血液透析水處理系統(tǒng).ppt

1 血液透析水處理系統(tǒng)組成與維護(hù) 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院馬曰霞2012年6月 2 血液透析用水處理系統(tǒng) 目標(biāo) 探討用于透析的水處理系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與維護(hù) 內(nèi)容大綱 列出透析中心水處理系統(tǒng)的各個(gè)部份討論當(dāng)暴露在不正確處理的水和透析液的臨床影響形容水處理系統(tǒng)和透析液所要求的監(jiān)測(cè)與維護(hù) 3 內(nèi)容題綱列表 1 前言2 水源和透析用水質(zhì)的重要性 水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)引用 3 水處理系統(tǒng)的組成部份和意外事故計(jì)劃4 水處理系統(tǒng)4 1反流阻止器 單向閥 4 2加壓泵4 3前處理部件4 4反滲系統(tǒng)4 5反滲水管系統(tǒng) 反滲水分配 5 細(xì)菌和內(nèi)毒素6 血透用水的細(xì)菌學(xué) 取樣 培養(yǎng)檢測(cè) 結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)7 總結(jié) 水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 4 1 前言 受污染透析液的病人急慢性副作用列表 貧血骨病溶血高血壓低血壓代謝酸中毒神經(jīng)病變壞惡心與嘔吐死亡 RebeccaL Amato2005 5 在美國(guó) 水處理系統(tǒng)鎖售公司是受FDA監(jiān)管的 FDA以第二類醫(yī)療器械監(jiān)管透析用水處理系統(tǒng)和血液透析機(jī) 第二類醫(yī)療器械要求準(zhǔn)則 1 針對(duì)器械重要零件細(xì)心而繼續(xù)不間斷的追蹤 2 針對(duì)器械投訴必需有調(diào)查系統(tǒng) AAMI標(biāo)準(zhǔn) FDA和 CMS都建議所有水處理裝置必需標(biāo)貼有以下的內(nèi)容 標(biāo)貼有裝置類型 作用功能方法 監(jiān)測(cè)方法 標(biāo)貼有生產(chǎn)商名字 地址和聯(lián)系電話 標(biāo)貼有使用方面的適當(dāng)警告標(biāo)貼有防止不正確連接的標(biāo)記 水處理系統(tǒng)的流程圖必需標(biāo)貼在水處理房?jī)?nèi) 所有系統(tǒng)的水管必需標(biāo)貼有流向箭頭記號(hào) 所有系統(tǒng)閥門必需標(biāo)貼有閥門記號(hào) CMS CentersforMedicare MedicareServices 美國(guó)Medicare保健服務(wù)中心 前言 6 2 水源 水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)引用 水源 污染地表水中的污染 生物 微生物 工業(yè)廢物 化肥 殺蟲藥和生活污水等處理自來(lái)水的添加劑如凝聚劑 硫化鋁 氯化和氟化處理 另類污染水源水質(zhì)是不斷在改變中的 變壞 飲用水標(biāo)準(zhǔn) 透析用水標(biāo)準(zhǔn) 7 2 水源和透析用水質(zhì)的重要性 水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)引用 RebeccaL Amato2005 8 化學(xué)污染物 離子 分子 有機(jī)物如化肥內(nèi)毒素等 2 源水 自來(lái)水 中的污染物 生物污染物 微生物如水藻 真菌 芽胞 細(xì)菌等 9 2 化學(xué)性污染物的清除 10 1 反滲透系統(tǒng)進(jìn)水SDI范圍 反滲透系統(tǒng)進(jìn)水SDI值 5反滲透最佳進(jìn)水SDI值 32 SDI值的計(jì)算方法 SDI 100 1 T0 T15 15T0 第一次測(cè)試所需時(shí)間 min T15 第二次測(cè)試所需時(shí)間 min SDI簡(jiǎn)介 11 2 生物性污染物的清除 12 透析中常見污染物及其引發(fā)癥狀 13 DOPPS研究中內(nèi)毒素水平對(duì)存活率的影響 220個(gè)美國(guó)透析中心的內(nèi)毒素水平 平均內(nèi)毒素水平 120EU L 0 12EU ml 對(duì)死亡率的校正危險(xiǎn)比 p 0 01 p 0 05 p 0 04 JapanEuropeupperlimits Ref Hasegawaetal JASN2008 全因死亡 心梗死亡 腦血管死亡 對(duì)照 0 05EU ml 0 05 0 25 0 25 1 00 1 00 2 00 2 00 日本透析用水內(nèi)毒素標(biāo)淮 0 03EU ml 14 2 透析用水與透析液的細(xì)菌和內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)AAMIRD 522004年標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)菌 200cfu ml 內(nèi)毒素 2eu ml超純 細(xì)菌 0 1cfu ml 內(nèi)毒素 0 03eu ml輸注用透析液細(xì)菌 1x10 6 1cfu 1000liter 內(nèi)毒素 0 03eu ml 