冠脈介入術(shù)后護理與并發(fā)癥的預(yù)防ppt課件.ppt

主講內(nèi)容 PCI的定義及分類 PCI術(shù)后的護理 PCI術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與處理 PCI定義 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 percutaneoustransluminalcoronaryintervention PCI 是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械 解除冠狀動脈狹窄或梗阻 重建冠狀動脈血流的技術(shù) PCI的常見方法 1 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) PTCA 2 冠脈內(nèi)支架術(shù) STENT 3 切割球囊技術(shù) CBA 4 冠脈內(nèi)旋切旋磨術(shù)5 冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù) 遠端保護裝置在以上這些方法中以前兩種最為常見 所以下面主要介紹這兩種方法 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) PTCA 通過穿刺股動脈或橈動脈等方法將導(dǎo)管 導(dǎo)絲 球囊沿動脈送至冠狀動脈相應(yīng)的狹窄部位 進行擴張數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘 消除冠脈狹窄 隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累 球囊性能的日漸精良 PTCA的成功率也不斷增加 即便如此 普通球囊擴張的機理是利用球囊的高壓擴張導(dǎo)致血管內(nèi)膜 中膜不規(guī)則的撕裂 故PTCA仍有其自身的限制性 球囊擴張并不能總是使血管病變處充分擴張 血管內(nèi)徑充分增大 血管的彈性回縮 擴張?zhí)幯鼙诘乃毫?夾層和急性閉塞等 所以單純PTCA術(shù)后的再狹窄率仍有30 35 冠脈內(nèi)支架術(shù) STENT 冠脈內(nèi)支架是一種可被球囊擴張開的 多孔不銹鋼的 或其他金屬如鈷合金 起支撐作用的管狀物 它附著在球囊的表面 由輸送系統(tǒng)送至血管病變處釋放 它完全解決了PTCA術(shù)后血管彈性回縮 負性重構(gòu)所引起的再狹窄 使術(shù)后再狹窄率明顯降低 約13 18 但由于其加重了局部內(nèi)膜增生 支架內(nèi)亞急性血栓形成等并發(fā)癥仍然困擾著心臟科的醫(yī)師們 隨著冠脈介入治療的進展 抗血小板藥物 氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb IIIa受體拮抗劑 和抗凝藥 肝素 的應(yīng)用 使血栓的發(fā)生率明顯下降 低于0 5 而藥物涂層支架 雷帕霉素 紫杉醇等 的出現(xiàn) 使支架術(shù)后的再狹窄率再次降低到10 以內(nèi) 給人們以極大的鼓舞 冠脈介入術(shù)后護理 1 行PCI術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護24 48小時 密切觀察血壓 心率 心律和其他各項生命體征的變化 最初2小時內(nèi) 每隔15分鐘測血壓 脈搏 心率一次 以后改為每2小時記錄一次 如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處理 必要時描記心電圖 