超聲醫(yī)學(xué)在婦科的臨床應(yīng)用.ppt

超聲醫(yī)學(xué)在婦科的臨床應(yīng)用價值 目的 溝通交流合作學(xué)習(xí)效益感情發(fā)展進步 2020 1 14 2 討論主題 內(nèi)容 1 超聲醫(yī)學(xué)在婦科應(yīng)用范圍 應(yīng)用范圍逐漸擴大 目前應(yīng)用范圍有那些 對各種疾病的診斷價值有多大 超聲醫(yī)學(xué)的局限性有那些 超聲診斷的影響因素有那些 2 婦科臨床的需求和婦科醫(yī)生的支持 3 超聲醫(yī)學(xué)在婦科臨床的新進展 2020 1 14 3 超聲醫(yī)學(xué)的進展現(xiàn)狀 A超 B超M超 78年 彩超 82年 Doppler超聲 CKPK二次諧波超聲造影超聲組織定征1D 2D 3D 4D普通扇掃 模擬數(shù)字化 全數(shù)字化探頭日新月異的改進 腔內(nèi)探頭 內(nèi)窺鏡探頭 纖維探頭 血管內(nèi)探頭的產(chǎn)生 應(yīng)用范圍增大 診斷 介入治療 2020 1 14 4 超聲醫(yī)學(xué)的特點 1 無害性2 靈活性反復(fù)檢查 動態(tài)觀察 可橫切 縱切 冠狀 矢狀 任意掃查 3 實時性這是超聲突出特點 動態(tài)觀察血液動力學(xué)變化 動態(tài)觀察胎兒變化 4 廣泛性腹部超聲到全身超聲 5 高清晰化橫向分辨率2mm 縱向分辨率1 5mm 6 實用性大小 形態(tài) 形狀 內(nèi)部結(jié)構(gòu) 周邊關(guān)系 有無占位 鑒別囊實性 判斷良惡性 判定功能障礙程度 這些特點使超聲成為婦科疾病的主要診斷 治療手段 超聲醫(yī)學(xué)在婦科的應(yīng)用價值 超聲醫(yī)學(xué)在婦科的應(yīng)用范圍 頻率 準確性 可靠性 術(shù)前診斷 術(shù)中監(jiān)測 術(shù)后評價 長期隨訪是其他手段無法相比的 超聲醫(yī)學(xué)與婦科臨床相互依賴 相互促進 依存度最高 超聲醫(yī)生與婦科臨床醫(yī)生交流最廣泛 相互學(xué)習(xí)的余地最大 婦科疾病超聲診斷進展 近年來 隨著彩色多普勒超聲 CDFI 和經(jīng)陰道超聲 TVS 在婦科廣泛應(yīng)用 不僅在形態(tài)學(xué)的觀察水平上有了很大的提高 而且由于增加了血流信息 從而實現(xiàn)了 形態(tài)學(xué) 血流動力學(xué) 相結(jié)合的聯(lián)合診斷 還有超聲聲學(xué)造影 介入超聲和三維超聲成像等新技術(shù)的研究應(yīng)用 進一步拓寬了超聲在婦科的應(yīng)用范圍和診斷水平的不斷提高 日益在臨床上發(fā)揮重要作用 婦科疾病超聲診 治新技術(shù) 彩色多普勒超聲 CDFI為婦科疾病的鑒別診斷及腫塊的良惡性判斷提供了血流動力學(xué)及血流形態(tài)學(xué)方面的信息經(jīng)陰道超聲 對子宮腔內(nèi)病變 子宮內(nèi)膜 卵巢觀察能提供更為清晰的圖像 三維超聲成像 用于診斷子宮疾病可獲取二維超聲不易得到的冠狀面的回聲信息 并可達到量化標(biāo)準婦科超聲造影 宮腔及輸卵管聲學(xué)造影劑有雙氧水 生理鹽水及Levovist等 可用于觀察宮腔內(nèi)內(nèi)膜及宮腔內(nèi)病變情況 也可同時了解雙側(cè)輸卵管通暢程度及周圍粘連情況 經(jīng)外周靜脈新型超聲造影劑通過肺循環(huán)達到全身組織以增強多普勒血流信號或灰階信號 也同樣適用于婦科疾病特別是婦科腫瘤的診斷介入性超聲 可以微創(chuàng)診斷 治療多種婦科疾病 檢查技術(shù)的選擇 最常用 最基礎(chǔ)的婦科檢查是二維超聲 根據(jù)二維超聲發(fā)現(xiàn)的問題決定進一步的檢查手段 