最終透析液的純度分級(jí) ISO11663 20092009年4月標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)菌 100cfu ml 內(nèi)毒素 0 5eu ml超純 細(xì)菌 0 1cfu ml 內(nèi)毒素 0 03eu ml無(wú)菌無(wú)熱源液及在線生產(chǎn)的置摸液細(xì)菌 1x10 6 1cfu 1000liter 內(nèi)毒素 0 03eu ml 15 3血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 2010版 三 水處理設(shè)備的濾砂 活性炭 陰陽(yáng)離子樹脂 反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行更換 1 石英砂過(guò)濾器根據(jù)用水量每周反洗1 2次 一般每年更換1次 2 活性炭過(guò)濾器反洗的周期為1 2次 周 建議每年更換1次 3 樹脂軟化器陽(yáng)離子交換樹脂一般每1 2年更換1次 4 再生裝置其再生周期為每2天再生1次 5 精密過(guò)濾器過(guò)濾精度為5 10 m 一般2個(gè)月更換1次 6 反滲透膜每2 3年更換1次 16 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 2010版 四 每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng) 包括沖洗 還原和消毒 每次消毒后應(yīng)該測(cè)定消毒劑的殘余濃度 確保安全范圍 保證透析供水 五 做好維護(hù)保養(yǎng)記錄 17 4 水處理系統(tǒng)的組成部份 18 4 水處理系統(tǒng)的組成部份反滲水非直供系統(tǒng) 反滲系統(tǒng) 病房 反滲水輸水水管 非直供系統(tǒng) 反滲水儲(chǔ)水箱 加壓泵 19 4 水處理系統(tǒng) 前處理部件 4 3前處理部件4 3 1沉淀物濾過(guò)器 Sedimentfilter 4 3 1 1柱狀濾芯濾器4 3 1 2多填料濾器 如沙濾器4 3 2活性碳吸附過(guò)濾器4 3 3軟水器和鹽水罐 20 4 1反流阻止器 單向閥 功能 水源總開關(guān)閥防止因極度負(fù)壓使水管破裂防止水反流 對(duì)自來(lái)水水源反污染附件 圖中沒有顯示 水壓力表水采樣閥監(jiān)護(hù) 水源壓力監(jiān)護(hù)水源水質(zhì)監(jiān)護(hù) 21 前處理部件 沉淀物濾過(guò)器 柱狀濾芯濾器 功能 水源中大于10microns的懸浮粒子如淤泥 膠質(zhì)可引起混濁 水源中的污垢也可以包覆活性碳 軟水樹脂和反滲膜使其性能下降甚致失效利用份子大少阻隔通過(guò)過(guò)濾懸浮顆粒 濾過(guò)器前后必需裝有水壓表 開關(guān)閥 旁路和采樣口監(jiān)護(hù) 保養(yǎng) 每天檢查濾芯濾器前后水壓並記錄 確認(rèn)前后壓力下降正常 10psi 0 69bar 0 7kg cm2 和無(wú)漏水前后壓力下降大于10psi則必需更換濾芯種類 1 不同孔徑濾芯0 2 10micron 2 纖維式或膜式濾芯 3 不同材質(zhì) 外殼不透光可防止水藻生長(zhǎng) 過(guò)濾精度為5 10 m 一般2個(gè)月更換1次 SOP 22 溫度混合法 水處理系統(tǒng)需將供水溫度升到一定程度 溫度混合閥將冷 熱供水混合成反滲系統(tǒng)效率最大的水溫 25 的裝置供水溫度每降低1度 反滲膜產(chǎn)水量減少3 23 4 2水處理系統(tǒng) 加壓泵 功能 保持水處理系統(tǒng)的供水壓力穩(wěn)定 如單向閥和溫度混合閥都會(huì)為供水產(chǎn)生一定的阻力水泵前后必需帶有壓力表和控壓調(diào)節(jié)閥監(jiān)護(hù) 每天檢查水泵前后水壓並記錄 確認(rèn)水泵和調(diào)節(jié)閥工作正常和接口無(wú)漏水種類 1 單水泵 2 水泵帶控壓水箱 流量和壓力性 水泵帶控壓水箱 單水泵 24 4 3 1 2前處理部件 沉淀物濾過(guò)器 多填料濾器 如沙濾器 功能 同上頁(yè)利用份子大少阻隔通過(guò)過(guò)濾懸浮顆粒除沙外 可加入其它吸附填料 例如錳砂吸附除鐵或活性炭吸附清除氯和氯胺 濾過(guò)器前后必需裝有水壓表 開關(guān)閥 旁路和采樣口監(jiān)護(hù) 保養(yǎng) 每天檢查濾芯濾器前后水壓並記錄 確認(rèn)前后壓力下降正常 10psi 0 69bar 0 7kg cm2 7031kg m2 和無(wú)漏水每天反沖 backwash 把沉積污垢反方向沖走或在前后壓力下降大于10psi則必需反沖 根據(jù)用水量每周反洗1 2次 一般每年更換1次 SOP 25 注意 反滲作用不能清除自由氯和氯胺 透析液中過(guò)量的氯和氯胺可引致病人溶血和死亡 Ackerman1998 AAMI2001 2006 FDA1988 Luehmannet al 1989 功能 利用活性碳吸附填料清除水中氯和氯胺自然或人做有機(jī)化合物如除草劑 殺蟲劑和工業(yè)溶劑也可被吸附清除 AAMI2006 Luehmann1989 建議采雙濾器設(shè)計(jì) 隔天輪流使用 濾過(guò)器前后必需裝有水壓表 開關(guān)閥 旁路和采樣口 4 3 2前處理部件 活性碳吸附過(guò)濾器 26 目的 有效去除水中的有機(jī)物 色度和氣味 最主要的是去除水中的余氯 氯胺氯和活性炭 C 的反應(yīng) C 2HOCl CO2 2HClC 2Cl2 