7例涉及腎臟病理學(xué)檢查的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定分析

7 例涉及腎臟病理學(xué)檢查的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定分析 7 例涉及腎臟病理學(xué)檢查的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定分析 【關(guān)鍵詞】腎臟；病理學(xué)；鑒定【中圖分類號】 d919 4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 b【文章編號】 1007 9297(2007)03 0238 03 腎臟損傷的常規(guī)法醫(yī)臨床學(xué)檢查是通過審查案情資料審閱病歷資料，活體檢查、物證檢驗、書證審查等【 t、一 -。在腎臟損傷的傷病關(guān)系分析中，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)以及小便常規(guī)、腎功能的檢查是最常得到的資料。手術(shù)治療中腎臟的大體檢驗記錄、切除腎臟的組織病理學(xué)檢驗發(fā)現(xiàn)相對較少，但是后者在確定腎臟損傷的性質(zhì)、傷病 關(guān)系的分析等方面起著決定性的作用。本文收集法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中涉及腎臟組織病理學(xué)檢查的案例 7 例并就相關(guān)問題進(jìn)行討論。一、材料與方法 7 例案例均來源于四川大學(xué)華西法醫(yī)鑒定中心法醫(yī)臨床學(xué)鑒定檔案，有相應(yīng)的腎臟組織病理學(xué)檢查資料。二、結(jié) 果 (一 )一般資料男 5 例，女 2 例，年齡最小 l9 歲，最大 47 歲，平均年齡 31 4 歲。 (二 )案件性質(zhì)分類涉及損傷程度鑒定的有 3 例 (其中 2 例還包括涉及腎臟損傷原因的鑒定 )，交通事故傷殘評定 1 例，醫(yī)療糾紛 2 例，人身保險理賠 1 例。 (三 )組織病理學(xué)檢查結(jié)果 7 例案例中， 6 例行腎切除術(shù) (其中右腎 5 例，左腎 1 例 )， 1 例行腎臟穿刺活檢。涉及損傷程度鑒定的 3 例中，有 2例腎臟存在基礎(chǔ)病變，分別為腎積水、高血壓性腎萎縮，另 1 例經(jīng)病理檢驗為外傷性腎臟破裂：涉及交通傷殘評定的 1 例為馬蹄腎合并腎嗜酸細(xì)胞腺瘤病變；涉及醫(yī)療糾紛鑒定的 2 例中， 1 例為腎臟外傷性出血壞死改變， 1 例為腎臟囊腫性變：另 1 例人身保險理賠為 iga 腎病。 (四 )案例資料【案例 1】王某，男， l9 歲，因 “ 左腰部被人用腳踢傷 2+ j、時 ” 于 2005 年 6 月 22 日入院。腹部 ct 示左腎破裂巨大血腫。當(dāng)日行剖腹探查、左腎切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：左腰部軟組織腫脹左腎周血性積 液 800iil1左腎體積明顯增大約 23 cm x 18 cm x 11 cm，包膜張力極高，呈囊性改變，腎實質(zhì)薄如紙，腎內(nèi)積血塊約1 000 g，血性液體約 1 500 ml：腎周呈慢性粘連腎盂極度擴張如一嬰兒前臂粗，腎盂輸尿管交界處可見一明顯狹窄左腎盂內(nèi)張力極高，內(nèi)有血塊約 200 g 及血性液體。病理組織學(xué)檢查：左腎積水，腎實質(zhì)萎縮纖維增生伴損傷出血。殘存腎小球腫脹、淤血、出血腎小管變性、壞死、擴張，有蛋白管型及出血。公安機關(guān)委托進(jìn)行損傷程度鑒定。手術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)合病理組織學(xué)檢查提示被鑒定人左腎腎盂輸尿管 交界處狹窄致左腎積水、腎臟壓迫性萎縮為既往陳舊性病變。左腰部外傷后手術(shù)同時記錄有腎內(nèi)積血、左腎周血性液體積液。病理檢驗提示有損傷出血征象表明左側(cè)腎臟損傷致病變腎臟破裂。由于被鑒定人左腎積水、腎臟壓迫性萎縮病變嚴(yán)重在輕微外力作用下易于發(fā)生外傷性破裂，且嚴(yán)重影響該側(cè)腎臟的功能。