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糖尿病腎病的鑒別診斷 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院唐琳 糖尿病腎病 DiabeticKidneyDisease 是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一 2014年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì) ADA 與NKF達(dá)成共識(shí) DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病 腎小球?yàn)V過率 GFR 60ml min 1 73m2或尿白蛋白 肌酐比值 ACR 30mg g持續(xù)超過3個(gè)月 糖尿病性腎小球腎病 DiabeticGlomerulopathy 專指經(jīng)腎臟活檢證實(shí)的由糖尿病引起的腎小球病變 2 糖尿病腎病病理表現(xiàn) 腎小球 早期 腎小球增大 GBM增厚晚期 腎小球硬化彌漫型結(jié)節(jié)型 兩者重疊 3 4 糖尿病腎病病理表現(xiàn) 腎小球 早期 腎小球增大 GBM增厚晚期 腎小球硬化彌漫型結(jié)節(jié)型腎小管萎縮 TBM增厚腎間質(zhì) 水腫 纖維化 細(xì)胞浸潤(rùn)腎血管 內(nèi)膜 彈力層增厚 玻璃樣物質(zhì)沉積 腎微血管硬化 兩者重疊 5 2010年 腎臟病理學(xué)會(huì)研究委員會(huì)DKD病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1型和2型糖尿病患者中均適用 腎小球損傷分為4級(jí) 級(jí) GBM增厚 a級(jí) 輕度系膜增生 b級(jí) 重度系膜增生 級(jí) 一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化 K W結(jié)節(jié) 級(jí) 晚期糖尿病腎小球硬化 腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮 間質(zhì)炎癥的程度評(píng)分 腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評(píng)分 6 7 8 9 10 糖尿病腎病病理改變 11 AdaptedfromBreyerJAetal AmJKidDis1992 20 6 535 時(shí)間 年 0 5 20 30 糖尿病開始 蛋白尿開始 終末期腎病 結(jié)構(gòu)改變 腎小球基底膜增厚 系膜擴(kuò)展 高血壓 終點(diǎn)研究 糖尿病腎病的自然進(jìn)程 明顯腎病 Scr升高 GFR降低 初期腎病 高濾過 微白蛋白尿 血壓升高 臨床前的腎病 12 實(shí)驗(yàn)室檢查 一 早期糖尿病腎病診斷尿白蛋白排出率持續(xù)高于20 200ug min或相當(dāng)于30mg 24h 13 評(píng)價(jià)指標(biāo)為尿白蛋白排泄率 UAE AER 或ACR 個(gè)體間UAE的差異系數(shù)接近40 與之相比ACR更加穩(wěn)定且檢測(cè)方法方便 只需要檢測(cè)單次隨機(jī)晨尿即可 故推薦使用ACR 14 因尿白蛋白排泄受影響因素較多 需在3 6個(gè)月內(nèi)復(fù)查 3次結(jié)果中至少2次超過臨界值 并且排除影響因素如24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng) 感染 發(fā)熱 充血性心力衰竭 明顯高血糖 懷孕 明顯高血壓 尿路感染 可做出診斷 因此 尿白蛋白作為診斷依據(jù)時(shí)需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪 多次檢測(cè) 結(jié)果重復(fù)時(shí)方可做出判定 且需排除其他可引起白蛋白尿的病因 15 實(shí)驗(yàn)室檢查 二 臨床期糖尿病腎病期這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿 UAE 200ug min或持續(xù)尿蛋白每日0 5g GFR開始下降 三 腎衰竭期診斷GFR不斷下降 多 10ml min BUN和Scr伴嚴(yán)重高血壓 低蛋白血癥 水腫以及尿毒癥癥狀 16 診斷 臨床診斷 DKD常有糖尿病病史5 10年以上DKD常同時(shí)有眼底改變DKD常同時(shí)有慢性神經(jīng)病變 動(dòng)脈硬化和冠心病 腦血管意外等尿檢查無紅細(xì)胞5 腎臟損傷 17 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病視網(wǎng)膜病變 或1型糖尿病出現(xiàn)微量白蛋白尿 病程超過10年大多可診斷為糖尿病腎病 2007美國(guó)糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南 18 目前診斷糖尿病腎病主要根據(jù)糖尿病病史 病程 實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合評(píng)估 臨床診斷 不需要行腎活檢 19 糖尿病 腎損害 糖尿病腎病 20 病例1 女性 43歲 2008年確診糖尿病 