2H2O 4HCl CO2特點(diǎn) 建議使用碘值 900的經(jīng)酸洗的優(yōu)質(zhì)椰殼活性炭建議雙備份EBCT 5Min 活性炭過(guò)濾器 27 活性炭過(guò)濾器 28 監(jiān)護(hù) 保養(yǎng) 每天檢查活性碳吸附濾器前后水壓並記錄 確認(rèn)前后壓力下降正常 1baror 10psi kg cm3 和無(wú)漏水每一班治療前必需檢測(cè)活性碳吸附濾器后的自由氯和氯胺濃度自由氯 0 5mg l 氯胺 0 1mg l AAMI 2001 2006 或總氯濃度必需 0 1mg l ppm AAMI2001 2006 活性碳吸附濾器后的氯和氯胺檢測(cè)濃度超標(biāo)必需更換活性碳填料 每天反沖 backwash 把沉積污垢反方向沖走或在前后壓力下降大于10psi則必需反沖 在更換活性碳填料后 殘留的細(xì)碳粉末必需被完全沖洗 細(xì)碳粉末會(huì)傷害軟水樹脂和反滲膜 4 3 2前處理部件 活性碳吸附過(guò)濾器 反洗的周期為1 2次 周 建議每年更換1次 SOP 29 活性炭過(guò)濾器 反沖時(shí) 30 空罐接觸時(shí)間 emptybedcontacttime EBCT 當(dāng)水流經(jīng)活性炭所在罐時(shí) 液體與顆粒之間的接觸時(shí)間EBCT V QV 罐中的顆粒體積 立方米 Q 流經(jīng)罐的液體流量 立方米 分鐘 活性炭過(guò)濾器 31 監(jiān)控內(nèi)容 確定基礎(chǔ)壓力差每天監(jiān)測(cè)過(guò)濾器前后的壓力差定期反沖洗 如2天反沖一次或壓差達(dá)10psi 余氯每天監(jiān)測(cè)多路閥時(shí)間 定期校準(zhǔn)濾料建議2年左右更換 活性炭過(guò)濾器 32 氯和氯胺的檢測(cè) 應(yīng)在水離開 第一個(gè)碳罐 后進(jìn)入第二個(gè)碳罐前采樣A 陰性 B陽(yáng)性 陽(yáng)性是必須在 第二個(gè)碳罐后采樣A陰性 B陽(yáng)性 陰性時(shí)每小時(shí)持續(xù)檢測(cè)直到更換第一個(gè)碳罐 陽(yáng)性透析必須終止 必須在水處理運(yùn)行15 20分鐘后采樣 33 目的 通過(guò)離子交換去除原水中含有的Ca2 Mg2 離子 以降低RO膜進(jìn)水的硬度特點(diǎn) 鈉型陽(yáng)離子樹脂交換床根據(jù)原水硬度和要求的水質(zhì)來(lái)決定罐體時(shí)間型 流量型控制再生建議雙備份鈉型陽(yáng)離子樹脂交換床要求使用大顆粒精制無(wú)碘鹽等 軟化器 34 功能 利用負(fù)電荷離子交換樹脂清除水中的硬水離子如鈣鎂離子 交換出鈉離子 保護(hù)反滲膜濾過(guò)器前后必需裝有水壓表 開關(guān)閥 旁路和采樣口長(zhǎng)期與氯和氯胺接觸 離子交換樹脂的使用壽命會(huì)縮短 如果進(jìn)水的氯和氯胺非常高 可以把軟水器安裝在碳濾器后為了減小細(xì)菌對(duì)反滲膜做成的壓力 如果水源的氯和氯胺不高 可以把軟水器安裝在碳濾器前面 高鈉濃度可以一定程度減慢細(xì)菌在碳濾器和反滲膜中的生長(zhǎng) 減少前處理系統(tǒng)的生物污染軟水器的離子交換能力是有限的 故在一定時(shí)間使用后 離子交換樹脂需要用飽和鹽水再生 前處理部件 軟水器和鹽水罐 35 軟化器 鹽缸 鹽 鹽水 進(jìn)水 出水 多路閥 下水道 旁通閥 關(guān) 樹脂 石英砂 36 要求使用大顆粒精制無(wú)碘鹽等監(jiān)控內(nèi)容 確定基礎(chǔ)壓力差每天監(jiān)測(cè)過(guò)濾器前后的壓力差定期再生鹽罐內(nèi)應(yīng)有足夠的鹽 無(wú)凝鹽鹽溶解充分 再生周期之間有足夠時(shí)間出水硬度每天監(jiān)測(cè)多路閥時(shí)間 定期校準(zhǔn)濾料建議三年左右更換 預(yù)處理六 軟化器 37 處理量 Qt 系統(tǒng)處理量原水硬度 Hi樹脂容量 V 裝填體積樹脂交換容量 E 單位數(shù)量離子交換樹脂可交換的離子量的多少周期制水量 Qc E V Hi再生周期 T Qc Qt 安全系數(shù) 樹脂再生周期的計(jì)算 38 樹脂軟水器 功作原理離子交換 Ca Mg Mg Ca 39 監(jiān)護(hù) 保養(yǎng) 軟水器每天最後一班治療後必需檢測(cè)軟水器后的水硬度並記錄 AAMI2001 2006 額外每天治療開始前檢測(cè)軟水器后的水硬度可以確認(rèn)軟水器再生是有效的水硬度應(yīng) 17 5mg l 檢測(cè)時(shí)必需先讓系統(tǒng)運(yùn)行15分鐘 AAMI2001 2006 再取樣軟水器再生的頻率一般都是每天或隔天 主要是使水硬度保持 17 5mg l或跟據(jù)系統(tǒng)生產(chǎn)廠的建議鹽水罐只可使用精制的小球狀的鹽塊 FDA1996 AAMI2001 2006 每天檢查罐內(nèi)的未溶解的鹽塊的高度必需有一半 前處理部件 軟水器和鹽水罐 陽(yáng)離子交換樹脂一般每1 2年更換1次 其再生周期為每2天再生1次 40 目的 RO膜的安全防護(hù) 防止前級(jí)濾料泄露監(jiān)測(cè)內(nèi)容 建議采用1micro左右的濾芯前后預(yù)裝壓力表 每天壓差記錄壓差超過(guò)10psi 更換濾芯 建議不超過(guò)三月外殼宜采用不透光材質(zhì) 保安濾芯 41 小結(jié) 預(yù)處理系統(tǒng) 合理與否的簡(jiǎn)單判斷標(biāo)準(zhǔn) 