病理學(xué)肝硬化課件ppt課件.ppt

Livercirrhosis 肝硬化 肝細(xì)胞彌漫性變性壞死 纖維組織增生 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 三種病變反復(fù)交替進(jìn)行 肝小葉結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)血液循環(huán)途徑改建 肝變形 變硬 肝硬化 概念 二 分類 2 國際純形態(tài)學(xué)分類 大結(jié)節(jié)型 直徑 1cm小結(jié)節(jié)型 直徑 1cm大小結(jié)節(jié)混合型 不全分割型 增生的結(jié)締組織開始分割肝小葉 但未完全分割 1 原因病毒性 膽汁性 酒精性 隱源性 不全分隔型肝硬化 大小結(jié)節(jié)混合型 小結(jié)節(jié)型 大結(jié)節(jié)型 3 我國的綜合分類 二 分類 門脈性肝硬化壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生蟲性肝硬化色素性肝硬化 三 門脈性肝硬化 PortalCirrhosis 形態(tài)學(xué)分類 小結(jié)節(jié)型 一 病因 病毒性肝炎 我國 esp HBV HCV慢性酒精中毒 歐美營養(yǎng)不良 化學(xué)毒物 藥物 職業(yè)接觸的毒物 二 病變形成過程 多種原因 肝細(xì)胞彌漫性變性 壞死 網(wǎng)狀纖維支架塌陷 損傷 修復(fù) 肝小葉光鏡結(jié)構(gòu) 肝小葉模式圖 中央靜脈 肝細(xì)胞索 肝血竇 病變形成過程 多種原因 肝細(xì)胞彌漫性變性 壞死 網(wǎng)狀纖維支架塌陷 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 肝內(nèi)膠原纖維增生 損傷 修復(fù) 肝內(nèi)膠原纖維的來源有三 匯管區(qū)成纖維細(xì)胞增生肝竇周圍的儲脂細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞肝小葉內(nèi)的網(wǎng)狀纖維塌陷 集聚 膠原化 又稱無細(xì)胞硬化 肝內(nèi)膠原纖維的來源有三 匯管區(qū) 成纖維細(xì)胞 肝竇周圍 儲脂細(xì)胞 成纖維細(xì)胞 小葉內(nèi) 網(wǎng)狀纖維塌陷 網(wǎng)狀纖維支架完好 病變形成過程 多種原因 肝細(xì)胞彌漫性變性 壞死 網(wǎng)狀纖維支架塌陷 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 肝內(nèi)膠原纖維增生 損傷 修復(fù) 反復(fù)交錯進(jìn)行 肝小葉 連接 分割 包繞 假小葉 假小葉 假小葉 小葉周邊 纖維組織小葉內(nèi) 肝細(xì)胞中央靜脈 假小葉 肝硬化時 正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞 增生的纖維組織將原來肝小葉分隔包繞成大小不等的 圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團 是肝硬化的診斷依據(jù) 病變形成過程 多種原因 肝細(xì)胞彌漫性變性 壞死 網(wǎng)狀纖維支架塌陷 肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 肝內(nèi)膠原纖維增生 肝臟結(jié)構(gòu)改建 血液循環(huán)改建 損傷 修復(fù) 反復(fù)交錯進(jìn)行 肝小葉 連接 分割 包繞 假小葉 肝硬化 三 病理改變 1 鏡下 正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞 被假小葉取代 假小葉 a所有假小葉周圍都有纖維組織包繞b中央靜脈缺如 偏位或多個 c肝細(xì)胞排列紊亂 有不同程度的變性 壞死 再生 有淤膽現(xiàn)象 周圍纖維結(jié)締組織 有淋巴細(xì)胞的浸潤 小膽管的增生和假膽管的形成 正常肝臟的鏡下結(jié)構(gòu) 肝硬化鏡下所見 假小葉 增生的纖維結(jié)締組織 三 病理改變 1 鏡下 2 大體 早 中期 肝臟體積正常或略增大 質(zhì)地正常 稍硬 晚期 晚期 體積縮小重量減輕質(zhì)地變硬表面顆?