綜合考慮病人的年齡 月經(jīng)周期 疾病特點 接受性 經(jīng)濟狀況 同時熟悉所選檢查手段的優(yōu)勢 局限性 并發(fā)癥 安全性 婦科醫(yī)生和超聲醫(yī)生的溝通和共識 將要討論的幾個主要問題 1 外陰 陰道 子宮發(fā)育異常2 子宮 包括內(nèi)膜 宮頸 疾病3 卵巢腫瘤4 經(jīng)陰道超聲 TVS 在婦科應(yīng)用5 介入性超聲微創(chuàng)診斷 治療那些婦科疾病 外陰 陰道 子宮發(fā)育異常 外陰 陰道 子宮發(fā)育異常者可出現(xiàn)無月經(jīng)或月經(jīng)量異常 痛經(jīng) 此外常會導(dǎo)致不孕 流產(chǎn) 早產(chǎn)或胎位不正 產(chǎn)后可有多量出血 如為殘角子宮妊娠 至孕4個月前后 甚至可發(fā)生子宮破裂危及生命 先天性無子宮 先天性無子宮超聲圖像不論縱切還是橫切均找不到子宮輪廓 可見弧形骶骨 上方有一薄層軟組織 在兩側(cè)可看到卵巢 體積較小 因常合并先天性無陰道故陰道看不到氣線 先天性無子宮 無陰道 始基子宮 這種子宮很小 多無子宮腔 無子宮內(nèi)膜 故無月經(jīng) 可有卵巢 幼稚子宮 注意年齡 各種類型的子宮畸形 變化較多 雙角子宮合并一側(cè)妊娠 雙角子宮 縱隔子宮 縱隔子宮 雙子宮 雙子宮 處女膜閉鎖 處女膜閉鎖 處女膜閉鎖 子宮病變 子宮肌瘤 肌層 肌瘤周邊及實質(zhì)內(nèi)豐富的血流信號 子宮肌瘤 漿膜下 子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜癌合并宮腔積液 葡萄胎 葡萄胎 落雪征 29歲 停經(jīng)近2月 不規(guī)則陰道出血3天 超聲檢查見 宮體增大如孕2月 宮腔內(nèi)未見正常孕囊回聲 看見蜂窩樣不均質(zhì)回聲充填子宮腔 肌壁變薄受侵 絨癌 臨床診斷 以時間為依據(jù) 臨床表現(xiàn) 時間 血 HCG1 葡萄胎清除后半年內(nèi)發(fā)病者認為是惡性葡萄胎 2 葡萄胎流產(chǎn)后一年以上發(fā)病者多認為是絨癌3 葡萄胎流產(chǎn)半年以上 一下發(fā)病者可能為惡性葡萄胎 亦可為絨癌4 產(chǎn)后 流產(chǎn)后發(fā)病者多認為是絨癌 3月前有刮宮史 絨癌 卵巢腫瘤 特點 1 卵巢腫瘤腫瘤是女性生殖器官腫瘤最常見腫瘤 可發(fā)生在任何年齡 生育年齡良性居多 青春期前及經(jīng)絕期后惡性腫瘤居多 2 卵巢雖小 組織復(fù)雜 可起源三大胚層 內(nèi) 中 外胚層 因此腫瘤類型最多 同一個卵巢可同時發(fā)生兩種及以上組織類型的腫瘤 3 組織學(xué)上同一組織可有良性 交界性 惡性 且可逐漸轉(zhuǎn)變 4 形態(tài)學(xué)上可有嚢性 嚢實性 實性 卵巢腫瘤的組織學(xué)分類 卵巢腫瘤的超聲學(xué)分類 卵巢非贅生性囊腫 卵巢非贅生性囊腫不屬于卵巢真性腫瘤 為潴留性囊腫 多數(shù)能自行消退 不需手術(shù)切除 一般直徑在5cm左右 有時亦可增大 囊壁光滑 規(guī)則 其內(nèi)液性暗區(qū)清亮 透聲性能好 黃體囊腫由黃體血腫液化而形成 分泌孕激素 于早期妊娠時出現(xiàn) 早期妊娠過后能自行消退 一般直徑約5cm黃素囊腫發(fā)生于滋養(yǎng)細胞疾病時 由于大量絨毛促性腺激素刺激而形成 常為雙側(cè)性 多房 可達兒頭大小 病變消除后 囊腫即消退 卵泡血腫及黃體血腫為出血所致 可自行吸收 如果出血多進入腹腔 造成急腹癥需進行手術(shù) 卵巢非贅生性囊腫 卵泡 卵巢非贅生性囊腫 黃體 卵巢非贅生性囊腫 黃體 漿液性囊腺瘤 漿液性囊腺瘤 漿液性囊腺癌 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺癌 