整體護(hù)理病歷書寫ppt.ppt

中醫(yī)整體護(hù)理病歷書寫規(guī)范 針灸科許艷 中醫(yī)整體護(hù)理病歷的特點和要求中醫(yī)整體護(hù)理病歷是在現(xiàn)代護(hù)理觀及辨證觀的指導(dǎo)下 采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法 對患者實行辨證施護(hù)全過程的完整記錄 護(hù)理病歷一般以墨藍(lán)筆書寫 字跡清楚 頁面整潔 各項填寫齊全 不任意用符號代替文字 符合護(hù)理文件書寫的一般規(guī)則 一 入院評估表 一 眉欄 1 職業(yè) 如 醫(yī)師 不能寫 醫(yī)務(wù) 工人應(yīng)寫 煤炭工人 紡織工人 等 2 婚否 按患者實際情況填寫 如 未 離異 等 3 發(fā)病節(jié)氣 在節(jié)氣發(fā)病或節(jié)氣前后3天發(fā)病者可填某節(jié)氣 如 冬至 立春 等 也可填發(fā)病季節(jié) 如 春季 夏季 等 4 入院診斷 中西醫(yī)診斷可選填各主要診斷1 2個 二 主訴及簡要病情 l 主訴 為首行 簡明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的痛苦及持續(xù)時間 如 上腹部疼痛1月余 加重3天 發(fā)熱 咳嗽 頭身痛1天 右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱十二小時等 2 簡要病情 另起一行 本次發(fā)病的原因 誘因 如感受風(fēng)寒 飲食不節(jié) 主要癥狀 如精神萎靡 面色少華 腹痛 腰痛 納呆等 三 既往史 包括診斷十時間十是否治愈 四 過敏史 包括藥物和食物 如對青霉素過敏 五 四診檢查 在望 聞 問 切的理論指導(dǎo)下 全面評估患者整體情況 重點要了解與主證有關(guān)的情況 以利辨證分析和提出護(hù)理診斷 各項內(nèi)容 可選擇打勾 若無合適的選擇 請在其它欄內(nèi)描述清楚 體溫 脈搏 呼吸 血壓 體重應(yīng)填寫人院時數(shù)據(jù) 因病重體重不能測量者 可填 臥床 或 免測 六 辨證 通過簡要病史 四診觀察及檢查 確定其病因 病位 病性 可在所列項目內(nèi)選擇打勾 二 住院評估表為了掌握患者在住院期間的病情 必須及時正確地進(jìn)行評估 以利提出新的護(hù)理問題 及時采取相應(yīng)的護(hù)理措施 具體要求如下 一 記錄時間 對于危重患者 ICU CCU的患者必須每班進(jìn)行評估 但有特護(hù)記錄單的請注明 不需重復(fù)記錄此表 新患者及術(shù)后患者連續(xù)評估記錄3天 一級護(hù)理患者每周評估2 3次 二級護(hù)理患者每周評估1次 二 記錄方法 只要求描述有問題的癥狀和陽性體征 如神志淡漠 面色萎黃 正常的項目可用 表示 一呼吸 脈象不記次數(shù) 只描述形態(tài) 如 呼吸困難 脈弦等 三 專病主證一欄可根據(jù)各種病種不同自行填寫?？苾?nèi)容 如外科可填寫傷口 T管引流 末梢血運等內(nèi)容 四 當(dāng)病情有變化時 隨時評估記錄 如患者體溫突然超過39 可在其它欄內(nèi)填上生命體征變化 并在護(hù)理記錄單上提出P 體溫過高 I 采取冰袋冷敷降溫 三 護(hù)理診斷 問題項目表根據(jù)患者人院評估和住院評估記錄 參照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃 按先后 主次順序 將患者的護(hù)理診斷 問題 列于 護(hù)理診斷 問題項目表 上 并簽名 一 護(hù)理診斷 護(hù)理問題 概念 是指在全面了解息者有關(guān)情況 全身心的健康資料 的基礎(chǔ)上 以整體觀念和辨證分析的理論作指導(dǎo) 歸納出需要通過護(hù)理手段來解決或部分解決患者身心存在的和潛在的健康問題 要求 1 護(hù)理診斷的順序 可按馬斯洛基本需要層次論進(jìn)行排列 優(yōu)先解決生理需要 以后隨著病情變化隨時提出的新的護(hù)理問題 均應(yīng)記錄于此表內(nèi) 2 護(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)完善準(zhǔn)確 括號內(nèi)說明診斷的依據(jù) 原因等相關(guān)因素 例 1 飲食調(diào)養(yǎng)的需要 與發(fā)熱 納差有關(guān) 2 自理能力低下 與年老氣虛 喘息不得臥有關(guān) 3 咳痰困難 與肺熱壅盛 痰黃粘稠有關(guān) 4 潛在靜脈炎的可能 與長期輸液治療有關(guān) 3 在書寫原因時 不能有易引起法律糾紛的陳述 4 護(hù)理診斷要有針對性 注意患者個體差異 掌握 同病異護(hù) 異病同護(hù) 因人 因時 因地制宜 的原則 5 護(hù)理診斷要體現(xiàn)動態(tài)性 階段性 當(dāng)病情轉(zhuǎn)歸時要及時制定新的護(hù)理診斷 二 護(hù)理評價1 對每個護(hù)理診斷 問題實施相應(yīng)的護(hù)理措施后 其結(jié)果和評價請按括號內(nèi)標(biāo)準(zhǔn) A 