口服降糖藥 血糖控制欠佳 2012年發(fā)現(xiàn)蛋白尿 尿蛋白量進(jìn)行性增加 尿分析 pro UTP2 3g 24h 腎臟穿刺 17G 1個(gè)節(jié)段硬化 1個(gè)纖維新月體 其余腎小球腫脹 系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生 系膜區(qū)增寬 腎小管間質(zhì)輕度病變 腎血管正常 21 22 診斷 2型糖尿病IgA腎病治療 控制血糖 ARB治療半年后 UTP維持在2g 24h 半年后 ARB ACEI 尿蛋白逐漸減少 3月后UTP 1g 24h 逐漸減少至正常 維持至今 23 病例2 56歲 男性 20余年前 甲亢 口服藥物治療 治愈 10余年前確診糖尿病 口服降糖藥 胰島素控制血糖 10年前肺部發(fā)現(xiàn)塊影 行手術(shù)切除 病理不詳 6年前因 腎病綜合征水平蛋白尿 收治入院 入院后檢查 24 血圖分析 Hb98g L 尿分析 pro RBC5 Hp 大便OB 肝功能 ALB進(jìn)行性 25g L ESR56mm h 肺部CT 散在小結(jié)節(jié) UTP逐漸 10g 24h Scr進(jìn)行性 600 mol L ANCA pANCA1 100 MPO168 2RU mL 25 診斷 2型糖尿病ANCA相關(guān)性血管炎治療 MP500mgivgtt 3d CTX0 6ivgttbim 26 預(yù)后 貧血糾正 尿蛋白逐漸減少至UTP 1g 24h 大便OB陰性 肝功能恢復(fù)正常 Scr逐漸 110 120 mol L 4年前再次出現(xiàn)大便OB陽(yáng)性 結(jié)腸Ca 27 病例3 男 61歲 高血壓10年 高脂血癥 糖尿病7年 UTP500mg 24h Scr151 2 mol L BUS 左9 4 4 5cm 皮質(zhì)0 8cm 右8 2 3 6cm 皮質(zhì)0 7cm 腎ECT 左31 2ml min 右18ml min 總49 2ml min PE 鎖骨上下聞及血管雜音 腎血管造影 右腎動(dòng)脈起始段管腔明顯狹窄 診斷 動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄 28 糖尿病 腎損害不一定 糖尿病腎病 29 糖尿病合并腎損害有3種情況 糖尿病腎病 糖尿病合并其它腎臟病 3 糖尿病腎病合并其它腎臟病 后兩者又包括多種腎臟損害 腎臟活檢對(duì)于明確診斷具有重要意義 30 對(duì)于診斷不明確 特別是懷疑可能合并其它腎臟病時(shí) 不能簡(jiǎn)單地將糖尿病合并腎臟損害等同于糖尿病腎病 應(yīng)盡早行腎活檢確診 31 如糖尿病病程短 應(yīng)除外糖尿病合并非糖尿病性腎損害 糖尿病合并非糖尿病性腎損害患者高血壓的發(fā)生率及程度均低于糖尿病腎病患者 特別是在出現(xiàn)大量蛋白尿或腎功能不全時(shí) 如血壓不高則應(yīng)除外糖尿病合并非糖尿病性腎損害 糖尿病腎病造成的腎衰竭為慢性 如出現(xiàn)急性腎衰竭提示存在非糖尿病腎病 32 糖尿病腎病患者腎小球源性血尿不突出 如出現(xiàn)明顯血尿甚至肉眼血尿則提示存在非糖尿病腎病 糖尿病腎病患者多存在其它靶器官的平行性損害 如視網(wǎng)膜病變 外周神經(jīng)病變等 如無相應(yīng)的病變則應(yīng)除外非糖尿病腎病 6 急劇增多的蛋白尿或者腎病綜合征 7 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 或血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 類藥物開始治療后2 3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過率下降超過30 33 糖尿病腎病治療 34 一 生活方式指導(dǎo) 改變生活方式包括飲食治療 運(yùn)動(dòng) 戒酒 戒煙 控制體重 有利于減緩DKD進(jìn)展 保護(hù)腎功能 二 控制血糖 35 三 控制血壓 血壓控制目標(biāo) 糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為140 90mmHg對(duì)年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標(biāo)為130 80mmHg 降壓藥物的選擇 ACEI或ARB在糖尿病腎病中有控制血壓 減少蛋白尿 延緩腎功能進(jìn)展的作用 是目前治療糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的 被推薦作為治療糖尿病腎病的一線藥物 36 ACEI聯(lián)合ARB治療DG的有效性和安全性meta分析 目的 ACEIs和ARBs可以減少糖尿病性腎病患者的蛋白尿 一些研究顯示ACEIs聯(lián)合ARBs可以更好的減少糖尿病性腎病患者的蛋白尿 但是一些研究顯示二者聯(lián)合增加不良事件 我們做meta分析評(píng)估ACEIs聯(lián)合ARBs治療糖尿病性腎病的有效性和安全性 38 方法 在MEDLINE EMBASE PubMed CNKI進(jìn)行文獻(xiàn)檢索 所有納入文獻(xiàn)均包含了ACEI ARB和ACEI ARB對(duì)DN患者的治療 研究的結(jié)果包括UTP UAER GFR ESRD 血肌酐 高鉀血癥 低血壓 AKI 對(duì)輕癥DN和重癥DN 