PCI術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥是冠狀動脈的急性閉塞 病人突然心前區(qū)疼痛甚至猝死 2 術(shù)后病人需臥床休息 冠脈造影術(shù)后臥床24小時 行PTCA術(shù)后根據(jù)情況臥床48h 股保留血管鞘4 6h 拔除鞘管后加壓包扎24h 沙袋加壓止血6 8h 穿刺側(cè)肢體制動24h 3 觀察局部傷口有無滲血 紅腫 疼痛等 用記號筆做好標記 以利于觀察出血及血腫的大小范圍有無改變 保持傷口 敷料干燥 污染時應(yīng)及時更換 留置血管鞘時 應(yīng)注意鞘管周圍有無滲血 若滲血明顯時 應(yīng)拔出鞘管 4 術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者 應(yīng)注意觀察傷口和皮膚黏膜有無出血傾向 并隨時監(jiān)測出凝血時間和凝血酶原時間 將凝血時間調(diào)整或保持在大于正常對照比值的1 5 2 5倍范圍內(nèi) 觀察有無血尿 大便顏色 血壓 意識 瞳孔等的改變 盡量發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥 早期爭取有效的治療措施 5 冠脈造影 PCI術(shù)后 尤其是留置血管鞘的病人 應(yīng)注意觀察足背動脈搏動情況 因出現(xiàn)血栓首先為足背動脈搏動減弱或消失 皮膚顏色及溫度的變化 如發(fā)現(xiàn)動脈搏動下消失 皮膚蒼白 發(fā)涼或肢體腫脹時 多為肢體動脈栓塞 應(yīng)通知醫(yī)生及時應(yīng)用血管擴張劑 并應(yīng)用溶栓 抗凝等治療 6 因術(shù)中應(yīng)用碘類造影劑 體內(nèi)蓄積時間長 會對腎臟有損害 故在術(shù)后予補液1000 1500毫升 加速造影劑代謝 7 做好心理護理 幫助患者消除焦慮 恐懼心理 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 對精神過度緊張者 還可用適當?shù)逆?zhèn)靜劑8 做好生活護理 滿足患者的需要 為患者創(chuàng)造一個安靜 舒適 整潔的休養(yǎng)環(huán)境 9 飲食應(yīng)以清淡 易消化 營養(yǎng)豐富 低脂低鹽飲食 進食不可過飽 少量多餐以免增加心臟負擔10 術(shù)后24h 48h可活動 應(yīng)先在床上坐起 無頭暈 目眩等不適時 待體力恢復(fù)后可在病房內(nèi)活動11 做好病人的出院指導(dǎo) 戒煙限酒 按時服藥 硫酸氫氯波格雷服用一年 阿司匹林終生服用 PCI術(shù)后常見并發(fā)癥 1 穿刺部位出血 滲血2 穿刺部位血腫形成3 血管迷走神經(jīng)反射4 胸痛5 尿潴溜6 靜脈栓塞7 動靜脈瘺8 造影劑引起的腎功能損害 PCI術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 一 穿刺部位出血 滲血 因術(shù)中應(yīng)用肝素 更換體位不當 患者過早活動穿刺側(cè)肢體或局部加壓包扎的力度及時間不當而引起 另外 腹壓過高 便秘 尿潴留 長時間劇烈咳嗽均導(dǎo)致出血 血腫并發(fā)癥的發(fā)生 股動脈穿刺者術(shù)后在穿刺局部采用繃帶 8 字固定法 加壓包扎24h 穿刺側(cè)肢體制動 且保持伸直位 絕對臥床 在制動時間內(nèi)用寬繃帶將術(shù)側(cè)肢體固定于床尾 避免患者不自主活動而引起出血等 經(jīng)橈動脈穿刺者術(shù)后應(yīng)用壓迫器 出血發(fā)生率較低 術(shù)后囑患者多飲水 進食清淡易消化 低鹽低脂低膽固醇的飲食 保持大小便通暢 