ROSE平臺(tái)的構(gòu)建思路與工作誤區(qū).ppt

介入呼吸病學(xué)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) ROSE 系統(tǒng) 玫瑰系統(tǒng) 的構(gòu)建 馮靖天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥科主任醫(yī)師教授博士生導(dǎo)師美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心博士后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院博士后客座教授 近年來(lái) 介入呼吸病學(xué)快速發(fā)展 成為現(xiàn)代呼吸病學(xué)最活躍的分支之一 呼吸系統(tǒng)腫瘤性疾病需借助介入方式診斷 更需要借助介入方式治療 實(shí)際上 呼吸系統(tǒng)感染性疾病的診斷和治療對(duì)介入手段的要求則更加直接與迫切 在介入診療的實(shí)際操作中 尤其是介入診斷過(guò)程中 快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) ROSE 玫瑰 發(fā)揮了至關(guān)重要的作用 儼然成為介入操作的 天然伴侶 筆者將ROSE的概念加以放大 擴(kuò)充為 玫瑰系統(tǒng) 玫瑰系統(tǒng)可做如下定義 以快速現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià) ROSCE 為核心 綜合各種雜交技術(shù) 從而提高介入診斷的敏感性 特異性和效率 具體地 以ROSCE實(shí)時(shí)地伴隨介入操作 并據(jù)此調(diào)整介入操作的方式和手段 經(jīng)ROSCE進(jìn)行評(píng)價(jià)與質(zhì)量控制以后 取材以合適的渠道進(jìn)入不同的跟進(jìn)評(píng)價(jià)環(huán)節(jié) 并將部分取材送交平行科室與輔助科室 如檢驗(yàn)科與病理科 最終完成介入診療操作 而在這一系列方式 手段 渠道 環(huán)節(jié)中要混雜應(yīng)用各種雜交技術(shù) 各單位可根據(jù)自己實(shí)際情況構(gòu)建自己的玫瑰系統(tǒng) 在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥科 玫瑰系統(tǒng)由4個(gè)快速現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)和7個(gè)跟進(jìn)評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)組成 這4個(gè)快速現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)包括 1 通用平光ROSCE平臺(tái) 2 倒置相差熒光ROSCE平臺(tái) 3 沉降與離心液基薄層ROSCE平臺(tái) 4 快速現(xiàn)場(chǎng)流式細(xì)胞術(shù)平臺(tái) 7個(gè)跟進(jìn)評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)包括 1 ARMSPCR 2 染色體熒光原位雜交 FISH 3 跟進(jìn)特殊染色 特染 4 跟進(jìn)流式細(xì)胞術(shù) 5 BuffyCoatROSCE 6 細(xì)菌與細(xì)胞培養(yǎng) 7 免疫微磁珠特殊細(xì)胞分離 現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)1 通用平光ROSCE平臺(tái) 現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)2 倒置相差熒光ROSCE平臺(tái) 現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)3 沉降與離心液基薄層ROSCE平臺(tái) 現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)4 快速現(xiàn)場(chǎng)流式細(xì)胞術(shù)平臺(tái) 跟進(jìn)環(huán)節(jié)1 ARMSPCR 武漢友芝友科技ARMSPCR技術(shù) 跟進(jìn)環(huán)節(jié)2 染色體熒光原位雜交 FISH 跟進(jìn)環(huán)節(jié)3 