；蛐〗Y(jié)節(jié)狀 大小相仿0 15 0 5cm被膜 增厚切面彌漫性圓形或類圓形結(jié)節(jié)纖維間隔較薄且均勻 病理改變 肝功能不全 門脈高壓癥 四 臨床與病理聯(lián)系 1 門脈高壓癥原因 竇性阻塞 竇前吻合 竇后阻塞 1 門脈高壓癥 小葉下V 肝A 門V 小葉下V 肝硬化時肝內(nèi)血液循環(huán)變化示意圖 竇性阻塞 竇前吻合 竇后阻塞 慢性淤血性脾腫大 脾功能亢進(jìn) 胃腸道淤血 水腫 消化吸收障礙 門脈高壓癥表現(xiàn) 慢性淤血性脾腫大 胃腸道淤血 水腫 腹水 肝硬化最突出的臨床表現(xiàn) 門脈高壓癥表現(xiàn) 慢性淤血性脾腫大 胃腸道淤血 水腫 腹水 肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)A 門靜脈壓 門靜脈毛細(xì)血管流體靜壓 組織液回吸收 液體漏入腹腔B 肝功能障礙 蛋白合成 低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓 C 肝功能障礙 醛固酮 抗利尿激素滅活減少 血中濃度 水鈉潴留D 肝淋巴液生成 門脈高壓癥表現(xiàn) 慢性淤血性脾腫大 胃腸道淤血 水腫 腹水 肝硬化最突出的臨床表現(xiàn) 側(cè)支循環(huán)形成 對門脈高壓癥有特征性價值 門脈高壓癥表現(xiàn) 內(nèi)臟靜脈血流經(jīng)肝外的門V 腔V吻合支回流到上 下腔V 門V 胃冠狀V 食管下段 胃底V叢 奇V 上腔V 腸系膜下V 直腸V叢 髂V 下腔V 臍旁V 臍周V叢 腹壁淺V 上下腔V 門靜脈高壓時的側(cè)枝循環(huán) 門靜脈高壓時的側(cè)枝循環(huán) 痔 出血 后果 食管胃底靜脈曲張 出血 海蛇頭caputMedusae 曲張的食管靜脈esophagealvarices 男性 49 30年嗜酒史 診斷 食管靜脈曲張Lm Li F3 Cb RC 無出血 門脈高壓性胃病 直腸靜脈 痔靜脈 叢曲張 慢性淤血性脾腫大 胃腸道淤血 水腫 腹水 肝硬化最突出的臨床表現(xiàn) 側(cè)支循環(huán)形成 對門脈高壓癥有特征性價值 門脈高壓癥表現(xiàn) 表現(xiàn) 胃腸道淤血脾臟腫大 功能亢進(jìn)腹水 壓力 滲透壓 激素 側(cè)支循環(huán)開放 四 臨床與病理聯(lián)系 1 門脈高壓癥2 肝功能障礙 蛋白合成障礙 白蛋白 白 球 激素滅活減弱 雌激素滅活 蜘蛛狀血管痣 肝掌男子乳腺發(fā)育癥 睪丸萎縮女性月經(jīng)不調(diào) 不孕 出血傾向 膽色素代謝障礙 肝細(xì)胞性黃疸 肝性腦病 雌激素滅活減弱 蜘蛛痣 肝掌 男子乳腺發(fā)育癥 蜘蛛痣 肝掌 出血傾向 肝細(xì)胞性黃疸肝昏迷 代償相對穩(wěn)定 可持續(xù)較長時間 惡化死亡 肝功能衰竭 消化道大出血 肝癌及感染 五 結(jié)局 小結(jié) 肝細(xì)胞彌漫變性壞死 實質(zhì)和間質(zhì)增生 假小葉形成和肝內(nèi)纖維組織增生 肝功能不全 肝內(nèi)血液循環(huán)被改建 門脈高壓癥 我國的綜合分類 門脈性肝硬化壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生蟲性肝硬化色素性肝硬化 四壞死后性肝硬化 肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死的基礎(chǔ)上發(fā)生 一 病因 1 亞急性重型肝炎2 反復(fù)發(fā)作 壞死嚴(yán)重的慢性肝炎3 嚴(yán)重的化學(xué)毒物 藥物中毒 四壞死后性肝硬變 二 病變特點 大體 1 肝臟體積明顯縮小 變硬 左葉重2 肝臟變形明顯 結(jié)節(jié)較大 