有證據(jù)表明抗凝藥物可以代替阿司匹林用于骨科圍手術(shù)期卒中事件的預(yù)防 因此 針對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)患者 不能以低分子肝素代替阿司匹林抗血小板作用 術(shù)后根據(jù)情況可以考慮盡早恢復(fù)氯吡格雷或阿司匹林藥物治療 三 骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理 4 缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 2016年版 單純阿司匹林治療不增加椎管內(nèi)麻醉的出血風(fēng)險(xiǎn) 建議需要阿司匹林治療的患者在椎管內(nèi)麻醉期間繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療 其他抗栓藥物或阿司匹林與其他抗栓藥物聯(lián)用均有增加椎管內(nèi)麻醉脊髓血腫的風(fēng)險(xiǎn) 但是對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者 圍術(shù)期繼續(xù)使用并不降低其腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 反而顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn) 鑒于對(duì)出血和卒中風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡 目前專(zhuān)家共識(shí)不推薦非心臟手術(shù)圍術(shù)期持續(xù)使用抗血小板藥 三 骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理 5 受體阻斷藥圍術(shù)期應(yīng)用者管理美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì) 美國(guó)心臟病協(xié)會(huì) ACCF AHA 指南聲明 預(yù)防性應(yīng)用常規(guī)劑量的 受體阻斷藥對(duì)非心臟手術(shù)患者有害 可能使圍術(shù)期死亡率增長(zhǎng)27 長(zhǎng)期服用 受體阻斷藥者 注意相關(guān)檢查觀察 沒(méi)有用藥史 腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高危者 圍術(shù)期慎用 應(yīng)用美托洛爾可使圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率升高4 2倍 但是使用其他 受體阻斷藥如比索洛爾 阿替洛爾 普萘洛爾等的患者卒中發(fā)生率并無(wú)增加 三 骨科手術(shù)腦卒中高危因素的圍術(shù)期管理 術(shù)中危險(xiǎn)因素影響圍術(shù)期腦卒中發(fā)生的術(shù)中因素包括手術(shù)類(lèi)型 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量 麻醉方式 心律失常 低血壓或高血壓以及高血糖等 1 控制血壓過(guò)高 可增加腦出血 創(chuàng)面出血風(fēng)險(xiǎn) 過(guò)低 容易導(dǎo)致腦灌注不足 臨床上腦灌注不足所致腦卒中發(fā)病率較高 2 手術(shù)時(shí)間控制 越短越好3 對(duì)于老年人 同一手術(shù) 腰麻比全身麻醉獲益 四 腦卒中的術(shù)中預(yù)防和麻醉管理 4 術(shù)中出血控制研究發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)圍術(shù)期腦卒中的病因中9 12 是低血壓引起的顱內(nèi)低灌注 較公認(rèn)的術(shù)中低血壓定義 收縮壓或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降20 基礎(chǔ)值指進(jìn)手術(shù)室前即刻的血壓值 術(shù)中與早期術(shù)后的血壓維持在基礎(chǔ)值水平有利于減少卒中發(fā)生率和死亡率 低血壓持續(xù)的時(shí)間對(duì)腦卒中的發(fā)生有很大影響 有研究提示術(shù)中平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降30 的時(shí)間每持續(xù)1min 圍術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)1 013倍 積極降壓對(duì)腦出血預(yù)防和減少術(shù)區(qū)出血有益 四 腦卒中的術(shù)中預(yù)防和麻醉管理 5 注意腦卒中術(shù)后早期識(shí)別美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表 NIHSS 具有良好的信度和效度 集成了一些常見(jiàn)的神經(jīng)缺失臨床表現(xiàn) 可以量化評(píng)估卒中的嚴(yán)重程度和預(yù)后 也能量化評(píng)估卒中藥物或治療的效果 該表操作簡(jiǎn)便快捷 每次檢查平均耗時(shí)6min 可在一天內(nèi)多次檢查 便于非神經(jīng)科的人員早期發(fā)現(xiàn)卒中癥狀 四 腦卒中的術(shù)中預(yù)防和麻醉管理 三 骨科圍手術(shù)期血栓和腦卒中其他相關(guān)管理 1 心臟功能評(píng)估管理5 輸血管理2 呼吸管理6 體溫管理 術(shù)中體溫保護(hù)3 體位和氣道管理7 疼痛管理4 血流動(dòng)力學(xué) 血壓 管理 1 術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) RCRI RCRI確定了六個(gè)獨(dú)立的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素 這些危險(xiǎn)因素的增加與嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的增加相關(guān)聯(lián) 缺血性心臟病 充血性心力衰竭 腦血管病 高危手術(shù) 糖尿病 胰島素依賴(lài)型 慢性腎功能障礙 肌酐 2 0mg dl 注意通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者日常生活狀態(tài) 通過(guò)患者的日?；顒?dòng)能力和運(yùn)動(dòng)能力來(lái)評(píng)估發(fā)現(xiàn)潛在心臟風(fēng)險(xiǎn) 也可以通過(guò)患者如氣短和胸痛這樣的臨床表現(xiàn)來(lái)評(píng)估潛在的心血管疾病 一 心臟功能評(píng)估管理 2 常規(guī)心電圖檢查和動(dòng)態(tài)心電圖檢查常規(guī)心電圖檢查中會(huì)有7 0 42 7 的異常 但這些異常結(jié)果中需要進(jìn)行干預(yù)的卻不到10 術(shù)前靜息12導(dǎo)心電圖僅適用于除了低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)外的術(shù)前無(wú)癥狀的患者 心律異常者 完善動(dòng)態(tài)心電圖檢查 一 心臟功能評(píng)估管理 3 心臟彩超 心臟 頸動(dòng)脈 雙下肢血管 對(duì)已知的存在冠心病 嚴(yán)重心律失常 外周動(dòng)脈疾病 腦血管疾病或其他嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病的患者 不明原因的呼吸困難或是曾經(jīng)有過(guò)心衰病史伴有呼吸窘迫的患者 應(yīng)該用超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)估患者的右心室功能 年齡超過(guò)65歲或有心力衰竭 高膽固醇血癥 心絞痛 心肌梗死或嚴(yán)重瓣膜病的患者 射血功能 EF 0 43 頸動(dòng)脈粥樣斑塊 雙下肢動(dòng)靜脈情況 一 心臟功能評(píng)估管理 4 實(shí)驗(yàn)室檢查B型利鈉肽BNP診斷心力衰竭敏