高劑量聯(lián)合和低劑量聯(lián)合進(jìn)行亞組分析 39 按照以下分類進(jìn)行亞組分析 輕癥DG eGFR 60ml min 1 73m2和 或大量蛋白尿 尿白蛋白 肌酐 1000mg g或尿蛋白排泄率 1 5 g ml 重癥DG eGFR 60ml min 1 73m2和 或大量蛋白尿 尿白蛋白 肌酐 1000mg g或尿蛋白排泄率 1 5 g ml 40 低劑量聯(lián)合治療組 高劑量聯(lián)合治療組 厄貝沙坦150mg纈沙坦80mg坎地沙坦4 8mg氯沙坦50mg 培哚普利8mg賴諾普利40mg依那普利40mg卡托普利150mg ACEI ACEI 貝那普利10 20mg賴諾普利20mg依那普利10 20mg雷米普利4mg替莫普利2mg卡托普利100mg ARB ARB 厄貝沙坦300mg坎地沙坦16mg氯沙坦100mg 41 納入文獻(xiàn) 納入32篇文獻(xiàn) 包含 2596名聯(lián)合治療的DG患者 3947名單藥治療的DG患者 42 UTP 總 低劑量聯(lián)合 高劑量聯(lián)合 UTP 聯(lián)合治療組的比單藥治療組明顯下降 低劑量聯(lián)合比高劑量聯(lián)合更明顯的減少DG患者的UTP 43 Scr GFR ESRD Scr GFR ESRD的變化在單藥治療及聯(lián)合治療組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 44 高鉀血癥 總 重癥DG 輕癥DG 重癥DG患者高鉀血癥發(fā)生率在聯(lián)合治療組比單藥治療組高 輕癥DN患者高鉀血癥發(fā)生率在兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 45 AKI 總 重癥DG 輕癥DG 重癥DG患者AKI發(fā)生率在聯(lián)合治療組比單藥治療組高輕癥DG患者AKI發(fā)生率在兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 46 低血壓 總 重癥DG 輕癥DG 重癥DN患者低血壓發(fā)生率在兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 輕癥DN患者低血壓發(fā)生率在聯(lián)合治療組比單藥治療組高 47 結(jié)論 ACEIs和ARBs對(duì)糖尿病腎病患者可以聯(lián)合治療 但腎功能下降的患者需要謹(jǐn)慎使用 尤其是明顯腎功能不全的患者 48 四 糾正脂質(zhì)代謝紊亂 糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn) 血LDL C 3 38mmol L 130mg dl 甘油三酯 TG 2 26mmol L 200mg dl 治療目標(biāo) LDL C水平降至2 6mmol L以下 并發(fā)冠心病將至1 86mmol L以下 TG降至1 5mmol L以下 49 3 降脂藥物的選擇 他汀類藥物可減少糖尿病血管疾病的發(fā)生率和腎功能減退 建議所有糖尿病患者均應(yīng)首選口服他汀類藥物 以TG升高為主時(shí)可首選貝特類降脂藥 他汀類和貝特類聯(lián)用 混合性高脂血癥經(jīng)單用他汀類或貝特類未達(dá)標(biāo)者 可考慮兩藥聯(lián)合治療 必要時(shí)謹(jǐn)慎聯(lián)合 但劑量應(yīng)小 兩藥分開時(shí)間服用 他汀類和貝特類聯(lián)用時(shí) 首選非諾貝特 他汀類和依折麥布聯(lián)用 單用他汀類調(diào)脂藥治療后LDL C仍未達(dá)標(biāo)者 可考慮他汀類和依折麥布聯(lián)用 50 meta分析 依折麥布聯(lián)合他汀類藥物治療高固醇血癥的安全性 目的 聯(lián)合使用依折麥布和他汀類藥物vs 單用他汀類藥物的安全性 52 方法 我們?cè)贛EDLINE EMBASE CochraneLibrary進(jìn)行文獻(xiàn)檢索 所有納入文獻(xiàn)均包含了依折麥布 他汀vs 他汀對(duì)高膽固醇血癥患者的治療 研究結(jié)果 總不良事件 嚴(yán)重的不良事件 治療退出 胃腸道不良事件 過敏反應(yīng) 肌酸激酶大于10倍正常值 轉(zhuǎn)氨酶大于等于3倍正常值 并且對(duì)每種他汀藥物 阿托伐他汀 辛伐他汀 其他他汀等 進(jìn)行亞組分析 53 納入文獻(xiàn) 納入20篇文獻(xiàn)包含 7265名聯(lián)合治療的HC患者和7591名單藥治療的HC患者 54 結(jié)果 總不良事件 聯(lián)合治療組總不良事件與單藥治療組無明顯差別 55 結(jié)果 治療退出 聯(lián)合治療組治療退出事件與單藥治療組無明顯差別 56 結(jié)果 嚴(yán)重不良事件 聯(lián)合治療組與單藥治療組無明顯差別 57 結(jié)果 胃腸道不良事件 聯(lián)合治療組與單藥治療組無明顯差別 58 結(jié)果 過敏事件 聯(lián)合治療組與單藥治療組無明顯差別 59 結(jié)果 肌酸激酶大于10倍正常值 聯(lián)合治療組與單藥治療組無明顯差別 60 結(jié)果 轉(zhuǎn)氨酶大于等于3倍正常值 聯(lián)合治療組與單藥治療組無明顯差別 61 結(jié)論 聯(lián)用和單用相比較 安全性相似 由于不同作用機(jī)制 聯(lián)用的有效性相對(duì)更好 同時(shí) 可以降低單個(gè)藥物