大小相差懸殊3 結(jié)節(jié)間纖維間隔較厚 厚薄不均 四壞死后性肝硬變 二 病變特點 大體 1 肝臟體積明顯縮小 變硬 左葉重2 肝臟變形明顯 結(jié)節(jié)較大 大小相差懸殊3 結(jié)節(jié)間纖維間隔較厚 厚薄不均 門脈性肝硬化 壞死后性肝硬化 四壞死后性肝硬變 二 病變特點 光鏡 1 假小葉大小 形狀不一 相差懸殊 2 假小葉周圍纖維間隔較寬 寬窄不一 大量炎細(xì)胞浸潤及小膽管增生3 假小葉內(nèi)肝細(xì)胞不同程度變性 壞死 四壞死后性肝硬變 二 病變特點 光鏡 1 假小葉大小 形狀不一 相差懸殊 2 假小葉周圍纖維間隔較寬 寬窄不一 大量炎細(xì)胞浸潤及小膽管增生3 假小葉內(nèi)肝細(xì)胞不同程度變性 壞死 門脈性肝硬化 壞死后性肝硬化 Masson染色 三 結(jié)局 1 病程短2 肝功能障礙明顯3 癌變率高 2 原發(fā)性膽汁性肝硬變 又稱慢性非化膿性破壞性膽管炎 少見 臨床上表現(xiàn)為長期的阻塞性黃疽 肝大 搔癢 肝內(nèi)膽管無明顯病變 常伴有高脂血癥和皮膚黃色瘤變化 原因不明 五 膽汁性肝硬化 一 原因膽道阻塞 膽汁淤積引起 少見 二 分類 原發(fā)性 原因不明 與自身免疫有關(guān)繼發(fā)性 長期肝外膽道阻塞 膽道上行感染 三 病理改變 肉眼 肝體積輕度縮小中等硬度小結(jié)節(jié)或無明顯結(jié)節(jié)深綠色或綠褐色 三 病理改變 鏡下 原發(fā)性 早期小葉間膽管上皮細(xì)胞水腫 壞死 膽管破壞 纖維組織增生伸入肝小葉內(nèi) 假小葉形成 不完全分割型 周圍淋巴細(xì)胞浸潤 三 病理改變 鏡下 繼發(fā)性 肝細(xì)胞明顯的淤膽 變性 壞死壞死肝細(xì)胞 腫大 胞質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀核消失 稱網(wǎng)狀或羽毛狀壞死 假小葉周圍結(jié)締組織分割包繞不完全 門脈性肝硬化壞死后性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化寄生蟲性肝硬化色素性肝硬化 病史摘要患者 男 38歲 醫(yī)生 突然上腹劇痛 并放射到肩部 呼吸時疼痛加重3小時 急診人院 20多年前開始上腹部疼痛 以饑餓時明顯 伴返酸 噯氣 有時大便隱血 每年發(fā)作數(shù)次 多在秋冬之交和春夏之交 或飲食不當(dāng)時發(fā)作 服鹼性藥物緩解 5年前疾病發(fā)作時解柏油樣大便 人軟 無力 進(jìn)食后上腹痛加劇 伴嘔吐 嘔吐物為食物 經(jīng)中藥治療后緩解 人院前3天自覺每天15時 16時及22時上腹不適 未予注意 人院前3小時突然上腹部劇痛 放射到右肩部 面色蒼白 大汗淋漓人院 體格檢查脈搏110次 min 血壓13 3 8kPa 神清 呼吸淺快 心肺 腹壁緊張 硬如木板 全腹壓痛 反跳痛 腹部透視 雙膈下積氣 臨床診斷 十二指腸潰瘍穿孔 病例摘要 患者 男 61歲 退休工人 突然嘔血1小時入院 患者去年7月份在某醫(yī)院診斷為 肝硬化失代償期 患者于1小時前進(jìn)食晚餐后出現(xiàn)惡心 嘔出鮮紅色血液 量約300ml 無血凝塊 伴頭暈 心悸 口干 入院后又嘔鮮血約500ml 頭昏 乏力 次晨共解柏油樣便2次 每次約150g 患者有乙肝病史多年 確診 肝硬化 1年余 入院體檢 體溫36 9 脈率80 min 呼吸22 min 血壓105 70mmHg 慢性病容 頸側(cè)見2處蜘蛛痣 鞏膜清 有肝掌 腹膨軟 肝肋下未及 脾肋下3cm 腹部移動性濁音陽性 實驗室檢查 乙肝標(biāo)志物測定 ELISA法 HBsAg陽性 HBcAg陽性 抗HBc陽性 胃鏡 食管中下段靜脈中 重度曲張 B超 提示肝硬化 門靜脈高壓 脾腫大 中等量腹水 腹水常規(guī)為漏出液 腹水病理 未見癌細(xì)胞 住院后因再次大出血搶救無效死亡 病史摘要患者 男 38歲 醫(yī)生 突然上腹劇痛 并放射到肩部 呼吸時疼痛加重3小時 急診人院 20多年前開始上腹部疼痛 以饑餓時明顯 伴返酸 噯氣 