大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療 PPT課件.pptx

大腦半球大面積梗死監(jiān)護(hù)與治療中國(guó)專家共識(shí) 1 定義 大腦半球大面積腦梗死 LHI 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域 2 3的梗死 伴或不伴有大腦前動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域梗死 LHI年發(fā)病率為 10 20 10萬(wàn)人 惡性大腦中動(dòng)脈梗死 MMI 如果LHI患者發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失和意識(shí)障礙進(jìn)行性加重 并迅速出現(xiàn)腦疝 MMI病死率高達(dá)60 9 78 2 主要內(nèi)容 1 LHI判斷與MMI預(yù)判2 基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù)3 部分顱骨切除減壓治療4 低溫治療5 系統(tǒng)并發(fā)癥防治 3 一 LHI判斷與MMI預(yù)判 1 臨床表現(xiàn)為偏癱 偏身感覺(jué)障礙 偏盲 凝視障礙 頭眼分離和失語(yǔ) 優(yōu)勢(shì)半球 的缺血性卒中 應(yīng)高度懷疑LHI 發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失伴意思障礙進(jìn)行性加重 并迅速出現(xiàn)腦疝時(shí) 可判斷為MMI 專家共識(shí) A級(jí)推薦 2 發(fā)病早期NIHSS評(píng)分 15分 非優(yōu)勢(shì)半球 或 20分 優(yōu)勢(shì)半球 并伴有意識(shí)障礙 可作為MMI臨床預(yù)判指標(biāo) 2級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦 4 一 LHI判斷與MMI預(yù)判 3 發(fā)病6h內(nèi)神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示梗死體積大于大腦中動(dòng)脈區(qū)域2 3 早期占位效應(yīng) 同側(cè)大腦前動(dòng)脈和 或 大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域受累 可作為MMI影像預(yù)判指標(biāo) 1級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦 4 發(fā)病6h內(nèi)DWI 82cm3 2級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦 或14h內(nèi)DWI 145cm3 4級(jí)證據(jù) C級(jí)推薦 可作為MMI影像預(yù)判指標(biāo) 5 二 基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù) 體溫發(fā)病24h內(nèi)體溫升高的發(fā)生率為4 2 24 9 并與30d病死率相關(guān) 1 雖然針對(duì)LHI患者發(fā)熱的研究缺如 但可參考缺血性卒中相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)加強(qiáng)體溫管控 管控目標(biāo)為核心體溫低于37 5 專家共識(shí) A級(jí)推薦 2 管控方法包括藥物降溫 如對(duì)乙酰氨基酚 和 或 物理降溫 冰毯 冰袋 血管內(nèi)溫度控制等 專家共識(shí) A級(jí)推薦 6 二 基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù) 血壓1 對(duì)LHI患者需行血壓管控 管控目標(biāo)應(yīng)顧忌顱腦外科手術(shù) 部分顱骨切除減壓術(shù)前 管控目標(biāo) 180 100mmHg 術(shù)后8h內(nèi)管控目標(biāo)為SBP140 160mmHg 專家共識(shí) A級(jí)推薦 2 降血壓藥物可選擇靜脈輸注 受體阻滯劑 拉貝洛爾 或者烏拉地爾 必要時(shí)選擇血管擴(kuò)張劑 如硝普鈉 尼卡地平 專家共識(shí) A級(jí)推薦 7 二 基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù) 血壓3 用藥期間 常規(guī)常用袖帶血壓測(cè)量法監(jiān)測(cè)血壓 血壓不穩(wěn)定時(shí) 至少每15分鐘測(cè)量一次 警惕低血壓的發(fā)生 專家共識(shí) A級(jí)推薦 4 一旦出現(xiàn)低血兒茶酚胺類藥物提升血壓 專家共識(shí) A級(jí)推薦 8 二 基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù) 血氧1 對(duì)LHI患者需要血氧管控 管控目標(biāo)為血氧飽和度 94 PO2 75mmHg PCO236 44mmHg 當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí) 可將管控目標(biāo)調(diào)整至PO2 100mmHg PCO235 40mmHg 專家共識(shí) A級(jí)推薦 2 GCS評(píng)分48mmHg 或氣道功能不全可作為L(zhǎng)HI患者氣管插管和 或 機(jī)械通氣指征 專家共識(shí) A級(jí)推薦 9 二 基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù) 血氧3 血氧監(jiān)測(cè)方法包括無(wú)創(chuàng)持續(xù)脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè) 或間斷動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè) 