成功運(yùn)行的必要條件具體的預(yù)處理設(shè)計(jì)需要根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況確定必須考慮各種需求原水的特點(diǎn)非常重要 SDI 有時(shí)需要做小型試驗(yàn) 42 4 4反滲系統(tǒng) 工作原理 反滲透原理即靜水壓力 壓倒 滲透壓力 迫使水通過(guò)半透膜 從高濃度區(qū)反向流到低濃度區(qū) 而去除水中的無(wú)機(jī)物 有機(jī)物 細(xì)菌 致熱源及其它顆粒等雜質(zhì) 得到近乎純水的透析用水 反滲膜 純水 反滲水 濃水 廢水 可溶解鹽排斥率 95 細(xì)菌和內(nèi)毒素排斥率 99 43 進(jìn)水閥 進(jìn)水水箱 高壓泵 反滲膜 反滲排斥循環(huán) 濃廢水排水針型閥 進(jìn)水電導(dǎo)度計(jì) 純水電導(dǎo)度計(jì) 4 4反滲系統(tǒng)組成部份 單級(jí)反滲 反滲水分配水管 可溶解鹽排斥率計(jì)算公式 進(jìn)水電導(dǎo)度計(jì) 純水電導(dǎo)度計(jì) 進(jìn)水電導(dǎo)度計(jì)x100 例如 單位 S cm2 1000 10 1000 x100 99 44 4 4反滲系統(tǒng)組成部份 雙級(jí)反滲 進(jìn)水閥 進(jìn)水水箱 一級(jí)反滲膜 一級(jí)濃廢水排水針型閥 人機(jī)介面 電配 電控及控制編程裝置 進(jìn)水電導(dǎo)度計(jì) 一級(jí)高壓泵 二級(jí)高壓泵 二級(jí)反滲膜 反滲水出水管 純水電導(dǎo)度計(jì) 一級(jí)反滲排斥循環(huán) 二級(jí)反滲排斥循環(huán) 二級(jí)濃廢水排水針型閥 45 透過(guò)水 脫鹽層 支撐層 反滲透膜 原理與結(jié)構(gòu)1 高交聯(lián)全芳香族聚酰胺0 2um 聚砜45um 基層 聚酯無(wú)紡布150um 進(jìn)水 反滲透膜結(jié)構(gòu) 反滲透膜膜片 46 反滲透膜 原理與結(jié)構(gòu)2 47 反滲系統(tǒng) 反滲泵和轉(zhuǎn)動(dòng)裝置 一般工作壓力 200 250PSI注意 必需使用高質(zhì)量不銹鋼 惰性塑膠或碳石墨織物零件制做不可使用黃銅 鋁 銅和其它可能滲出污染物的材料同時(shí)這些材料也不適合PAA消毒監(jiān)護(hù) 進(jìn)水和出水壓力必需連續(xù)監(jiān)測(cè)并每天記錄 PAA 過(guò)氧乙酸 48 注意 氯和氯胺可以破壞薄膜反滲膜 故也不能用漂白水 次氯酸鈉 消毒建議PAA濃度pH8 5容易導(dǎo)致反滲膜形成氧化皮而影響效率排斥率只是相對(duì)數(shù)值 故高排斥率不等于很低的電導(dǎo)率 很好的反滲水化學(xué)水質(zhì) 功能 利用反滲透原理 靜水壓力 壓倒 滲透壓力 通過(guò)半透膜 純水從高濃度區(qū)反向流到低濃度區(qū) 反滲系統(tǒng) 反滲膜清洗 49 4 4反滲系統(tǒng) 反滲膜 監(jiān)護(hù)排斥率 90 每天紀(jì)錄 監(jiān)查反滲膜性能電導(dǎo)率 單位 micro siemen S cm2or總鹽溶解量 TDS 如mg lorppm 監(jiān)查反滲水品質(zhì)在病人治療區(qū)內(nèi) 必需帶有包括聲音及可視的排斥率和電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置 AAMI2001 2006 每年最少做一次水的化學(xué)分析 標(biāo)準(zhǔn)見table2AAMI標(biāo)準(zhǔn) 取樣必需包括系統(tǒng)所有裝置 以及反滲水水管的最遠(yuǎn)端 每3個(gè)月化學(xué)分析可追蹤水源季節(jié)性的變化當(dāng)排斥率掉低于90 反滲水質(zhì)降低于table2的AAMI標(biāo)準(zhǔn)而清潔和維修無(wú)法改善和更換新的RO膜后都必需額外的分析水質(zhì) 化學(xué)與生物 水質(zhì)的變化必需通知主任醫(yī)師 醫(yī)師決定治療是否繼續(xù) AAMI2001 2006 FDA1996 系統(tǒng)所有壓力表 流速表的顯示值必需乎合生產(chǎn)廠家建議的正常值 每天檢查并紀(jì)錄 出水 純水電導(dǎo)率 50 S cm2 可溶解鹽排斥率 90 電導(dǎo)率正常值約10 s cm SOP新的要求不是很明確 與當(dāng)?shù)厮|(zhì)有關(guān)系 比如黃河流域 長(zhǎng)江 珠江流域較好 50 前處理系統(tǒng) 反滲膜 微生物10倍數(shù)xCFU ml 自來(lái)水源 反滲水 4 4反滲系統(tǒng) 細(xì)菌和微生物 51 4 4反滲系統(tǒng) 反滲膜保養(yǎng) 保養(yǎng) A 定期清潔 保持反滲膜表面清潔 每季or1年4次 低pH清潔劑可有效清除礦物淤積和金屬淤積高pH清潔劑可有效清除有機(jī)淤積和污垢粘液淤積B 定期消毒 保持反滲膜和水管系統(tǒng)衛(wèi)生建議每星期消毒 AAMI2001 2006 系統(tǒng)連續(xù)停頓48小時(shí)要求消毒過(guò)氧乙酸 PAA 小於或等於0 1 是可用的消毒劑廠家應(yīng)提供防止消毒劑和病人接觸的操作規(guī)程 AAMI2001 2006 建議最少每月消毒整個(gè)系統(tǒng) 如果是使用像PAA等化學(xué)消毒劑 由反滲機(jī)至反滲水水管系統(tǒng)別忘記要消毒透析機(jī)的反滲水進(jìn)水管消毒必需由受過(guò)訓(xùn)練的專人執(zhí)行 