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤部分癌變 粘液性囊腺瘤部分癌變 粘液性囊腺瘤部分癌變 粘液性囊腺瘤部分癌變 畸胎瘤 脂液分層 畸胎瘤 畸胎瘤 粗重光點型 畸胎瘤 畸胎瘤 畸胎瘤 面團征 畸胎瘤 壁立結(jié)節(jié)征 畸胎瘤 星花征 畸胎瘤 畸胎瘤 發(fā)團征 星花征 畸胎瘤 發(fā)團征 畸胎瘤 脂液分層征 卵巢實性占位 實性卵巢癌 實性卵巢癌 實性卵巢癌的動脈頻譜 卵巢纖維瘤 卵巢纖維瘤良性 顆粒細胞瘤 介入性超聲 超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢與介入性治療是在實時超聲顯像監(jiān)視下進行 可直接觀察進針路線及整個穿刺過程中穿刺針在體內(nèi)的位置 安全性高 無放射線損傷 痛苦小 經(jīng)濟方便 能很好地解決一些臨床問題 深受歡迎 其在婦科的應(yīng)用也越來越廣泛 卵巢囊腫介入硬化治療 介入性超聲 1 在婦科疾病診斷方面 介入性超聲對部分盆腔腫塊可在超聲引導(dǎo)下進行細胞學(xué)或組織學(xué)檢查 以明確腫塊性質(zhì) 2 為某些疾病的保守性治療提供了一種新的治療途徑 贅生性包塊如卵巢囊腫 卵巢巧克力囊腫 卵巢冠囊腫及盆腔局限性積液或盆腔膿腫可在超聲引導(dǎo)下進行穿刺 抽吸并注藥治療 3 未破裂型輸卵管妊娠可進行孕囊穿刺并注入MTX等進行治療 4 婦科惡性腫瘤晚期或手術(shù)后復(fù)發(fā)者 可在超聲引導(dǎo)下穿刺作細胞學(xué)或組織學(xué)檢查 以明確診斷后作瘤體穿刺給藥 5 一些疑難的宮腔手術(shù)可在超聲引導(dǎo)下進行 以提高成功率及安全性 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在婦科疾病中的應(yīng)用 適應(yīng)癥 1 能手術(shù)的不活檢2 典型晚期惡性腫瘤不能耐受手術(shù)者3 懷疑子宮內(nèi)膜異位又不能除外腫瘤者4 盆腔包塊術(shù)后復(fù)發(fā)包塊需確定性質(zhì)者 超聲引導(dǎo)下的穿刺治療在婦科疾病中的應(yīng)用 適應(yīng)癥1 盆腔包裹性積液2 卵巢巧克力囊腫3 卵巢冠囊腫4 宮頸及陰道囊腫5 卵巢單純性囊腫6 卵巢黃素囊腫7 盆腔膿腫8 輸卵管積水9 巴氏腺囊 膿 腫10 異位妊娠等 術(shù)前準備 1 一般門診治療 重癥盆腔膿腫等應(yīng)住院 2 經(jīng)臨床及超聲檢查確認適合治療3 談話 簽字4 詢問酒精及麻藥過敏史 穿刺途徑 1 經(jīng)腹壁超聲引導(dǎo)下穿刺2 經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺3 經(jīng)腹壁超聲引導(dǎo) 經(jīng)陰道穿刺 介入性超聲在產(chǎn)科的應(yīng)用 輸卵管間質(zhì)部妊娠腹腔鏡術(shù)后 經(jīng)腹壁超聲引導(dǎo)下穿刺注藥 MTX 臍靜脈穿刺取血 進行產(chǎn)前診斷 畸形胎兒羊膜腔穿刺注藥引產(chǎn)晚孕無羊水 超聲引導(dǎo)下注藥引產(chǎn) 置管引流在婦科疾病中的應(yīng)用 1 惡性腫瘤頑固性腹水2 巨大疼痛性淋巴囊腫3 巨大盆腔膿腫 治療多囊卵巢綜合征 超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道未成熟卵泡穿刺術(shù) 是經(jīng)卵泡穿刺抽吸未排卵卵泡內(nèi)的卵泡液 去除未成熟卵子及部分顆粒細胞可能會減少卵巢內(nèi)的雄激素的合成 減少雄激素對卵泡成熟的抑制 同時顆粒細胞芳香化酶活性恢復(fù) 使雄激素充分芳香化為雌激素 