專家共識(shí) A級(jí)推薦 10 二 基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù) 血鈉1 對(duì)LHI患者需要血鈉管控 管控目標(biāo)為135 145mmol L 當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí) 可將管控目標(biāo)調(diào)整至145 155mmol L 專家共識(shí) A級(jí)推薦 2 糾正低鈉血癥方法包括限制管飼或靜脈水的攝入和促進(jìn)水排出 針對(duì)稀釋性低鈉血癥 增加管飼鈉攝入量或靜脈泵注高濃度氯化鈉溶液 針對(duì)中 重度低鈉血癥患者 并根據(jù)血鈉濃度調(diào)整泵入速度 專家共識(shí) A級(jí)推薦 11 二 基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù) 血鈉3 糾正高鈉血癥的方法包括限制管飼或靜脈鈉的攝入 增加管飼水泵注或靜脈等滲溶液泵注 針對(duì)中 重度高鈉血癥患者 專家共識(shí) A級(jí)推薦 4 在糾正異常血鈉過(guò)程中 避免血鈉波動(dòng)過(guò)大 每日 8 10mmol L 以防止?jié)B透性腦病發(fā)生 監(jiān)測(cè)血鈉的方法包括靜脈血清鈉測(cè)定法或動(dòng)脈抗凝全血鈉 血?dú)夥治?測(cè)定法 每1 6小時(shí)一次 專家共識(shí) A級(jí)推薦 12 二 基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù) 血糖1 對(duì)LHI患者需行血糖管控 管控目標(biāo)為7 8 10mmol L 1 2級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦 2 降血糖方法可選擇短效胰島素持續(xù)泵注 專家共識(shí) A級(jí)推薦 但在治療過(guò)程中需要關(guān)注血糖波動(dòng) 將血糖變異率 血糖標(biāo)準(zhǔn)差 平均血糖 控制在15 以下 并避免低血糖的發(fā)生 3級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦 3 監(jiān)測(cè)血糖的方法可采用靜脈血清血糖測(cè)定法 如果采用末梢血糖快速測(cè)定則需注意測(cè)量誤差 專家共識(shí) A級(jí)推薦 13 二 基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù) 營(yíng)養(yǎng)中國(guó) 營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率4 2 歐洲 急性卒中伴有吞咽困難患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為9 3 且營(yíng)養(yǎng)不足患者病死率增加 同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不足引起的其他并發(fā)癥發(fā)生率更高 1 LHI患者急性期多伴有意識(shí)障礙或吞咽困難 故需實(shí)施營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)管控 專家共識(shí) A級(jí)推薦 2 管控目標(biāo)和規(guī)范可參考 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)2011版 和 神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)中國(guó)專家共識(shí) 專家共識(shí) A級(jí)推薦 14 二 基礎(chǔ)生命支持與監(jiān)護(hù) 顱內(nèi)壓與腦灌注壓1 對(duì)LHI患者須行顱內(nèi)壓管控 專家共識(shí) A級(jí)推薦 2 降顱壓藥物首選甘露醇 當(dāng)甘露醇無(wú)效時(shí) 可試用高濃度氯化鈉溶液 同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血鈉和血漿滲透壓變化 3級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦 3 臨床征象 瞳孔 意識(shí) 肢體自主運(yùn)動(dòng) 仍可作為腦疝早期的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo) 不應(yīng)完全被有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)替代 有創(chuàng)顱內(nèi)壓作為L(zhǎng)HI患者顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測(cè)指標(biāo)尚需進(jìn)一步研究確認(rèn) 專家共識(shí) A級(jí)推薦 15 三 部分顱骨切除減壓治療 推薦意見(jiàn) 1 年齡18 80歲的LHI患者 在發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)施部分顱骨切除減壓治療 1 2級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦 手術(shù)指征包括 伴有意識(shí)障礙 NIHSS評(píng)分 15分 梗死范圍 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)2 3 伴或不伴有同側(cè)大腦前動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈受累 手術(shù)排除指標(biāo)包括 病前mRs 2分 雙側(cè)大腦半球 幕下梗死 出血轉(zhuǎn)化或占位效應(yīng) 瞳孔散大固定 凝血功能異?；蛘呋加心膊?