消毒必需嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行并把過(guò)程列表紀(jì)錄在案 反滲透膜每2 3年更換1次 SOP 52 反滲透膜對(duì)正離子的脫除率 53 反滲透膜對(duì)負(fù)離子的脫除率 54 反滲透膜對(duì)其它物質(zhì)的脫除率 55 術(shù)語(yǔ) 膜污染及結(jié)垢 膜表面上的硫磺氧化菌 水處理系統(tǒng)進(jìn)水中存在各種形式可導(dǎo)致反滲透膜表面污染的物質(zhì) 如水合金屬氧化物 含鈣沉淀物 有機(jī)物及微生物 污垢就是指覆蓋在膜表面上的各種沉淀物 包括水中的結(jié)垢物 下列因素可以導(dǎo)致膜系統(tǒng)污垢 預(yù)處理不完善預(yù)處理不正常運(yùn)行系統(tǒng)選材不恰當(dāng) 泵 管路等 系統(tǒng)低壓沖洗不及時(shí)或不充分 操作控制不當(dāng)膜表面長(zhǎng)時(shí)間累積沉淀物進(jìn)水組分或其他條件改變進(jìn)水受到微生物污染 壓力容器內(nèi)的微生物污染 膜表面上的結(jié)垢物 污垢的產(chǎn)生導(dǎo)致系統(tǒng)產(chǎn)水量降低 脫鹽率下降 其另一個(gè)負(fù)面影響就是壓差的增加 56 砂石 碳粉 PVC碎屑等阻塞進(jìn)水流道 無(wú)法通過(guò)清洗恢復(fù)硬度結(jié)垢 清洗方法 酸性清洗有機(jī)物 膠體污染 清洗方法 堿性清洗細(xì)菌 病毒等微生物滋生 清洗方法 殺菌劑清洗 堿性清洗 反滲透系統(tǒng)污染分類 57 主要沉積污染物在膜上分布位置情況 進(jìn)水 出水 鐵氧化物和氫氧化物 膠體態(tài)鐵和硅 有機(jī)物 碳酸鈣 硫酸鹽和其他無(wú)機(jī)鹽 微生物污染 58 微生物黏膜隨時(shí)間變化情況 初始粘附 微生物膜的生長(zhǎng) 二次粘附 時(shí)間增長(zhǎng) 從幾分鐘到幾周 59 反滲透膜的清洗 無(wú)論進(jìn)水條件是否符合反滲透膜的進(jìn)水要求 當(dāng)膜元件的產(chǎn)水量下降達(dá)10 系統(tǒng)壓差增加15 或透鹽率增加5 時(shí) 合適的化學(xué)清洗就需要考慮 反滲透膜的消毒 當(dāng)反滲透系統(tǒng)停機(jī)超過(guò)3天 設(shè)備中的反滲透膜元件需要作適當(dāng)?shù)谋４嫦境绦?進(jìn)行預(yù)防性的消毒比進(jìn)行糾正性殺菌更為有效 因?yàn)楣铝⒏街募?xì)菌比厚實(shí) 老化的生物膜要容易被殺死和清除掉 當(dāng)然膜的壽命收到所用化學(xué)品種類 濃度的影響 經(jīng)過(guò)強(qiáng)烈的消毒 可能會(huì)縮短膜壽命 因此最佳的消毒頻率應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況來(lái)定 膜的清洗和消毒條件與要求 60 酸性清洗 檸檬酸 不超過(guò)三月堿性清洗 NaOH EDTA 不超過(guò)三月消毒 Dialox 每周一次注意 消毒劑的溫度不宜超過(guò)25 以避免對(duì)膜造成過(guò)大的傷害 膜污染清洗方法及頻率推薦 61 監(jiān)控內(nèi)容 進(jìn)水流量 產(chǎn)水流量 廢水流量進(jìn)水 產(chǎn)水電導(dǎo)主機(jī)進(jìn)水壓 2bar泵后壓力10 18bar回收率清洗消毒 主機(jī) 62 反滲透系統(tǒng)故障癥狀及原因 63 反滲透系統(tǒng)故障癥狀及原因 64 反滲透系統(tǒng)故障組成 65 有機(jī)物污染 66 4 4反滲系統(tǒng) 消毒目標(biāo)準(zhǔn)則 長(zhǎng)期追蹤和維持優(yōu)良的反滲水生物品質(zhì) 67 4 5水處理系統(tǒng)的組成部份 反滲系統(tǒng) 病房 反滲水輸水水管系統(tǒng) 反滲水儲(chǔ)水箱 加壓泵 68 4 5分配系統(tǒng) 反滲水分配水管系統(tǒng) 間接供水系統(tǒng) 直接供水系統(tǒng) 69 4 5分配系統(tǒng) 反滲水儲(chǔ)水箱 注意 反滲水儲(chǔ)水箱和水管系統(tǒng)都沒有自由氯和氯胺的保護(hù) 而且水容量和表面面積大 容易引起細(xì)菌滋生污染反滲水儲(chǔ)水箱的設(shè)計(jì)要求 圓錐或碗狀底部方便可完全排空帽蓋必需密封 排氣管必需帶0 2um空氣過(guò)濾保護(hù)器以阻止細(xì)菌進(jìn)入必需用惰性材料制做不會(huì)滲出有害污染物質(zhì)儲(chǔ)水箱應(yīng)帶內(nèi)部消毒劑噴淋和沖洗系統(tǒng)以方便經(jīng)常性的消毒儲(chǔ)水箱大小應(yīng)以剛滿足透析室的最大用水量為準(zhǔn) 不應(yīng)過(guò)大 AAMI2001 2006 FDA1996 Luehmann1989 70 4 5分配系統(tǒng) 反滲水儲(chǔ)水箱 反滲水儲(chǔ)水箱和水管的設(shè)計(jì)要求 足夠的水流速可以阻止細(xì)菌粘著和生長(zhǎng)最低的 在反滲水管最遠(yuǎn)端 的建議流速 當(dāng)所有用水裝置全開時(shí) 最少要達(dá)到1 5ft sec 0 46m sec FDA1996 Luehmann1989 也建議在直接供水系統(tǒng) 當(dāng)未用的反滲水回到反滲機(jī)時(shí) 管路必需帶2個(gè)單向閥防止倒流 AAMI2001 2006 間接供水帶儲(chǔ)水箱系統(tǒng)要求的水流速 3ft sec 0 92m sec 儲(chǔ)水箱必需帶循環(huán)水泵 