整體護(hù)理病歷書寫ppt.ppt

中醫(yī)整體護(hù)理病歷書寫規(guī)范 針灸科許艷 中醫(yī)整體護(hù)理病歷的特點(diǎn)和要求中醫(yī)整體護(hù)理病歷是在現(xiàn)代護(hù)理觀及辨證觀的指導(dǎo)下 采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法 對(duì)患者實(shí)行辨證施護(hù)全過(guò)程的完整記錄 護(hù)理病歷一般以墨藍(lán)筆書寫 字跡清楚 頁(yè)面整潔 各項(xiàng)填寫齊全 不任意用符號(hào)代替文字 符合護(hù)理文件書寫的一般規(guī)則 一 入院評(píng)估表 一 眉欄 1 職業(yè) 如 醫(yī)師 不能寫 醫(yī)務(wù) 工人應(yīng)寫 煤炭工人 紡織工人 等 2 婚否 按患者實(shí)際情況填寫 如 未 離異 等 3 發(fā)病節(jié)氣 在節(jié)氣發(fā)病或節(jié)氣前后3天發(fā)病者可填某節(jié)氣 如 冬至 立春 等 也可填發(fā)病季節(jié) 如 春季 夏季 等 4 入院診斷 中西醫(yī)診斷可選填各主要診斷1 2個(gè) 二 主訴及簡(jiǎn)要病情 l 主訴 為首行 簡(jiǎn)明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的痛苦及持續(xù)時(shí)間 如 上腹部疼痛1月余 加重3天 發(fā)熱 咳嗽 頭身痛1天 右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱十二小時(shí)等 2 簡(jiǎn)要病情 另起一行 本次發(fā)病的原因 誘因 如感受風(fēng)寒 飲食不節(jié) 主要癥狀 如精神萎靡 面色少華 腹痛 腰痛 納呆等 三 既往史 包括診斷十時(shí)間十是否治愈 四 過(guò)敏史 包括藥物和食物 如對(duì)青霉素過(guò)敏 五 四診檢查 在望 聞 問 切的理論指導(dǎo)下 全面評(píng)估患者整體情況 重點(diǎn)要了解與主證有關(guān)的情況 以利辨證分析和提出護(hù)理診斷 各項(xiàng)內(nèi)容 可選擇打勾 若無(wú)合適的選擇 請(qǐng)?jiān)谄渌鼨趦?nèi)描述清楚 體溫 脈搏 呼吸 血壓 體重應(yīng)填寫人院時(shí)數(shù)據(jù) 因病重體重不能測(cè)量者 可填 臥床 或 免測(cè) 六 辨證 通過(guò)簡(jiǎn)要病史 四診觀察及檢查 確定其病因 病位 病性 可在所列項(xiàng)目?jī)?nèi)選擇打勾 二 住院評(píng)估表為了掌握患者在住院期間的病情 必須及時(shí)正確地進(jìn)行評(píng)估 以利提出新的護(hù)理問題 及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施 具體要求如下 一 記錄時(shí)間 對(duì)于危重患者 ICU CCU的患者必須每班進(jìn)行評(píng)估 但有特護(hù)記錄單的請(qǐng)注明 不需重復(fù)記錄此表 新患者及術(shù)后患者連續(xù)評(píng)估記錄3天 一級(jí)護(hù)理患者每周評(píng)估2 3次 二級(jí)護(hù)理患者每周評(píng)估1次 二 記錄方法 只要求描述有問題的癥狀和陽(yáng)性體征 如神志淡漠 面色萎黃 正常的項(xiàng)目可用 表示 一呼吸 脈象不記次數(shù) 只描述形態(tài) 如 呼吸困難 脈弦等 三 專病主證一欄可根據(jù)各種病種不同自行填寫專科內(nèi)容 如外科可填寫傷口 T管引流 末梢血運(yùn)等內(nèi)容 四 當(dāng)病情有變化時(shí) 隨時(shí)評(píng)估記錄 如患者體溫突然超過(guò)39 可在其它欄內(nèi)填上生命體征變化 并在護(hù)理記錄單上提出P 體溫過(guò)高 I 采取冰袋冷敷降溫 三 護(hù)理診斷 問題項(xiàng)目表根據(jù)患者人院評(píng)估和住院評(píng)估記錄 參照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃 按先后 主次順序 將患者的護(hù)理診斷 問題 列于 護(hù)理診斷 問題項(xiàng)目表 上 并簽名 一 護(hù)理診斷 護(hù)理問題 概念 是指在全面了解息者有關(guān)情況 全身心的健康資料 的基礎(chǔ)上 以整體觀念和辨證分析的理論作指導(dǎo) 歸納出需要通過(guò)護(hù)理手段來(lái)解決或部分解決患者身心存在的和潛在的健康問題 要求 1 護(hù)理診斷的順序 可按馬斯洛基本需要層次論進(jìn)行排列 優(yōu)先解決生理需要 以后隨著病情變化隨時(shí)提出的新的護(hù)理問題 均應(yīng)記錄于此表內(nèi) 2 護(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)完善準(zhǔn)確 括號(hào)內(nèi)說(shuō)明診斷的依據(jù) 原因等相關(guān)因素 例 1 飲食調(diào)養(yǎng)的需要 與發(fā)熱 納差有關(guān) 2 自理能力低下 與年老氣虛 喘息不得臥有關(guān) 3 咳痰困難 與肺熱壅盛 痰黃粘稠有關(guān) 4 潛在靜脈炎的可能 與長(zhǎng)期輸液治療有關(guān) 3 在書寫原因時(shí) 不能有易引起法律糾紛的陳述 4 護(hù)理診斷要有針對(duì)性 注意患者個(gè)體差異 掌握 同病異護(hù) 異病同護(hù) 因人 因時(shí) 因地制宜 的原則 5 護(hù)理診斷要體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性 階段性 當(dāng)病情轉(zhuǎn)歸時(shí)要及時(shí)制定新的護(hù)理診斷 二 護(hù)理評(píng)價(jià)1 對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷 問題實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施后 其結(jié)果和評(píng)價(jià)請(qǐng)按括號(hào)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn) A 已解決 穩(wěn)定 B 基本解決 有明顯的改善和進(jìn)步 C 變化不明顯 稍有緩解 D 無(wú)進(jìn)展 未解決 E 惡化 選擇相應(yīng)的符號(hào) 填在表中的 評(píng)價(jià) 欄內(nèi) 2 護(hù)理評(píng)價(jià)的記錄 必須是此護(hù)理診斷基本解決或出院前最后一次的評(píng)價(jià)結(jié)果 如護(hù)理診斷 體溫過(guò)高 39 在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次 其 評(píng)價(jià) 只記錄最后正常的日期或出院前的體溫 四 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是患者在住院期間 責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施護(hù)理措施 進(jìn)行整體護(hù)理全過(guò)程的 真實(shí)的 動(dòng)態(tài)的護(hù)理記錄 亦是評(píng)價(jià)是否為患者解決了問題的記錄 其格式目前采用PIO記錄方式 P 診斷 問題 I 措施 O 結(jié)果 一 內(nèi)容1 一般項(xiàng)目 姓名 住院號(hào) 記錄日期 時(shí)間 責(zé)任護(hù)士 記錄后簽全名 2 PIO記錄力求簡(jiǎn)明扼要 省時(shí)省力 如1P表明在護(hù)理問題項(xiàng)目表中第一個(gè)護(hù)理診斷 第一次記錄時(shí) 應(yīng)寫診斷名稱 不寫相關(guān)因素 如 腹痛拒按 第二次重復(fù)記錄時(shí) 只寫序號(hào) 不必寫診斷名稱 如 1 半坐臥位 2 遵醫(yī)囑針刺足三里 天樞穴 留針半小時(shí) 并記錄護(hù)理措施后的效果 即 IO 如IO 患者訴體位舒適 