故判定左腰部外傷為病變腎臟破裂的誘發(fā)因素，不宜評定損傷程度。【案例 2】張某，男，39 歲。 2003 年 9 月 29 日張某被人打傷 (具體不詳 )致頭部、左下肢擦挫傷，當(dāng)天在衛(wèi)生院查體未發(fā)現(xiàn)其它異常。 2003 年 11 月 20 日因 “ 頭昏痛 20 天，意識喪 失 1 次 ” 入院查體： bp作者簡介 張召暉 (1981一 )，男，回族，河南平頂山人，四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院碩士研究生，研究方向：法醫(yī)臨床學(xué)。 teh+86 e mail：lfzzh163 corn通訊作者 鄧振華， teh+86 28-85560528。e-maihdeng_zh85501553163 corn 法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷(第 3 期 )140 100 mmhg。其間曾到某市醫(yī)院測量血壓 170 100 mmhg診斷為 “ 原發(fā)性高血壓 ” 。彩超：右腎偏小大小 8 2 cm3 6 cm3 4 cm，實質(zhì)厚 1 3 cm。右腎血流信號明顯減少，右腎動脈起始段內(nèi)徑 6mm其內(nèi)未探及血流信號，右腎動脈全程 (除腎門部 )未探及血流信號；左腎及腎動脈內(nèi)未見異常。腎圖報告：左腎功能正常，右腎接近無功能。 2003 年 11 月 28 日腎動脈造影示：左腎動脈正常，右腎動脈自開口處閉塞。于 2003 年 12 月 8 日行 “ 右腎切除術(shù) ” 。術(shù)中見右腎縮小，約 7 cm5 cm3 cm 。顏色暗紅，較硬，腎臟前 面有粘連，輸尿管變細(xì)。臨床病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左腎內(nèi)小動脈硬化，多灶性腎單位萎縮，腎間質(zhì)灶性 纖維化，腎梗死 (凝固性壞死 )。公安機關(guān)委托對張某右腎萎縮與 2003 年 9 月 29 日外傷之關(guān)系進(jìn)行鑒定。結(jié)論：張某右腎動脈自開口處閉塞后出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓，病檢發(fā)現(xiàn)右腎萎縮、腎梗死伴腎功能喪失符合腎缺血病變，系自身疾病之改變，與糾紛外傷無因果關(guān)系?！景咐?3】楊某，男， 37 歲。 1997年 5 月 10 日楊某被人腳踢胸、腹和腰部后感疼痛，急診檢查未見明顯異常，門診觀察，傷后第 2 天人院。查體：急腹癥表現(xiàn)，右腰部叩痛。尿常規(guī)： rbcyhp。 ct 檢查：右腎挫傷，腎周、腎盂大量積血。探查手術(shù)發(fā)現(xiàn)右腎周筋膜內(nèi)充滿凝血塊及血液，吸出不 凝血 1 000ml以上，取出凝血塊 800ml，右腎橫行斷裂，僅余 2 cm 相連接，切開腹膜探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血。結(jié)論：外傷性腎破裂，未見腎臟其他病變。即楊某右腎為完好腎，符合外傷性腎斷裂及腎周大量積血?！景咐?4】楊某，女， 19 歲。 2005 年 5 月 16 日在交通事故中受傷。查體：雙腎區(qū)叩痛， ct 檢查：雙腎及后腹膜血腫可能性大。急診行 “ 右腎切除術(shù) ” 。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右腎為馬蹄腎且已斷裂。切除腎臟組織病理學(xué)檢查：右腎嗜酸細(xì)胞腺瘤。委托進(jìn)行交通傷殘等級評定。結(jié)論：楊某馬蹄腎及嗜酸細(xì)胞腺瘤系自身疾病，未對腎臟功能造成嚴(yán)重影響，腎臟斷 裂為外傷所致?！景咐?5】閻某，男， 39 歲。 2003 年 8 月 17 日閻某被汽車擠壓右髖部及腹部后即人縣醫(yī)院，后行脾切除。 8 月 27 日 ct 示：右側(cè)胸腔中到大量積液，右腎包膜下血腫，右腎周筋膜腫厚，腹膜后可見游離積血、提示包膜破裂；右腎實質(zhì)密度欠均，不排除右腎挫傷。于 2003 年 9 月 3 日出院。 9 月 21 日閻某又因 “ 右腰背部膨隆 10 天 ”人市醫(yī)院。