惰性材料制做 以達(dá)到內(nèi)部水流 3ft sec 的需求 FDA1996 Luehmann1989 監(jiān)護(hù) 建議定期細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)儲(chǔ)水箱循環(huán)水泵前后壓力應(yīng)每天紀(jì)錄 71 4 5分配系統(tǒng) 反滲水儲(chǔ)水箱 保養(yǎng) 應(yīng)制定強(qiáng)攻型而頻繁的消毒計(jì)劃每周消毒反滲水分配水管系統(tǒng)是很多中心采用的方案 72 4 5分配系統(tǒng) 反滲水分配水管系統(tǒng) 反滲水水管的一般設(shè)計(jì)要求 除了以上提到的水流速外 單流向 無(wú)死腔 無(wú)多分支水管等 減少生物膜生長(zhǎng) AAMI2001 2006 經(jīng)常保持水的流動(dòng) 減少生物膜生長(zhǎng) AAMI2001 2006 73 4 5分配系統(tǒng) 反滲水分配水管系統(tǒng) 反滲水水管的設(shè)計(jì)要求 反滲水是非常侵略性的 可以浸脫出金屬和其它化學(xué)物質(zhì) 采用惰性管材是非常重要的PVC是最常用的 便宜而相對(duì)地惰性 其它更惰性的管材料包括CPVC PVDF PE PEX PP SS 極端注意和指細(xì)對(duì)于安裝水管是很必需的 不正確安裝水管只會(huì)做成浪費(fèi)如水管內(nèi)壁必需平滑光滑來(lái)防止生物膜生長(zhǎng) 水管接囗連接后必需把接囗內(nèi)壁的修整平滑等 AAMI2001 2006 另外建議要設(shè)計(jì)用最短距離的水管和最少量的連接頭 AAMI2001 2006 監(jiān)護(hù) 水流速必需定期檢查 每3個(gè)月 定期目視檢查水管漏水建議定期細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè) AAMI2001 2006 FDA1996 Luehmann1989 74 4 5分配系統(tǒng) 反滲水分配水管系統(tǒng) 保養(yǎng) 應(yīng)制定定期頻繁的消毒計(jì)劃 AAMI2001 2006 在水管系統(tǒng)經(jīng)過(guò)介入性的維修或改動(dòng)后 必需消毒每周消毒反滲水分配水管系統(tǒng)是很多中心采用的方案 75 4 5分配系統(tǒng) 反滲水分配水管系統(tǒng) 生物膜 Biofilm 生物膜是附在一個(gè)平面上的微生物群落生物膜可以在任何物質(zhì)的表面上形成一旦微生物粘附在平面上 它們會(huì)分泌細(xì)胞外聚合物或多糖 蛋白質(zhì)復(fù)合物 glycocalyx 來(lái)保護(hù)自己 這個(gè)保護(hù)層可以抵抗化學(xué)劑和提供營(yíng)養(yǎng) Meltzer1997 快的水流速可以使微生物粘附比較困難 減慢生物膜生成就算有定期的消毒 隨著時(shí)間 最終生物膜還是可以形成的釋放內(nèi)毒素與細(xì)菌的代謝物 76 4 5生物薄膜的形成過(guò)程 77 生物膜 Biofilm 漂白水是最有效減少或清除生物膜的化學(xué)劑 AAMI2001 2006 但一旦生物膜生成 機(jī)乎是無(wú)法根除有眾多的水處理系統(tǒng)都因生物膜問(wèn)題被多次的整系統(tǒng)更換 4 5分配系統(tǒng) 反滲水分配水管系統(tǒng) 78 足球比賽 球場(chǎng)中可以見到的有22球員 但有2200000觀眾在電視前看球賽 4 5微生物在水管系統(tǒng)中的實(shí)際狀況 79 1cell 10 m2 10000000cells cm2 10000000cells32000ml 312cells ml 只要1cm2面積生物薄膜可以一下子使一個(gè)32公升容量的水管系統(tǒng)中 4 5生物薄膜能做成甚么沖擊 80 4 5分配系統(tǒng) 水管系統(tǒng)保養(yǎng) 保養(yǎng) 定期消毒 保持水管系統(tǒng)衛(wèi)生分化學(xué)消毒劑和熱水消毒兩種建議每星期消毒次氯酸鈉 漂白水 濃度 或過(guò)氧乙酸 PAA 0 1 0 5 都是可用的消毒劑廠家應(yīng)提供防止消毒劑和病人接觸的操作規(guī)程 AAMI2001 2006 消毒沖洗后必需檢查消毒劑殘余量 i e 過(guò)氧乙酸 3ppm 次氯酸鈉 0 1mg l ppm 2001 2006AAMI 過(guò)氧乙酸因相對(duì)安全及因殘余量試紙容易取得而比較普遍采用建議最少每月消毒整個(gè)系統(tǒng) 如果是使用像PAA等化學(xué)消毒劑 由反滲機(jī)至反滲水水管系統(tǒng)別忘記要消毒每個(gè)出水囗及連接透析機(jī)的反滲水進(jìn)水管消毒必需由受過(guò)訓(xùn)練的專人執(zhí)行 消毒必需嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行并把過(guò)程列表紀(jì)錄在案 81 4 5水管系統(tǒng) 消毒目標(biāo)準(zhǔn)則 長(zhǎng)期追蹤和維持優(yōu)良的反滲水生物品質(zhì) 前處理后 自來(lái)水 透析液 反滲水接囗 82 4 5分配系統(tǒng) 熱水消毒 水管系統(tǒng)熱水消毒 PVC管材不耐受熱水 PP PVDF PEX SS管材可耐受可同時(shí)消毒儲(chǔ)水箱 透析機(jī)熱水消毒不能清除已生成的生物膜 但方便 無(wú)需沖洗 可經(jīng)常消毒 每天 