指導(dǎo)患者咳嗽 大小便時用手壓迫穿刺點 以防止穿刺點大出血 同時密切觀察生命體征及穿刺處敷料有無滲血 大腿內(nèi)側(cè)有無血跡 穿刺側(cè)足背動脈搏動 皮膚色溫等 二 穿刺部位血腫形成 密切觀察病情變化除嚴密觀察穿刺處有無滲血 指端血液循環(huán)外 還要注意整個右上肢的情況 尤其是病人主訴術(shù)側(cè)上肢疼痛或不適時應(yīng)及時觀察 若發(fā)現(xiàn)局部腫脹 皮下淤血等異常情況時 要及時報告醫(yī)師 并嚴密觀察局部腫脹 皮下淤血程度 使用記號筆標志其范圍 并使用皮尺沿標記處測量周長 發(fā)現(xiàn)活動性出血征時應(yīng)立即通知醫(yī)生進行相應(yīng)處理 穿刺部位血腫形成 體位 平臥位時枕頭墊高45 90 若坐位讓病人自行抬高患者或用繃帶懸吊 保證患肢高于心臟水平 并根據(jù)病人的主觀感受 每1 2h放平患者5min 10min 更換體位時 動作輕柔 硫酸鎂濕敷可以促進局部血腫消退 還具有抗感染 擴張血管平滑肌 改善微循環(huán)作用 從而達到抗感染 止痛 消腫的目的 術(shù)后手腕部的活動指導(dǎo) 術(shù)后腕關(guān)節(jié)制動4 6小時 但手指要多活動 對于術(shù)側(cè)肢體有血腫的患者3d內(nèi)避免在術(shù)側(cè)上肢輸液 測血壓等加重肢體壓力的操作 1周內(nèi)勿搓揉穿刺點 保持清潔 干燥 對于經(jīng)股動脈穿刺的患者 術(shù)后觀察敷料有無血液外滲 觸摸大腿根部周圍及腹壁有無發(fā)硬 局部皮膚有無淤血斑 大腿根部直徑與對側(cè)相比有無增粗 對于局部小血腫 無需特殊處理 一般可自行吸收 血腫較大而無血管雜音者 重新加壓包扎24 48h 沙袋壓迫8h 護理人員應(yīng)該密切觀察穿刺部位情況 發(fā)現(xiàn)血腫后及早處理 防止發(fā)展為股動脈假性動脈瘤 告訴患者積極加壓包扎處理后 血腫會逐漸吸收 不會影響日后活動 緩解患者焦慮 緊張情緒 應(yīng)當注意患者的不安情緒會導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮和兒茶酚胺升高 引起全身血管收縮 血壓升高 有導(dǎo)致瘤體破裂的危險 因此心理護理極其重要 們 三 血管迷走神經(jīng)反射 由于股動脈收到刺激 疼痛或尿潴留 通過迷走神經(jīng)反射將沖動傳到血管運動中樞 抑制交感和副交感神經(jīng) 導(dǎo)致心率減慢 血管擴張 血壓下降 表現(xiàn)為 面色蒼白 出冷汗 心悸 血壓下降甚至測不到 并可出現(xiàn)惡心 嘔吐等迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn) 術(shù)前術(shù)后應(yīng)做好心理指導(dǎo) 減輕或者消除患者的緊張 焦慮和恐懼心理 當患者出現(xiàn)迷走反射性低血壓時應(yīng)緊急處理 對心率緩慢者 可靜脈推注阿托品0 5 1mg以提升心率 對抗迷走神經(jīng)作用 若血壓低者 90 50mmHg 則可先給多巴胺2mg靜推 1 2分鐘內(nèi)可重復(fù)使用 直至血壓升至90 60mmHg時并恢復(fù)到導(dǎo)管檢查前為止 同時給予快速補液 并抬高雙下肢增加回心血量 必要時須多巴胺5 10ug kg min持續(xù)泵入 股動脈穿刺拔除動脈鞘管時常規(guī)備阿托品 多巴胺 拔管及按壓的過程中嚴密觀察患者心率 血壓的變化 四 胸痛 一種由于交感神經(jīng)引起的心率加快而誘發(fā)冠狀動脈痙攣引起的胸痛 另一種是由于擴張后的血管出現(xiàn)急性閉塞而引起的心肌缺血 缺氧甚至壞死 術(shù)后患者行心電監(jiān)護24h 