查體：右腰背部膨隆，可捫及右第 12 肋下包塊、壓痛、叩痛，穿刺可抽出淡黃色液體，穿刺液常規(guī)鏡檢：乳黃色混濁，膿球 239 (+) ， rbcyhp。診斷：右腎挫裂傷伴尿外滲伴感染 等。9 月 22 日 ct 示右腎下極挫裂傷； 9 月 23 日右腎泌尿系統(tǒng)平片 +靜脈尿路造影檢查示右腎下極挫裂傷伴血腫形成，右腎上極功能正常，右腎上盞形態(tài)正常，右輸尿管未顯影。 9 月 25 日行 “ 右腎切除、右腎周膿腫引流術(shù) ” 。術(shù)中見右腎周有一大小約 25cm30 cm20 cm 之膿腫 (其中大部分為尿液 )，右腎大小形態(tài)正常，腎下極挫裂傷，腎盂有一大小約 2 cm 裂口距腎門約 7 cm 處輸尿管已橫斷，近端輸尿管閉鎖被炎性組織包裹，無法找到近端輸尿管， 于無法行輸尿管吻合，術(shù)中向病人家屬解釋術(shù)中情況后同意行右腎切除術(shù)，術(shù)中引流膿性尿液約 1 700ml。因醫(yī)患雙方對在縣醫(yī)院診治時是否存在過失以及市醫(yī)院行腎切除術(shù)是否必要存在分歧，經(jīng)法院委托進(jìn)行鑒定。縣醫(yī)院未根據(jù) ct 及臨床表現(xiàn)進(jìn)行治療處理，漏診漏治，存在過失；根據(jù)切除腎臟病理報告：送檢腎及周圍組織可見出血壞死伴中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，符合腎挫裂傷改變。再結(jié)合其它的臨床表現(xiàn)及診斷，可以認(rèn)定閻某右腎切除指征基本正確?！景咐?6】謝某，男， 47 歲。 1994 年 12 月 22 日因 “ 間隙性血尿 ” 人院 (某石油管理局醫(yī)院 )，診斷： 右腎上極癌。 12 月 30 日行 “ 根治性右腎切除術(shù) ” ，1995 年 1 月 12 日出院。 1999 年謝某因需要辦理病退手續(xù)才知病情真相。經(jīng)法院委托要求進(jìn)行傷殘等級鑒定及醫(yī)院賠償。據(jù)送檢病歷中病理報告記載：送檢腎臟為囊腫性變，未查見腫瘤細(xì)胞。在手術(shù)中，醫(yī)生僅大體觀察，術(shù)中未作冰凍組織切片檢查，即行 “ 根治性右腎切除術(shù) ” ，導(dǎo)致謝某右腎缺如，存在過失?！景咐?7】田某，女， 20 歲。田某因 “ 咽痛伴雙下肢皮膚瘀點 5 天發(fā)現(xiàn)鏡下血尿 1 天 ” 于 2002年 9 月 14 日人院。咽拭子培養(yǎng)示副流感嗜血桿菌。臨床初步診斷急性腎小球腎炎。為進(jìn)一步明確診斷 9 月 24 日腎穿活檢，電鏡病理發(fā)現(xiàn)： iga 沉積，系膜增生， iga 腎病 iii iv 級，符合紫癜性腎炎。因田某與保險公司對 “ 健康保險疾病目錄 6急性腎小球腎炎 ” 條款是否與投保人田某所患疾病相符合有爭議，雙方共同委托鑒定。通過腎穿活檢明確診斷田某所患疾病為 iga 腎病。 iga 腎病亦屬于腎小球損害性疾病多繼發(fā)于呼吸道或消化道感染，潛伏期 1 4 天，臨床表現(xiàn)除血尿外，通過腎活檢免疫熒光檢測法，在電鏡下可發(fā)現(xiàn)腎小球系膜區(qū)有大量 iga 沉著。與 “ 急性腎小球腎炎 ” 相比較，盡管兩者發(fā)病均在感染之后，臨床上均有血尿，但 iga 腎病是一 個獨立的病種，其預(yù)后較好，進(jìn)展緩慢，這與急性腎小球腎炎顯然不同。故 240 與上述保險條款并不相符。討論腎臟是實質(zhì)性器官，組織結(jié)構(gòu)較脆，血流豐富，使得腎臟在受到較強外力作用時易造成損傷，尤其是在腎臟本身原已有病變時 (例如腎積水、結(jié)石、囊性病變、結(jié)核、腫瘤、嚴(yán)重感染等 )，輕微外力作用也可導(dǎo)致腎損傷翻。腎臟損傷案例中，不論是涉及損傷程度鑒定、傷殘等級評定，以及醫(yī)療糾紛、保險理賠糾紛，有時單純靠外傷史、傷后臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、生化檢查等難以確定腎臟外傷及病變的性質(zhì)。部分病例具有手術(shù)指征，通過手術(shù)大體觀察和病 理學(xué)檢查就能夠?qū)膊∵M(jìn)行最后診斷，明確傷病關(guān)系。如案例 1，王某在左腰部外傷后當(dāng)天即行手術(shù)切除左腎。