以有效阻止生物膜生長(zhǎng)間中的化學(xué)消毒可能還是需要的 監(jiān)護(hù) 800C 30mins溫度與接觸時(shí)間必需由生產(chǎn)商認(rèn)證在加熱裝置最遠(yuǎn)端的水溫必需監(jiān)測(cè)和記錄達(dá)到正確的溫度 足夠的接觸時(shí)間才被認(rèn)為是成功的消毒 AAMI2001 2006 83 4 5分配系統(tǒng) 熱水消毒 內(nèi)置水箱式間接水管加熱裝置 反滲系統(tǒng)前 溫控水箱 可與血透機(jī)共同消毒 84 4 5分配系統(tǒng) 熱水消毒 外置水箱式間接水管加熱裝置 反滲系統(tǒng)后 溫控水箱 85 4 5分配系統(tǒng) 熱水消毒 外置式直接分段水管加熱裝置 86 4 5分配系統(tǒng) 化學(xué)消毒 水管系統(tǒng)化學(xué)消毒PVC管材 ABS PP PVDF PEX SS管材可耐受可同時(shí)消毒儲(chǔ)水箱 不能同時(shí)消毒透析機(jī)消毒沖洗后必需檢查消毒劑殘余量 i e 過(guò)氧乙酸 3ppm 次氯酸鈉 0 1mg l ppm 2001 2006AAMI 化學(xué)消毒不方便 需要沖洗 不能每天消毒 化學(xué)消毒不能清除已生成的生物膜 但仍必需定期消毒以有效阻止生物膜生長(zhǎng)需要額外的設(shè)備 i e 水桶 水管 水泵等 和耗時(shí)間人力因化學(xué)消毒劑有毒 必需要嚴(yán)格管理 消毒必需由受過(guò)訓(xùn)練的專人執(zhí)行 消毒必需嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行并把過(guò)程列表紀(jì)錄在案 87 4 5分配系統(tǒng) 化學(xué)消毒 化學(xué)消毒設(shè)備和規(guī)程 88 化學(xué)消毒化學(xué)消毒劑必需滲透過(guò)粘液層 才可有效殺死微生物 Goodcleaning Notgooddisinfection 熱水消毒微生物很細(xì)小及需要適應(yīng)環(huán)境中的溫度變化 Gooddisinfection Notgoodcleaning 表面Surface 粘液或單多糖Slimeoroligapolysaccharide 細(xì)菌Cell 4 5消毒甚樣才有效 89 5 細(xì)菌和內(nèi)毒素 透析用水的細(xì)菌檢測(cè) 監(jiān)護(hù) 行動(dòng)標(biāo)準(zhǔn) 如檢驗(yàn)結(jié)果大于行動(dòng)標(biāo)準(zhǔn) 必需采取應(yīng)變手段 如消毒或重新采樣檢驗(yàn) AAMI2001 2006 最少每月一次檢查細(xì)菌量 如超標(biāo) 應(yīng)每周測(cè)定一次 采樣應(yīng)在系統(tǒng)消毒之前如水處理系統(tǒng)是新安裝 建議每周檢驗(yàn)細(xì)菌直到系統(tǒng)內(nèi)細(xì)菌點(diǎn)數(shù)穩(wěn)定下來(lái) 例如1 2月 AAMI2001 2006 水樣本采樣指引 采樣口取樣 采樣點(diǎn)最少必需包括反滲水水管循環(huán)的第1個(gè)和最后1個(gè)供水點(diǎn)如果水管系統(tǒng)帶有水箱 則采樣點(diǎn)必需包括該設(shè)備的前和后采樣前先讓采樣口沖水60秒采樣需要消毒 若要消毒 應(yīng)使用酒精 而不應(yīng)使用含氯消毒劑或其他消毒劑 AAMI2001 90 6 細(xì)菌和內(nèi)毒素 透析用水的細(xì)菌檢測(cè) 細(xì)菌檢測(cè)采樣應(yīng)在系統(tǒng)消毒之前透析器復(fù)用室反滲水進(jìn)口透析液制備室反滲水進(jìn)口反滲水輸送環(huán)路與透析機(jī)連接處要了解反滲系統(tǒng)應(yīng)多久消毒一次 記著反滲水細(xì)菌采樣必需在最壞的狀況下進(jìn)行 否則 你怎么知道反滲系統(tǒng)只需要每月消毒如果你在每月消毒后才采樣 還有記著細(xì)菌檢測(cè)只是證明消毒程序的有效性 它不能表現(xiàn)消毒頻率是否足夠 所以請(qǐng)?jiān)谀乃畠艋到y(tǒng)和血透機(jī)消毒前采集細(xì)菌檢測(cè)的樣本 這會(huì)證明你的消毒程序是真正充分的 GEIntrastructureWater processTecl 2000 91 6 細(xì)菌和內(nèi)毒素 細(xì)菌分析培養(yǎng)技術(shù) 建議的采樣方法1 打開反滲系統(tǒng) 關(guān)上球閥 把連接透析機(jī)的管道拆下 注意 無(wú)菌操作防止反污染反滲水管內(nèi)部 2 打開球閥 用反滲水沖洗球閥內(nèi)部30秒3 用70 的酒精替要檢查的反滲水管球閥下的快接頭內(nèi)外側(cè)消毒 最好連續(xù)消毒兩次4 等酒精已完全揮發(fā) 用已滅菌的瓶子收集約100 500ml反滲水 注意瓶子入口不能碰到快接頭外側(cè) 5 把反滲水樣盡快送到實(shí)驗(yàn)室 2小時(shí)之內(nèi) 把0 2 0 5ml的反滲水樣品平均涂抹在培養(yǎng)基表面 樣品涂抹步驟最好在無(wú)菌平流箱內(nèi)進(jìn)行 6 最后把培養(yǎng)皿的蓋子合上 用透明膠帶把培養(yǎng)皿沿邊貼上封住 把培養(yǎng)皿反過(guò)來(lái) 蓋子朝下 平放 最好能用透明膠袋把培養(yǎng)皿封上 以保持濕潤(rùn) 放置在室溫環(huán)境17 250C 盡可能避光 一星期后檢查結(jié)果 沖洗球閥內(nèi)部 快接頭內(nèi)外側(cè)消毒 收集反滲水 92 6 水中的微生物叢特征 