嚴密觀察生命體征及心率 心律的變化 經(jīng)常詢問患者有無胸痛 胸悶 心悸等不適 術(shù)后常規(guī)描記心電圖 有胸痛 胸悶發(fā)作時及時描記心電圖 注意患者心電圖有無ST段的壓低或抬高 以便隨時了解心肌缺血的發(fā)生和程度 確定有無急性閉塞發(fā)生 必要時行急診冠脈造影或溶栓術(shù) 術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗凝藥物 五 尿潴溜 因術(shù)后臥床 患肢制動 過分緊張 且不習慣床上排便而引起尿潴留發(fā)現(xiàn)后及時給予膀胱區(qū)按摩 腹部熱敷 聽流水聲 心理輔導(dǎo) 減少探視人員和利用開塞露刺激排便反射性促進膀胱逼尿肌的收縮 利用腹壓排出尿液等方法誘導(dǎo)患者排尿 以上方法無效者 可在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)解決尿潴留做好術(shù)前宣教 解除患者思想負擔和訓(xùn)練床上排便非常重要 六 靜脈栓塞 靜脈血栓形成及血栓栓塞是由多種原因造成 與患者血脂 血液黏度異常 使血液處于高凝狀態(tài) 穿刺局部壓迫時間過長 過緊 患肢制動時間過長和高齡等因素有關(guān) 術(shù)后注意合理的抗凝 抗血小板聚集治療 必要時采用溶栓 改善微循環(huán)等治療 或安置下腔靜脈濾器 監(jiān)測出凝血時間 在抗凝治療期間注意觀察有無穿刺部位出血 牙齦出血等低凝狀態(tài)的表現(xiàn) 觀察大 小便顏色 血壓 意識 瞳孔等的改變 盡早發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象 及時配合醫(yī)生采取有效的治療措施 定時給予術(shù)側(cè)肢體按摩 鼓勵患者術(shù)側(cè)肢體做屈 伸等 七 動 靜脈瘺 動 靜脈瘺 多因為多次行血管穿刺 并先后穿到靜脈和動脈 同時因術(shù)中出現(xiàn)較大的穿刺部位血腫 但體內(nèi)仍肝素化 動 靜脈之間通過穿刺針損傷的途徑形成通道 即動 靜脈瘺 行超聲多譜勒檢查可得以證實 另外 也可由于患者局部動靜脈走向變異 動脈和靜脈在上下平行時 尤其是靜脈在上動脈在下 穿刺針貫通靜脈后達動脈 并置入血管鞘 拔鞘后形成動 靜脈瘺 這種動 靜脈瘺往往靠局部壓迫和加壓包扎不能治愈 需外科手術(shù)治療 動靜脈瘺局部聽診可聞及明顯的雜音 行超聲及多譜勒檢查可確診 術(shù)后三天內(nèi)要每天對穿刺部位進行聽診 聽到明顯的連續(xù)性雜音要考慮到該并發(fā)癥的可能 八 造影劑引起毒副作用 1 過敏反應(yīng)主要為造影劑過敏反應(yīng) 約占1 臨床表現(xiàn)常有輕度的感覺異常 皮疹 紅斑 蕁麻疹 瘙癢等 嚴重者可出現(xiàn)氣管痙攣 全身血管擴張而出現(xiàn)過敏性休克 應(yīng)仔細詢問患者的過敏史及家族過敏史 這對造影劑過敏往往有預(yù)測價值 可應(yīng)用激素 地塞米松5 10mg或氫化可的松50 100mg 靜脈注射 抗組胺藥 非那根25mg肌肉注射 能使再過敏反應(yīng)的發(fā)生率降低 對哮喘和喉頭水腫患者 皮下注射腎上腺素 靜脈給予氨茶堿 嚴重喉頭痙攣 水腫者 應(yīng)緊急氣管切開 2 造影劑對腎功能的損害 部分術(shù)后有輕度尿素氮 肌苷增高 其主要原因是造影劑用量大所致 術(shù)中造影劑的用量應(yīng) 400ml 由于現(xiàn)在國內(nèi)一般均使用非離子型造影劑 滲透壓僅為血漿滲透壓的2 3倍 故一般不會引起嚴重的腎功能損害 術(shù)前要化驗患者的尿素氮 肌苷 若嚴重的腎功能損害 原則上則不宜進行手術(shù) 術(shù)后要記錄24小時尿量 補液量