休克的急救處理.ppt

休克的急救處理 概述 休克是人體受到各種有害刺激的強烈侵襲時引起的有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng) 是組織血液灌注不足所引起的代謝障礙和細胞受損的病理過程 為一種急性循環(huán)功能不全綜合征 是臨床各種嚴重疾病中常見的并發(fā)癥 引起休克的病因很多 共同的發(fā)病環(huán)節(jié)是交感 腎上腺系統(tǒng)強烈興奮 導(dǎo)致微循環(huán)障礙 全身組織和器官血液灌注不足 造成細胞的營養(yǎng)物質(zhì)及氧供應(yīng)不良 細胞代謝產(chǎn)物不能排出 引起臟器功能障礙 代謝紊亂等一系列病理 生理癥狀 概述 產(chǎn)生休克的病因有很多 根據(jù)病因分類 1 心源性休克由于心臟收縮功能嚴重障礙 導(dǎo)致心排出量急劇減少 常見原因是大面積心肌梗死 心肌炎 嚴重心律失常 急性心包填塞 心室射血障礙等 2 低血容量性休克由于全血 血漿減少或水的丟失 使有效循環(huán)血容量不足 回心血量減少 導(dǎo)致心排出量明顯降低 包括失血性 創(chuàng)傷性 燒傷性休克及嚴重嘔吐 腹瀉等 3 過敏性休克由某些藥物或生物制品引起的過敏反應(yīng) 使血管擴張 血管通透性增加所致 4 感染性休克由細菌 病毒 真菌 立克次體 原蟲等微生物感染引起中毒性休克 5 神經(jīng)源性休克劇痛 腦脊髓損傷 麻醉意外等引起血管緊張度突然喪失 造成反射性周圍血管擴張 有效血容量減少 BP下降 臨床表現(xiàn) 休克早期心動過速血壓可正?；蛏愿呖诳式箲]不安出汗皮膚蒼白尿量輕度減少等此期若能及時發(fā)現(xiàn) 排除休克原因 則病情能迅速好轉(zhuǎn) 臨床表現(xiàn) 休克進展期尿量減少 少于30ml h脈搏細弱無力 四肢濕冷低血壓 成人收縮低90mmHg平均動脈壓低于60mmHg平均動脈壓 1 3 收縮壓 1 2舒張壓 發(fā)紺焦慮不安 臨床表現(xiàn) 休克晚期意識障礙 表情淡漠 嗜睡或昏迷頑固性低血壓心肌缺血嚴重的心律失常 臨床觀察指標 一般監(jiān)測1 精神狀態(tài) 意識情況是反映病人的腦灌注 腦灌注不足會出現(xiàn)意識改變 2 皮膚溫度 色澤 反映病人的體表血液灌注情況 3 脈率 脈率增快出現(xiàn)在血壓下降之前 是休克的早期診斷指標 4 血壓 血壓是機體維持穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)的三要素之一 是休克治療中最常用的監(jiān)測指標 5 尿量 尿量是反映腎血流灌注情況的指標 如每小時尿量少于20ml 則需注意以下情況的可能性 血容量尚未補足 心功能不全 致腎血流量減少 腎血管痙攣是由于不恰當應(yīng)用血管收縮藥引起的 腎功能不全 原先存在或繼發(fā)于休克 臨床觀察指標 特殊監(jiān)測1 中心靜脈壓 CVP 2 肺毛細血管鍥壓 pcwp 3 心排血量和心臟指數(shù)4 動脈血乳酸鹽 診斷要點 1 有導(dǎo)致休克的病因2 意識障礙3 脈細速 脈率 100次 min或不能觸知4 四肢濕冷 皮膚有花紋 粘膜蒼白或發(fā)紺 尿量 30ml h或無尿5 收縮壓 90mmHg 6 脈壓 30mmHg7 原有高血壓者 收縮壓較原有水平下降30 以上凡符合1 2 3 4中的兩項和5 6 7中的一項者 即可診斷 急救治療 休克總的治療原則 1 迅速識別 早期發(fā)現(xiàn)2 在明確病因前盡早采取支持措施3 確定休克病因 積極治療原發(fā)病4 處理并發(fā)癥 一般治療 1 體位 低血容量性休克和神經(jīng)源性休克時 應(yīng)取仰臥位或仰臥位下肢抬高20 30 心源性休克有呼吸困難者頭抬高30 45 2 氧療和機械通氣支持 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧5 10L min 嚴重低氧血癥時需行氣管內(nèi)插管和機械通氣 一般治療 3 建立靜脈通路 4 液體復(fù)蘇 及時補充血容量 恢復(fù)有效血液循環(huán)和適當組織灌注是休克治療的關(guān)鍵輸入液體的類型和速度取決于休克的嚴重程度和病因 常用的液體有晶體液 膠體液 血液和血液成分3種 一般治療 5 藥物治療 常用的藥物有血管活性藥 抗心律失常藥 極化液 利尿劑 血管擴張藥 碳酸氫鈉 6 營養(yǎng)支持 觀察病情要點 1 維持生命體征平穩(wěn)危及生命的傷情應(yīng)優(yōu)先處置 包括創(chuàng)傷制動 大出血的止血 保持呼吸道通暢等 2 密切觀察病情監(jiān)測生命體征 神志 尿量等變化以及重要生命器官的功能 3 開放靜脈通路進行擴容治療 至少建立兩條靜脈通路 選擇較粗靜脈 4 預(yù)防感染定期空氣消毒 減少探視 避免交叉感染 嚴守無菌操作規(guī)程 加強人工氣道管理 及時吸痰 預(yù)防肺部并發(fā)癥 加強留置導(dǎo)尿管的護理 預(yù)防尿路感染 5 心理護理 各種休克的急救處理 低血容量性休克及時補充血容量 積極處理原發(fā)癥和制止繼續(xù)失血 失液是關(guān)鍵 1 