低營(yíng)養(yǎng)需求生長(zhǎng)速度緩慢 細(xì)胞細(xì)小 0 1微米 生長(zhǎng)在低溫度范圍難于在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)培植特征不明顯 主要是革蘭士陰性桿細(xì)菌 93 6 微生物檢測(cè) 反滲水系統(tǒng) 檢測(cè)水 檢測(cè)平面 0 2mlsampledirectplating Inoculation 表面生長(zhǎng)生物膜 TGEA7Days17 23 C 5 1500CFU ml TGEA7Days17 23 C Checkalltaps 94 革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌沒有內(nèi)毒素 6 細(xì)菌胞壁 革蘭氏陰性細(xì)菌內(nèi)毒素 95 6 細(xì)菌和內(nèi)毒素透析用水的內(nèi)毒素檢測(cè) LAL LimulusAmoebocyteLysate鱟變形細(xì)胞溶解產(chǎn)物 化驗(yàn)檢測(cè) 化驗(yàn)檢測(cè)RO機(jī)出口處細(xì)菌水平 反滲水輸送系統(tǒng)的消毒程序檢查反滲水輸送管道系統(tǒng)中的死角 細(xì)菌過(guò)濾器如果是科室自己的進(jìn)行化驗(yàn) 每年應(yīng)找院外合格化驗(yàn)所對(duì)照化驗(yàn)結(jié)果最少一次采樣品方法請(qǐng)參考生產(chǎn)商建議 LAL試劑 樣品 Incubate37 C1hour 凝固 陽(yáng)性內(nèi)毒素濃度大于化驗(yàn)靈敏度 不凝固 陰性內(nèi)毒素濃度少于化驗(yàn)靈敏度 96 措施 清洗和消毒RO膜消毒反滲水輸送系統(tǒng) 包括整個(gè)輸送環(huán)在RO水輸送系統(tǒng)安裝內(nèi)毒素過(guò)濾器和增加細(xì)菌過(guò)濾器的消毒頻率確保機(jī)器上的水管已經(jīng)消毒 97 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 2010版 二 透析用水的水質(zhì)監(jiān)控 一 電導(dǎo)率正常值約10 s cm 二 純水的pH值應(yīng)維持在5 7的正常范圍 三 細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次 要求細(xì)菌數(shù) 200cfu ml 采樣部位為反滲水輸水管路的末端 透析機(jī)每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1次 四 內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次 要求細(xì)菌數(shù) 200cfu ml 內(nèi)毒素 2EU ml 采樣部位同上 每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1次 五 化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1次 軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1次 參考2008年美國(guó)AAMI標(biāo)準(zhǔn) 見表1 1 98 表1 1血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度 99 總結(jié) 水處理系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 物理性監(jiān)測(cè) 壓力表 壓力 前后壓力下降 所有過(guò)濾器每天檢查紀(jì)錄化學(xué)性監(jiān)測(cè) 采樣口 電導(dǎo)率計(jì) 試劑試紙 總氯濃度 活性碳吸附濾器后 每一班治療前必需檢測(cè)紀(jì)錄氯和氯胺濃度水硬度 軟水器后 最後一班治療後 每天檢查紀(jì)錄電導(dǎo)率 反滲系統(tǒng)前后 開始治療前 每天檢查紀(jì)錄生物品質(zhì)監(jiān)測(cè) 采樣口 微生物培養(yǎng) 內(nèi)毒素LAL檢查 微生物培養(yǎng) 點(diǎn)數(shù) 反滲水系統(tǒng) 反滲水儲(chǔ)水箱前后 系統(tǒng)消毒前 每月檢查紀(jì)錄內(nèi)毒素檢查 反滲水系統(tǒng) 反滲水儲(chǔ)水箱前后 系統(tǒng)消毒前 每月檢查紀(jì)錄 100 總結(jié) 合理的水處理設(shè)置為前提預(yù)防性的消毒清洗維護(hù)按時(shí)檢測(cè)微生物 化學(xué)物質(zhì)及時(shí)記錄各儀表數(shù)據(jù) 確保在安全范圍 101 衛(wèi)生連鎖概念 自來(lái)水 前水處理 反滲機(jī) 反滲水輸水管系統(tǒng) 連接透析機(jī)水管 透析機(jī) 濃縮液 下水道 濾器復(fù)用 認(rèn)知與認(rèn)識(shí) 標(biāo)準(zhǔn)與檢測(cè) 設(shè)計(jì)與施工 消毒與維護(hù) 預(yù)防性消毒與維護(hù) 102 不要看輕下水導(dǎo)對(duì)透析機(jī)內(nèi)部的反向污染 103 氣隔的使用 不要看輕下水導(dǎo)對(duì)透析機(jī)內(nèi)部的反向污染 104 105 標(biāo)識(shí)牌 106 水處理機(jī)維護(hù)原則 107 水處理系統(tǒng)培訓(xùn)確認(rèn)單 108 多路閥