有時大便隱血 每年發(fā)作數(shù)次 多在秋冬之交和春夏之交 或飲食不當(dāng)時發(fā)作 服鹼性藥物緩解 5年前疾病發(fā)作時解柏油樣大便 人軟 無力 進(jìn)食后上腹痛加劇 伴嘔吐 嘔吐物為食物 經(jīng)中藥治療后緩解 人院前3天自覺每天15時 16時及22時上腹不適 未予注意 人院前3小時突然上腹部劇痛 放射到右肩部 面色蒼白 大汗淋漓人院 體格檢查脈搏110次 min 血壓13 3 8kPa 神清 呼吸淺快 心肺 腹壁緊張 硬如木板 全腹壓痛 反跳痛 腹部透視 雙膈下積氣 臨床診斷 十二指腸潰瘍穿孔 急診手術(shù) 行胃大部切除 分析題 1 你同意臨床診斷嗎 為什么 2 若在十二指腸潰瘍處作一組織切片 鏡下可見哪些病理變化 3 用病理學(xué)知識解釋疾病發(fā)展過程中所出現(xiàn)的癥狀和體征 以及所發(fā)生的并發(fā)癥 分析題 1 你同意臨床診斷嗎 為什么 2 若在十二指腸潰瘍處作一組織切片 鏡下可見哪些病理變化 3 用病理學(xué)知識解釋疾病發(fā)展過程中所出現(xiàn)的癥狀和體征 以及所發(fā)生的并發(fā)癥 參考答案 1 同意 病史 周期性上腹部疼痛 表現(xiàn)為饑餓痛 午夜痛 反酸 喛氣 餐后疼痛加劇 伴嘔吐 突然上腹痛 板樣腹 上腹部壓痛 反跳痛 腹部透視雙膈下積氣 以上內(nèi)容均支持該診斷 2 鏡下病變 由內(nèi)向外分4層 滲出層 壞死組織層 肉芽組織層 瘢痕層 瘢痕組織中的小動脈常發(fā)生增殖性動脈內(nèi)膜炎 潰瘍底部神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維變性斷裂 神經(jīng)纖維斷端呈小球狀增生而疼痛 十二指腸潰瘍多發(fā)生在十二指腸球部 前壁或后壁 潰瘍小 直徑多在1cm以內(nèi) 形態(tài)與胃潰瘍相似 3 酸胃酸刺激后幽門括約肌痙攣 反酸嘔吐 胃內(nèi)容物排出困難使食物在胃內(nèi)發(fā)酵及消化不良 喛氣 潰瘍底部毛細(xì)血管破裂 大便隱血 穿孔 上腹部突然疼痛 穿孔胃內(nèi)容物流出 急性彌漫性腹膜炎 腹壁緊張 硬如木板 全腹壓痛 反跳痛 穿孔氣體溢出 雙膈下積氣 分析題 1 根據(jù)提供的病史及檢查結(jié)果 你診斷是什么 診斷依據(jù) 2 肝硬化的概念 了解發(fā)病機制 3 門脈性肝硬化的病理變化如何 敘述其臨床病理聯(lián)系 乙肝兩對半 乙肝五項 的簡要臨床意義 1 HBsAg 表面抗原 為已經(jīng)感染病毒的標(biāo)志 并不反映病毒復(fù)制和傳染性的強弱 2 HBsAb 表面抗體 為中和性抗體標(biāo)志 是是否康復(fù)或是否有抵抗力的主要標(biāo)志 3 HBeAg e抗原 為病毒復(fù)制標(biāo)志 持續(xù)陽性3個月以上則有慢性化傾向 4 HBeAb e抗體 為病毒復(fù)制停止標(biāo)志 病毒復(fù)制減少 傳染性較弱 5 HBcAb 核心抗體 曾感染或感染期出現(xiàn)的標(biāo)志 核心抗體IGM是新近感染或病毒復(fù)制標(biāo)志 核心抗體IgG是感染后就會產(chǎn)生的 對于輔助兩對半檢查有一定意義 乙肝大三陽 乙肝五項135陽性 是指兩對半檢查中 表面抗原 HBsAg e抗原 HBeAg 和核心杭體 HBcAb 為陽性 乙肝小三陽 乙肝五項145陽性 是指在乙肝 又稱B型肝炎 的 兩對半 檢查的五項指標(biāo)中 表面抗原 HBsAg E抗體 HBeAb 和核心抗體 HBcAb 檢測均是陽性 參考答案 1 門脈性肝硬化 依據(jù) 病史 嘔血 柏油樣便 蜘蛛痣 肝掌 脾大 腹水 實驗室檢查 乙肝標(biāo)志物測定 胃鏡 B超所見 2 略 見門脈性肝硬化 3 肉眼 早中期體積正?；蛏源?質(zhì)地稍硬 后期變小 變硬 表面小結(jié)節(jié) 呈黃褐色或黃綠色 鏡下 形成假小葉 門脈高壓癥 脾腫大 胃腸淤血 腹水 側(cè)支循環(huán)形成 肝功能不全 性激素紊亂 肝掌 蜘蛛痣等 出血傾向 黃疸 肝性腦病 練習(xí)題 1 試述急性普通型肝炎