迅速補充血容量2條以上靜脈通路 原則是先晶后膠 先快后慢 第一個半小時輸入2000ml 余液可在6 8h內(nèi)輸入 低血容量性休克 2 對癥處理給氧 止血 壓迫 包扎 手術(shù)等 交叉合血和血常規(guī) 血生化檢查 手術(shù)前準備 3 病情觀察 生命體征的監(jiān)測 脫水癥狀的觀察 尿量 心電圖 中心靜脈壓的監(jiān)測 并觀察神志的改變 低血容量性休克 出血量的估計 休克指數(shù) 脈率 收縮壓 為0 5 失血量 10 休克指數(shù)為1 0 失血為20 30 休克指數(shù)為1 5 失血量為30 50 收縮 80mmhg 失血量約1500ml以上 低血容量性休克 輸液的觀察 若患者仍有脫水的臨床表現(xiàn) 且收縮壓 80mmHg脈壓 20mmHg尿量 30ml h中心靜脈壓 8cmH O 則說明血容量不足 應(yīng)加快輸液速度 若患者脫水癥狀消失 脈搏有力收縮壓 90mmhg脈壓 20mmHg尿量 30ml h 中心靜脈壓為8 12cmH O 則說明血容量已補足 應(yīng)減慢輸液速度 低血容量性休克 使用血管活性藥物時應(yīng)注意 必須在補足血容量以后才能加升壓藥 從小計量開始使平均血壓在70mmhg以上 最好采取深靜脈給藥 通過淺靜脈給藥時 一定要仔細觀察穿刺部位周圍的皮膚 嚴防液體外滲 定時監(jiān)測血壓 調(diào)節(jié)輸液速度 積極治療原發(fā)病 過敏性休克 絕大多數(shù)為藥物所引起 因此 必須立即停藥 就地搶救 若患者有靜脈通路 采取更換液體和輸液器 注射器 一定要保留靜脈通路 為搶救贏得寶貴的時間 過敏性休克 1 首選腎上腺素 將0 1 腎上腺素1支用生理鹽水稀釋至10ml靜注 或立即以0 1 腎上腺素0 5ml 1ml皮下注射 根據(jù)情況可在5 10min重復(fù)注射 若發(fā)生心跳驟停則按心肺復(fù)蘇處理 2 對癥處理 給氧 迅速開放靜脈進行擴容補充血容量 抗過敏藥的應(yīng)用 DXM 異丙嗪 鈣劑 升壓藥物 多巴胺 必要時靜滴去甲腎上腺素 應(yīng)使收縮壓保持在80mmHg以上 過敏性休克 3 病情觀察 生命體征的監(jiān)測 特別是在休克早期 患者有時表現(xiàn)脈搏稍快 而血壓正常時 應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓 脈搏 呼吸 在休克期還應(yīng)該觀察神志與尿量 過敏性休克治療好轉(zhuǎn)后仍需要觀察 有報道 過敏性休克后可復(fù)發(fā) 且兩次發(fā)作之間可無癥狀 感染性休克 治療原則 休克未糾正前 著重治療休克 同時治療感染 休克糾正后 著重治療感染 感染性休克 1 迅速補充血容量 開始30min內(nèi)用晶體液500 1000ml 隨后用膠體液300 500ml 隨后監(jiān)測血壓 心率 尿量及肢體末梢溫度調(diào)整補液量與速度 在最初6h內(nèi)達到 CVP達到8 12cmH2O 平均動脈壓 MAP 65cmHg尿量 0 5 kg H2 控制感染 主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶 感染性休克 3 對癥處理 給氧 血管活性藥物的應(yīng)用 糾正水 電解質(zhì)酸堿平衡 短期 大量使用腎上腺皮質(zhì)激素 補充能量 感染性休克 4 病情觀察 生命體征的監(jiān)測 著重監(jiān)測血壓 心率尿量 體溫及肢體末梢溫度的變化 觀察感染灶的變化 用藥監(jiān)測 升壓藥的應(yīng)用 常用的是多巴胺 使用劑量 5 15mg kg min 滴定到尿量達1ml kg h 和MAP 70mmHg 使用時注意觀察穿刺局部血液循環(huán) 以免引起組織壞死 心源性休克 處理原則 1 提高心排血量 2 維持血壓 增加冠狀動脈灌注及其他重要器官的血流灌注 3 糾正酸中毒 改善微循環(huán)及血管張力 心源性休克 1 合理使用血管活性藥物常用的有 血管擴張劑 硝普鈉 硝酸酯類制劑 烏拉地爾 血管活性藥物 多巴胺 多巴酚丁胺 間羥胺 西地蘭 心源性休克 2 對癥治療 血管重建術(shù)重建冠狀動脈血液 恢復(fù)梗死區(qū)心肌血氧供給 分析血流動力學(xué)監(jiān)測所獲得的數(shù)據(jù) 可以辨別心源性休克是否并發(fā)絕對循環(huán)血量不足 根據(jù)血流動力學(xué)的結(jié)果 決定是否補液以及增加補液量 鎮(zhèn)靜 給氧 抗心律失常藥物的應(yīng)用 心源性休克 3 病情觀察根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測調(diào)整補液量 補液速度 用藥過程要床旁監(jiān)測血壓 使收縮壓 90mmHg舒張壓 60mmHg 神經(jīng)源性休克 治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進行相應(yīng)的處理 首先糾正休克 再仔細詢問病史 查清病因進行治療 神經(jīng)源性休克 1 臥位 立即吸氧 2 擴容 以晶體液 充填 擴張的容量血管 成人可使1000ml晶體液 兒童10