通過在手術(shù)中的大體發(fā)現(xiàn)以及臨床病理學(xué)診斷，王某在受傷前左腎存在極度的擴張萎縮病變，腎實質(zhì)菲薄，在分析傷病關(guān)系時應(yīng)考慮到即使是在輕微外力作用下，王某腎臟也很有可能發(fā)生破裂。由此可見，在對涉及腎臟的損傷程度的鑒定中分析損傷與疾病關(guān)系時病理學(xué)檢查至關(guān)重要。又案例 2，通過組織病理學(xué)檢查，張某腎梗死伴腎功能喪失是因為右腎動脈開口處閉塞、腎內(nèi)小動脈閉塞導(dǎo)致腎缺血引起的。并非外傷所致，系自身疾病之改變。同時在交通事故傷殘評定 中 (如案例 4)，通過比較明確的傷病關(guān)系分析后，也會使在民事賠償中有章可依。案例 5，由于閻某在交通外傷后 50 天才行腎切除術(shù)，故對醫(yī)院對其做腎切除術(shù)是否必要存在質(zhì)疑。而術(shù)后腎臟的病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)閻某腎臟及周圍組織可見出血壞死伴中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞浸潤，符合腎挫傷的改變。又案例 6，可見，在醫(yī)療糾紛中通過對切除腎臟的病理學(xué)檢查，以及臨床表現(xiàn)等，對于在醫(yī)療糾紛中判斷切除腎臟是否合理，即對于判斷手術(shù)指征恰當(dāng)性與否有重要價值。案例 7，在保險理賠糾紛中，對于確定疾病診斷是尤為重要的，僅靠臨床表現(xiàn)等并不具有十分的可信度，特別是 對于某些保險條款而言，只有通過組織病理學(xué)檢查 (必要時還要進(jìn)行免疫組織化學(xué)或特殊染色及在電鏡下觀察 )才能夠得到確診診斷。法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 3 期 )在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，鑒定材料通常包括臨床查體記錄、影像學(xué)檢查、電生理檢查、生化檢查等。病理檢驗資料較少遇到，是從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定工作的薄弱環(huán)節(jié)。通過病理學(xué)檢查可以達(dá)到下列目的： 提出明確的病理診斷， 提供可能的病因?qū)W證據(jù)和線索， 提供有關(guān)的預(yù)后因素。隨著醫(yī)學(xué)生物學(xué)各分之學(xué)科的迅速發(fā)展，病理醫(yī)生已能將病理形態(tài)結(jié)合其它輔助檢查手段如電鏡、組織化學(xué)、免疫組 織化學(xué)、 dna 倍性及各種分子生物學(xué)技術(shù)為臨床提供更精確的病理診斷【 3】。有關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，通過詢問病史、體格檢查、化驗檢查可以使疾病的確診率達(dá)到 50 ，結(jié)合影像學(xué)檢查可以使所檢查疾病的確診率達(dá)到 75 。而病理學(xué)檢查可以使所檢查疾病的確診率達(dá)到 99以上【圳。法醫(yī)臨床學(xué)應(yīng)與臨床病理學(xué)相結(jié)合，運用病理學(xué)的基本理論研究活體損傷大有裨益。借助病因?qū)W研究損傷的原因，發(fā)病學(xué)可以分析損傷作用在機體的發(fā)生發(fā)展過程。以及機體在損傷過程中的功能代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變 (損傷病變 )。通過探討損傷病理學(xué)不僅有助于活體損傷鑒定。而且 必將促進(jìn)法醫(yī)病理學(xué)的發(fā)展 51。法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中通過結(jié)合臨床與病理檢驗結(jié)果，不僅可以明確診斷，確定疾病性質(zhì)，而且有助于在醫(yī)療糾紛中判斷手術(shù)指征的恰當(dāng)性與否在損傷與疾病關(guān)系鑒定中分析損傷與疾病的因果關(guān)系或損傷、疾病的參與度，在人身保險鑒定中確定投保人所患之疾病是否與保險條款中所規(guī)定之疾病相符，這些都將有益于司法鑒定的客觀性、科學(xué)性，公正性。因此，