特殊染色 特染 跟進(jìn)環(huán)節(jié)4 跟進(jìn)流式細(xì)胞術(shù) 跟進(jìn)環(huán)節(jié)5 BuffyCoatROSCE 跟進(jìn)環(huán)節(jié)6 細(xì)菌與細(xì)胞培養(yǎng) 跟進(jìn)環(huán)節(jié)7 免疫微磁珠特殊細(xì)胞分離 在整個(gè)玫瑰系統(tǒng)中 通用平光ROSCE平臺(tái)是其他快速現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)和所有跟進(jìn)環(huán)節(jié)的基礎(chǔ) 也是所取得標(biāo)本的樞紐 該平臺(tái)包括 1 科研級(jí)平光顯微鏡 2 廣視野科研級(jí)高數(shù)值孔徑免油干物鏡鏡頭 10 40 100 3 廣視野科研級(jí)目鏡鏡頭 10 15 4 必要時(shí)顯微鏡鏡身加裝內(nèi)部中央放大變倍系統(tǒng) 5 高分辨率CCD 所謂 高超視網(wǎng)膜 圖文成像照相系統(tǒng) 通用平光ROSCE平臺(tái) 玫瑰系統(tǒng)工作者應(yīng)有極高的臨床素養(yǎng) 要全身心有熱情地投入 要有龐雜的交叉學(xué)科知識(shí) 熟悉現(xiàn)代呼吸病學(xué) 介入呼吸病學(xué) 病理學(xué) 細(xì)胞學(xué) 臨床微生物學(xué) 腫瘤學(xué)等多學(xué)科綜合知識(shí) 要根據(jù)平光ROSCE平臺(tái)下細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn) 運(yùn)用多學(xué)科知識(shí) 結(jié)合病史 查體 影像學(xué) 實(shí)驗(yàn)室檢查等等綜合分析 最終做出正確判斷與初步診斷 再將所取得的標(biāo)本以合適的渠道進(jìn)入不同跟進(jìn)環(huán)節(jié) 所以玫瑰系統(tǒng)工作是一個(gè)診斷流程而非檢驗(yàn)流程 這就決定了玫瑰系統(tǒng)必須由臨床醫(yī)生為主導(dǎo) 玫瑰系統(tǒng)工作的主要技術(shù)理念和原則 1 玫瑰系統(tǒng)能做什么固然重要 更重要的是玫瑰系統(tǒng)后面要做什么 例如 對(duì)于腫瘤性疾病 只有經(jīng)過(guò)平光ROSCE平臺(tái)初步診斷與質(zhì)量控制以后 才能輸入下一個(gè)有效環(huán)節(jié) 如電子顯微鏡 免疫組織 細(xì)胞化學(xué) 染色體熒光原位雜交 FISH ARMSPCR 測(cè)序等等 而對(duì)于感染性疾病 也只有經(jīng)過(guò)ROSCE初步診斷與質(zhì)量控制后 方能進(jìn)行病理學(xué)檢查和各種特染 微生物學(xué)檢查和相關(guān)特染 肺活檢標(biāo)本切割滾涂 肺活檢標(biāo)本研磨培養(yǎng) 肺活檢標(biāo)本直接增菌操作 防污染毛刷直接涂碟 基因測(cè)序等等 2 玫瑰系統(tǒng)雖可提供部分微生物病原形態(tài)學(xué)和中性粒細(xì)胞 巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞吞噬細(xì)菌等信息 但看到細(xì)菌或真菌本身 不是最重要的 最重要的是 它提供細(xì)胞分類(lèi) 計(jì)數(shù)及其比例等清晰的 細(xì)胞學(xué) 背景 代表了機(jī)體 對(duì)微生物如何反應(yīng) 的幾乎全部信息 經(jīng)驗(yàn)豐富的玫瑰工作者可據(jù)此進(jìn)行病情的全面分析 預(yù)判甚至初步診斷 這一點(diǎn)與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性治療理念有著本質(zhì)的不同 3 就像血液科醫(yī)師要會(huì)看 血片 一樣 呼吸科醫(yī)師總要會(huì)看 肺片 作為呼吸科醫(yī)師 總要明白面對(duì)的是何種疾病 更重要的是面對(duì)何種患者 知己知彼 百戰(zhàn)不殆 尚不知己 何以知彼 知彼何用 臨床醫(yī)生 M D 具備觀察細(xì)胞形態(tài)學(xué)的資質(zhì) 具備細(xì)胞分類(lèi)與計(jì)數(shù)的資質(zhì) 當(dāng)然 也就具備玫瑰系統(tǒng)工作的資質(zhì) 玫瑰系統(tǒng)工作間的設(shè)置 現(xiàn)場(chǎng)部分 