已解決 穩(wěn)定 B 基本解決 有明顯的改善和進(jìn)步 C 變化不明顯 稍有緩解 D 無進(jìn)展 未解決 E 惡化 選擇相應(yīng)的符號 填在表中的 評價 欄內(nèi) 2 護(hù)理評價的記錄 必須是此護(hù)理診斷基本解決或出院前最后一次的評價結(jié)果 如護(hù)理診斷 體溫過高 39 在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次 其 評價 只記錄最后正常的日期或出院前的體溫 四 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是患者在住院期間 責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)颊邔嵤┳o(hù)理措施 進(jìn)行整體護(hù)理全過程的 真實的 動態(tài)的護(hù)理記錄 亦是評價是否為患者解決了問題的記錄 其格式目前采用PIO記錄方式 P 診斷 問題 I 措施 O 結(jié)果 一 內(nèi)容1 一般項目 姓名 住院號 記錄日期 時間 責(zé)任護(hù)士 記錄后簽全名 2 PIO記錄力求簡明扼要 省時省力 如1P表明在護(hù)理問題項目表中第一個護(hù)理診斷 第一次記錄時 應(yīng)寫診斷名稱 不寫相關(guān)因素 如 腹痛拒按 第二次重復(fù)記錄時 只寫序號 不必寫診斷名稱 如 1 半坐臥位 2 遵醫(yī)囑針刺足三里 天樞穴 留針半小時 并記錄護(hù)理措施后的效果 即 IO 如IO 患者訴體位舒適 疼痛緩解 當(dāng)天有效果者可當(dāng)天記錄 幾天后有效果者 等效果出現(xiàn)后再記 二 要求1 記錄內(nèi)容要及時 準(zhǔn)確 具體 運用中西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語描述 2 記錄簡明扼要 實質(zhì)性內(nèi)容重點突出 要有系統(tǒng)地進(jìn)行動態(tài)記錄 應(yīng)根據(jù)病情變化四診所得資料有新的辨證 提出新的護(hù)理診斷 制定新的護(hù)理措施 體現(xiàn)出辨證施護(hù)特點 3 護(hù)理措施的內(nèi)容必須具體 切實可行 真正落實到患者身上 不要有虛設(shè)的護(hù)理措施 4 護(hù)理措施要體現(xiàn) 急則護(hù)標(biāo) 緩則護(hù)本或標(biāo)本兼護(hù) 以及 因時因地因人制宜 的護(hù)理原則 突出中醫(yī)辨證施護(hù)的特點 5 記錄應(yīng)具有連貫性 能體現(xiàn)病情的動態(tài)變化 及護(hù)理工作的連續(xù)性 實施的護(hù)理措施 應(yīng)在記錄中體現(xiàn)其效果 如原有口腔局部潰瘍 經(jīng)幾次口腔護(hù)理后疼痛減輕或潰瘍面愈合 6 記錄時間 間隔次數(shù)根據(jù)病情變化而定 重?；颊咴O(shè)特護(hù)記錄者請記在危重病護(hù)理記錄單內(nèi) 一級護(hù)理患者每周記錄2 3次 二級護(hù)理患者每周記錄1次 遇有特殊病情變化隨時記錄 五 健康教育單 一 內(nèi)容健康教育單是指責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行健康教育的記錄 其內(nèi)容包括 人院須知 病區(qū)環(huán)境 醫(yī)護(hù)人員情況 所患疾病的病因 各種檢查 治療 手術(shù)前后目的 注意事項 自我保健 飲食及出院指導(dǎo)等 二 要求1 宣教要及時 內(nèi)容要符合患者和家屬的需要 具有針對性 科學(xué)性和可行性 2 采用通俗易懂的語言反復(fù)多次地將具有中醫(yī)特色的頤養(yǎng)知識 向患者及家屬進(jìn)行耐心宣教 要反復(fù)多次進(jìn)行健康教育 每次宣教后請記錄日期 并在相應(yīng)的宣教欄目內(nèi)打勾 三 護(hù)士長或組長要定期詢問患者掌握知識的情況 能否復(fù)述 作為考核護(hù)士宣教的效果 四 健康指導(dǎo)住院患者出院前的健康指導(dǎo)是實施整體護(hù)理的一項內(nèi)容 通過健康宣教 教會患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法 指導(dǎo)時必須遵循中醫(yī) 三因制宜 的原則 針對每個患者的不同特點 從生活起居 情志調(diào)節(jié) 飲食調(diào)理 用藥指導(dǎo) 特殊指導(dǎo)五個方面提出簡明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容 便于記錄并積累資料 為護(hù)理科研和教學(xué)提供素材 詳細(xì)指導(dǎo)內(nèi)容需建立養(yǎng)生指導(dǎo)卡 在出院前交給患者 實施整體護(hù)理書寫的護(hù)理病歷 必須經(jīng)上級護(hù)師或護(hù)士長審閱并檢查其內(nèi)容是否準(zhǔn)確完整 護(hù)理措施是否切實可行 應(yīng)用紅鋼筆進(jìn)行修改 六 出院評估表 一 出院評估出