卵泡局部雌激素上升 雄激素降低 使優(yōu)勢卵泡得以進一步增長 以致卵泡發(fā)育并排卵 為PCOS患者的治療開創(chuàng)了一種簡便易行的新途徑 一 TVS在婦科的應(yīng)用 1 可更清晰測量內(nèi)膜厚度與回聲及內(nèi)膜的周期性變化 對一些較細微的子宮內(nèi)膜息肉 子宮內(nèi)膜炎 子宮內(nèi)膜增生過長等內(nèi)膜病變有一定的優(yōu)勢 2 對藥流或小月份引產(chǎn)后的宮內(nèi)殘留胎物顯示較為清晰3 子宮的各種良惡性腫瘤的診斷 尤其是在腹部超聲難以區(qū)分的多發(fā)性粘膜下肌瘤在陰道超聲下較容易區(qū)分 還有對卵巢的各種囊腫及良惡性腫瘤 輸卵管炎癥引起的阻塞后機化 嚴重積水等均有較高的診斷率 二 不孕癥治療中卵泡監(jiān)測 TVS可清晰觀察卵泡從發(fā)育 成熟 排卵到產(chǎn)生黃體的不同階段變化 以及子宮內(nèi)膜的相應(yīng)改變 超聲下卵泡的大小 位置 數(shù)目顯示清晰 三 對異位妊娠的早期診斷 正常妊娠囊被經(jīng)腹部超聲 TAS 檢出的時間一般在5 5 5周 腹部超聲檢查因其無禁忌證 簡便 安全 無創(chuàng) 是早孕診斷的常用方法 但由于經(jīng)腹掃查的探頭頻率低 分辨率低 且不如經(jīng)陰道超聲距檢查目標(biāo)近 所以最早檢出孕囊 卵黃囊 胚芽及原始心管閃動的時間總是晚于經(jīng)陰道超聲 有相關(guān)資料報到可以提前近1周發(fā)現(xiàn)孕囊 對異位妊娠的最早檢出時間是停經(jīng)后36天 可見其對早期異位妊娠的診斷更具優(yōu)勢 因此對于有停經(jīng)史者 如果經(jīng)腹超聲未檢出宮內(nèi)孕囊 為慎重起見 應(yīng)常規(guī)行經(jīng)陰道超聲檢查 不要輕易做出無孕或異位妊娠的診斷 陰道超聲診斷宮外孕 四 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變觀察 絕經(jīng)前后陰道流血是老年婦女的常見癥狀 且有多種病理變化 而子宮內(nèi)膜癌在此期的發(fā)生率最高 約占80 以上 經(jīng)陰道彩色多普勒技術(shù)可通過觀察內(nèi)膜的回聲 厚度及測量內(nèi)膜最厚處的血流阻力指數(shù)來鑒別診斷絕經(jīng)后出血患者的子宮內(nèi)膜病變 從而早期診斷內(nèi)膜癌 絕經(jīng)前后婦女多較肥胖難能忍受憋尿之苦 而TVS檢查則方便省時 五 不孕癥治療中卵泡監(jiān)測 TVS觀測卵泡操作簡便 準確率高 對于預(yù)測卵泡的成熟度和排卵日期起著重要的參考作用 可及時準確地掌握受孕時機 提高受孕成功率 同時可了解卵泡的位置 大小及數(shù)量 以便穿刺取卵和為人工受精患者把握良好時機 六 子宮輸卵管通液術(shù) 宮雙腔通水導(dǎo)管放置于宮內(nèi) 取下窺器后 放入陰道探頭做全面檢查 然后緩慢注入通水液 生理鹽水20ml 慶大霉素16萬U 蛋白酶2支 隨著液體的注入可直接從監(jiān)視屏上觀察到宮腔內(nèi)的液體變化 目前應(yīng)用陰道超聲直視下子宮輸卵管通水術(shù)則大大方便了患者 可使患者免受憋尿之苦 且探頭頻率高 所視圖像清晰 通液時對盆腔液可做動態(tài)觀察 成為國內(nèi)外最常用的診斷方法 七鑒別診斷子宮肌瘤和子宮腺肌病 經(jīng)陰道超聲能夠顯示更豐富 多方位延伸的血管立體結(jié)構(gòu) 完整確定腫瘤滋養(yǎng)血管及其走向 從而鑒別診斷子宮肌瘤與子宮腺肌病 子宮肌瘤的瘤體血流呈球形網(wǎng)架結(jié)構(gòu) 較直觀地表現(xiàn)為子宮肌瘤的血供狀態(tài) 子宮肌瘤的血管腔有不同程度擴張 血供豐富 血流灌注增加 瘤周血供較瘤中央豐