圖1天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥科玫瑰系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)的一部分 圖中包括 1 通用平光ROSCE平臺(tái) 2 倒置相差熒光ROSCE平臺(tái) 3 第四代沉降與離心液基薄層ROSCE平臺(tái) 4 臨床信息采集系統(tǒng) 5 病理報(bào)告 胸片 CT高清掃描系統(tǒng) 6 全自動(dòng)染色 機(jī)械手 系統(tǒng) 手術(shù)前玫瑰系統(tǒng)工作的準(zhǔn)備 圖2超細(xì)支氣管鏡聯(lián)合DirectPath電子導(dǎo)航聯(lián)合GS外周超聲小攤頭K201系統(tǒng)檢查外周感染性病灶的準(zhǔn)備工作 其中玫瑰工作的準(zhǔn)備非常重要 介入呼吸病學(xué)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) ROSE 玫瑰 系統(tǒng)常見(jiàn)的工作誤區(qū) 1 組織病理是 金標(biāo)準(zhǔn) 由于目前腫瘤性疾病的化療 放療甚或手術(shù)仍然沿襲依據(jù)組織病理學(xué)最終判讀 因此一些醫(yī)生即把組織病理學(xué)作為衡量細(xì)胞病理學(xué)判讀結(jié)果是否有價(jià)值的 金標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)胞病理學(xué)不是組織病理學(xué)的附屬品 更不是組織病理學(xué)的分支 把組織病理學(xué)作為衡量細(xì)胞病理學(xué)的標(biāo)準(zhǔn) 這一過(guò)程本身即把細(xì)胞病理學(xué)置于 弱勢(shì) 地位 按此 標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)胞病理學(xué)即使做得再好 意義再大 也只是組織病理學(xué)臨床意義的 百分?jǐn)?shù) 而已 如果這個(gè) 百分?jǐn)?shù) 再低一些的話 有些醫(yī)生就會(huì)得到細(xì)胞病理學(xué)甚至玫瑰技術(shù)本身 意義不大 或者 臨床價(jià)值不足 的結(jié)論 應(yīng)該意識(shí)到 組織病理學(xué)和細(xì)胞病理學(xué)是兩個(gè)獨(dú)立而又相互關(guān)聯(lián) 不同學(xué)科 以一個(gè)學(xué)科界定另一個(gè)學(xué)科的成敗 這種方式本身就是極度不科學(xué)的 2 細(xì)胞病理無(wú)用論 嚴(yán)格地講 每 一種 疾病都會(huì)對(duì)應(yīng) 一種 組織病理學(xué)改變 而通過(guò)介入呼吸病手段得到 這種 組織病理學(xué)改變后 應(yīng)能反向推出 這種 疾病 從而最終決定整體診療方案和策略 這其實(shí)就是介入診斷價(jià)值所在 而同樣地 每 一種 疾病也會(huì)對(duì)應(yīng) 一種 細(xì)胞病理改變 通過(guò)介入玫瑰得到 這種 細(xì)胞病理學(xué)改變后 也同樣能反推出 這種 疾病 并指導(dǎo)相應(yīng)臨床行為 這才是介入玫瑰技術(shù)的目的 3 認(rèn)為玫瑰是一項(xiàng)檢查 化驗(yàn)或病理技術(shù) 有介入呼吸病中心把病理學(xué)或檢驗(yàn)學(xué)專(zhuān)家引入操作過(guò)程 認(rèn)為介入玫瑰技術(shù)是一項(xiàng)病理或檢驗(yàn)技術(shù) 這也是玫瑰系統(tǒng)最常面臨的誤區(qū) 其實(shí) 玫瑰技術(shù)是一個(gè)完全意義上的診斷過(guò)程 與病理和檢驗(yàn)過(guò)程迥然不同 玫瑰系統(tǒng)中 臨床醫(yī)生居于主導(dǎo)地位 臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解病人病史 并具備相當(dāng)影像學(xué)技術(shù)和能力 精準(zhǔn)判讀胸片 CT及其他影像學(xué)資料和影像學(xué)前后對(duì)比變化 結(jié)合臨床各項(xiàng)化驗(yàn) 檢查結(jié)果 了解全部治療過(guò)程 從而在介入操作之前即形成整體臨床預(yù)判 介入操作中應(yīng)進(jìn)一步積累臨床信息 如氣管鏡的各種鏡下表現(xiàn)以及所得標(biāo)本的物理性狀 而上述所有這些臨床行為 臨床過(guò)程以及臨床信息 歸根結(jié)底都是玫瑰系統(tǒng)的一部分 在精準(zhǔn)地獲取靶部位標(biāo)本后 再進(jìn)行玫瑰判讀 