專家共識(shí) A級(jí)推薦 2 即便采取手術(shù)治療 也有可能遺留嚴(yán)重殘疾 或者或家屬須知情同意 專家共識(shí) A級(jí)推薦 16 四 低溫治療 推薦意見(jiàn) 1 發(fā)病48h內(nèi)低溫治療可能改善LHI患者神經(jīng)功能預(yù)后 但還需多中心 大樣本臨床研究證實(shí) 專家共識(shí) A級(jí)推薦 2 低溫治療的誘導(dǎo)低溫階段最好在數(shù)小時(shí)內(nèi) 低溫目標(biāo)33 34 維持目標(biāo)溫度的最大溫度偏差 0 3 復(fù)溫持續(xù)時(shí)間至少24 48h 專家共識(shí) A級(jí)推薦 17 五 系統(tǒng)并發(fā)癥防治 肺炎LHI患者肺炎發(fā)生率為15 8 78 0 其將導(dǎo)致不良預(yù)后 預(yù)防肺炎的關(guān)鍵在于有效干預(yù)危險(xiǎn)因素 如半臥位 清除口咽部定植細(xì)菌 持續(xù)聲門下吸引 盡早管飼喂養(yǎng) 持續(xù)泵注營(yíng)養(yǎng)液 避免長(zhǎng)期過(guò)度應(yīng)用藥物鎮(zhèn)靜劑 質(zhì)子泵抑制劑 H2受體拮抗劑等 推薦意見(jiàn) 肺炎是LHI最常見(jiàn)并發(fā)癥 一旦導(dǎo)致呼吸功能障礙 直接影響預(yù)后 故須積極防治 具體措施可參考 神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識(shí) 專家共識(shí) A級(jí)推薦 18 五 系統(tǒng)并發(fā)癥防治 下肢深靜脈栓塞 DVT 急性卒中臥床患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為11 4 肺栓塞發(fā)生率為0 7 而部分顱骨切除術(shù)后DVT發(fā)生率為35 肺栓塞為13 推薦意見(jiàn) 1 LHI部分顱骨切除減壓治療患者的DVT發(fā)生率和肺栓塞發(fā)生率明顯高于其他卒中患者 故須積極防治 專家共識(shí) A級(jí)推薦 19 五 系統(tǒng)并發(fā)癥防治 下肢深靜脈栓塞 DVT 推薦意見(jiàn) 2 監(jiān)測(cè)DVT指標(biāo)包括 觀察下肢疼痛 皮溫 皮色 皮下組織水腫和靜脈性潰瘍 測(cè)量腿圍 檢測(cè)D 二聚體等凝血功能 以及下肢靜脈超聲檢查等 專家共識(shí) A級(jí)推薦 3 預(yù)防DVT可選擇低分子肝素 類肝素 1級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦 或下肢間歇?dú)鈮杭訅?2級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦 20 五 系統(tǒng)并發(fā)癥防治 下肢深靜脈栓塞 DVT 推薦意見(jiàn) 2 監(jiān)測(cè)DVT指標(biāo)包括 觀察下肢疼痛 皮溫 皮色 皮下組織水腫和靜脈性潰瘍 測(cè)量腿圍 檢測(cè)D 二聚體等凝血功能 以及下肢靜脈超聲檢查等 專家共識(shí) A級(jí)推薦 3 預(yù)防DVT可選擇低分子肝素 類肝素 1級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦 或下肢間歇?dú)鈮杭訅?2級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦 21 五 系統(tǒng)并發(fā)癥防治 下肢深靜脈栓塞 DVT 推薦意見(jiàn) 4 治療DVT可選擇抗凝治療 低分子肝素 維生素K拮抗劑 凝血酶直接抑制劑 a因子抑制劑 或溶栓 尿激酶或rt PA 聯(lián)合抗凝治療 1級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦 但LHI部分顱骨切除減壓治療患者的用藥需要慎重 介入或手術(shù)治療DVT 可選取機(jī)械性血栓清除 球囊血管成形 支架置入 髂靜脈阻塞 下腔靜脈濾器置入等 專家共識(shí) A級(jí)推薦 5 LHI與DVT治療雖然并無(wú)沖突 但對(duì)腦出血轉(zhuǎn)化 胃腸道出血 部分顱骨切除減壓治療患者的抗凝或溶栓治療仍需慎重 專家共識(shí) A級(jí)推薦 22 五 系統(tǒng)并發(fā)癥防治 應(yīng)激相關(guān)性粘膜病變 SRMD 伴胃腸道出血推薦意見(jiàn) 1 LHI患者可并發(fā)SRMD伴胃腸出血 須行合理防治 專家共識(shí) A級(jí)推薦 2 SRMD伴胃腸出血的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括 定期抽吸胃殘留液并送胃內(nèi)容物潛血檢查 定期觀察糞便性狀并送糞便潛血檢查 一旦診斷明確 常規(guī)監(jiān)測(cè)出血量 心率 血壓 腸鳴音 血色素等 專家共識(shí) A級(jí)推薦 23 五 系統(tǒng)并發(fā)癥防治 應(yīng)激相關(guān)性粘膜病變 SRMD 伴胃腸道出血推薦意見(jiàn) 3 預(yù)防SRMD伴胃腸出血可選擇硫糖鋁 存在高風(fēng)險(xiǎn)因素 機(jī)械通氣 48h INR 1 5或PPT 2倍對(duì)照 1年內(nèi)胃腸道潰瘍或出血等 時(shí) 可選擇質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑 1級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦 4 治療SRMD伴胃腸出血可選擇質(zhì)子泵抑制劑 1級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦 出血量大于血容量20 血色素 90g L 紅細(xì)胞比容 25 時(shí) 應(yīng)予成分輸血 必要時(shí)配合內(nèi)窺鏡檢查和治療 專家共識(shí) A級(jí)推薦 24 五 系統(tǒng)并發(fā)癥防治 應(yīng)激相關(guān)性粘膜病變 SRMD 伴胃腸道出血推薦意見(jiàn)