疼痛緩解 當(dāng)天有效果者可當(dāng)天記錄 幾天后有效果者 等效果出現(xiàn)后再記 二 要求1 記錄內(nèi)容要及時(shí) 準(zhǔn)確 具體 運(yùn)用中西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述 2 記錄簡(jiǎn)明扼要 實(shí)質(zhì)性內(nèi)容重點(diǎn)突出 要有系統(tǒng)地進(jìn)行動(dòng)態(tài)記錄 應(yīng)根據(jù)病情變化四診所得資料有新的辨證 提出新的護(hù)理診斷 制定新的護(hù)理措施 體現(xiàn)出辨證施護(hù)特點(diǎn) 3 護(hù)理措施的內(nèi)容必須具體 切實(shí)可行 真正落實(shí)到患者身上 不要有虛設(shè)的護(hù)理措施 4 護(hù)理措施要體現(xiàn) 急則護(hù)標(biāo) 緩則護(hù)本或標(biāo)本兼護(hù) 以及 因時(shí)因地因人制宜 的護(hù)理原則 突出中醫(yī)辨證施護(hù)的特點(diǎn) 5 記錄應(yīng)具有連貫性 能體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化 及護(hù)理工作的連續(xù)性 實(shí)施的護(hù)理措施 應(yīng)在記錄中體現(xiàn)其效果 如原有口腔局部潰瘍 經(jīng)幾次口腔護(hù)理后疼痛減輕或潰瘍面愈合 6 記錄時(shí)間 間隔次數(shù)根據(jù)病情變化而定 重?；颊咴O(shè)特護(hù)記錄者請(qǐng)記在危重病護(hù)理記錄單內(nèi) 一級(jí)護(hù)理患者每周記錄2 3次 二級(jí)護(hù)理患者每周記錄1次 遇有特殊病情變化隨時(shí)記錄 五 健康教育單 一 內(nèi)容健康教育單是指責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行健康教育的記錄 其內(nèi)容包括 人院須知 病區(qū)環(huán)境 醫(yī)護(hù)人員情況 所患疾病的病因 各種檢查 治療 手術(shù)前后目的 注意事項(xiàng) 自我保健 飲食及出院指導(dǎo)等 二 要求1 宣教要及時(shí) 內(nèi)容要符合患者和家屬的需要 具有針對(duì)性 科學(xué)性和可行性 2 采用通俗易懂的語(yǔ)言反復(fù)多次地將具有中醫(yī)特色的頤養(yǎng)知識(shí) 向患者及家屬進(jìn)行耐心宣教 要反復(fù)多次進(jìn)行健康教育 每次宣教后請(qǐng)記錄日期 并在相應(yīng)的宣教欄目?jī)?nèi)打勾 三 護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)要定期詢問患者掌握知識(shí)的情況 能否復(fù)述 作為考核護(hù)士宣教的效果 四 健康指導(dǎo)住院患者出院前的健康指導(dǎo)是實(shí)施整體護(hù)理的一項(xiàng)內(nèi)容 通過(guò)健康宣教 教會(huì)患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法 指導(dǎo)時(shí)必須遵循中醫(yī) 三因制宜 的原則 針對(duì)每個(gè)患者的不同特點(diǎn) 從生活起居 情志調(diào)節(jié) 飲食調(diào)理 用藥指導(dǎo) 特殊指導(dǎo)五個(gè)方面提出簡(jiǎn)明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容 便于記錄并積累資料 為護(hù)理科研和教學(xué)提供素材 詳細(xì)指導(dǎo)內(nèi)容需建立養(yǎng)生指導(dǎo)卡 在出院前交給患者 實(shí)施整體護(hù)理書寫的護(hù)理病歷 必須經(jīng)上級(jí)護(hù)師或護(hù)士長(zhǎng)審閱并檢查其內(nèi)容是否準(zhǔn)確完整 護(hù)理措施是否切實(shí)可行 應(yīng)用紅鋼筆進(jìn)行修改 六 出院評(píng)估表 一 出院評(píng)估出