綜合交叉學(xué)科知識(shí) 如呼吸病學(xué) 介入呼吸病學(xué) 病理學(xué) 細(xì)胞學(xué) 臨床微生物學(xué) 腫瘤學(xué)等 再結(jié)合病史 查體 影像學(xué) 實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析 最終做出玫瑰判讀 將疾病和患者整體臨床狀況加以全面解釋 并指導(dǎo)臨床 再將靶病灶標(biāo)本以合適渠道進(jìn)入不同跟進(jìn)評(píng)價(jià)環(huán)節(jié) 所以玫瑰是一整套臨床行為 絕不是化驗(yàn) 檢驗(yàn)或病理過(guò)程 在此全部過(guò)程中 臨床醫(yī)生居于絕對(duì)主導(dǎo)地位 4 不能獲得診斷即無(wú)價(jià)值 有醫(yī)生認(rèn)為玫瑰技術(shù)在部分病例不能獲得即刻診斷 即無(wú)臨床意義或臨床價(jià)值 其實(shí) 玫瑰的意義遠(yuǎn)不止即刻診斷那么單一 綜合多學(xué)科知識(shí) 結(jié)合病史 查體 影像學(xué) 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果再去判讀玫瑰 在相當(dāng)部分病例中 可獲即刻診斷 在其他病例中 即使不能獲得初步診斷 也能得到疾病和患者狀況完整描述和解釋 而且 玫瑰技術(shù)明確縮窄了鑒別診斷的范圍和類(lèi)型 使得漫無(wú)邊際的診斷猜測(cè)集中到某一種或幾種疾病上來(lái) 有較大臨床意義 無(wú)論是以后的診斷還是治療 玫瑰技術(shù)據(jù)此都能提供重要甚至是決定性的參考 5 錯(cuò)了就是玫瑰的錯(cuò) 介入玫瑰判讀的成敗很大程度上取決于介入取材和制片的成敗與否 如果介入醫(yī)生沒(méi)有拿到標(biāo)本或者拿到病灶周邊不典型的標(biāo)本 此時(shí)的玫瑰判讀僅能提示標(biāo)本不理想 需繼續(xù)取材并改變?nèi)〔姆绞?調(diào)整取材手段 當(dāng)然 這也是玫瑰目的之一 即伴隨指導(dǎo)操作 但對(duì)于疾病整體狀況的解釋 尚不能基于此時(shí)的玫瑰判讀結(jié)果 應(yīng)力求拿到靶病灶后進(jìn)行 6 我咋看不到細(xì)菌 感染性疾病玫瑰的判讀 最常見(jiàn)的誤區(qū)是有醫(yī)生一定要看見(jiàn)感染病原才認(rèn)為玫瑰技術(shù)有臨床價(jià)值 這種誤區(qū)是由于對(duì)玫瑰系統(tǒng)了解得還不夠 對(duì)于曲霉菌等的侵襲性感染 直接看到真菌孢子和菌絲有確認(rèn)價(jià)值 但對(duì)常規(guī)球菌或桿菌等的感染 細(xì)胞學(xué)背景的價(jià)值要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于看到細(xì)菌本身 而對(duì)于大多數(shù)結(jié)核病灶 細(xì)胞學(xué)即有確認(rèn)價(jià)值 細(xì)胞學(xué)背景能代表機(jī)體 對(duì)微生物如何反應(yīng) 幾乎全部信息 經(jīng)驗(yàn)豐富的玫瑰工作者可據(jù)此進(jìn)行病情全面分析 解讀甚至初步診斷 這與傳統(tǒng)感染性疾病經(jīng)驗(yàn)性治療理念有著本質(zhì)不同 7 玫瑰只能做 伴隨 操作 有醫(yī)生誤認(rèn)為玫瑰就是介入操作時(shí)涂幾張片子 看有沒(méi)有惡性細(xì)胞 有了就停止操作 沒(méi)有就繼續(xù) 其結(jié)果就是4鉗子和6鉗子的區(qū)別 不弄也罷 更有甚者 把這些設(shè)定為玫瑰臨床研究設(shè)計(jì)時(shí)的全部納入信息 這其實(shí)連玫瑰系統(tǒng)功能的十分之一都沒(méi)發(fā)揮出來(lái) 玫瑰在腫瘤介入診斷中所能提供的信息遠(yuǎn)不止良 惡那么簡(jiǎn)單 而且 呼吸系統(tǒng)感染性疾病的診斷和治療對(duì)介入玫瑰的要求更加直接與迫切 實(shí)際操作中 玫瑰可以提供大量的感染相關(guān)信息和患者本身疾病狀態(tài)的完整解釋 而且 玫瑰是所有后續(xù)操作的基礎(chǔ)和樞紐 例如腫瘤性疾病 介入靶標(biāo)本須經(jīng)玫瑰判讀與質(zhì)控后 才能輸入下一個(gè)有效環(huán)節(jié) 如電子顯微鏡 免疫組織 細(xì)胞化學(xué) 染色體熒光原位雜交 FISH PCR 測(cè)序等 如果沒(méi)有玫瑰 僅僅把一粒壞死送去測(cè)序或做FISH 結(jié)果自然不理想 在感染性疾病 介入靶標(biāo)本須經(jīng)玫瑰判