病歷書寫基本規(guī)范ppt08981.ppt

病歷書寫基本規(guī)范 一 基本要求 病歷書寫基本要求1 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和 包括門 急 診病歷和住院病歷 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 治療 護理等醫(yī)療活動獲得有關資料 并進行歸納 分析 整理形成醫(yī)療活動記錄的行為 病歷書寫基本要求2 病歷書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范 病歷書寫應當使用藍黑墨水 碳素墨水 需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆 計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求 病歷書寫基本要求3 病歷書寫應當使用中文 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語 文字工整 字跡清晰 表述準確 語句通順 標點正確 病歷書寫基本要求4 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時 應當用雙線劃在錯字上 保留原記錄清楚 可辨 并注明修改時間 修改人簽名 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 如 慢性上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任 一頁改動超過3處或者一處字數(shù)超過5個以上則重新書寫 病歷書寫基本要求5 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫 并由相應醫(yī)務人員簽名 實習醫(yī)務人員 試用期醫(yī)務人員書寫的病歷 應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱 修改并簽名 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間 采用24小時制記錄 病歷書寫基本要求6 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動 應當由患者本人簽署知情同意書 患者不具備完全民事行為能力時 應當由其法定代理人簽字 患者因病無法簽字時 應當由其授權的人員簽字 為搶救患者 在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下 可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權的負責人簽字 病歷書寫基本要求7 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的 應當將有關情況告知患者近親屬 由患者近親屬簽署知情同意書 并及時記錄 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的 由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書 無民事行為能力的患者如未成年 精神病人 昏迷者等 遵照自動授權原則 二 門 急 診病歷書寫內(nèi)容及要求 門 急 診病歷書寫規(guī)范1 門 急 診病歷內(nèi)容包括門 急 診病歷首頁 門 急 診手冊封面 病歷記錄 化驗單 檢驗報告 醫(yī)學影像檢查資料等 門 急 診病歷書寫規(guī)范2 門 急 診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名 性別 出生年月日 民族 婚姻狀況 職業(yè) 工作單位 住址 藥物過敏史等項目 門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名 性別 年齡 工作單位或住址 藥物過敏史等項目 年齡必須寫實足年齡 嬰幼兒寫日 月齡 必要時 嬰幼兒要注明體重 不得用 成年 兒童 字樣 門 急 診病歷書寫規(guī)范3 門 急 診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間 科別 主訴 現(xiàn)病史 既往史 陽性體征 必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果 診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間 科別 主訴 病史 必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果 診斷 治療處理意見和醫(yī)師簽名等 門 急 診病歷書寫規(guī)范4 每次診療完畢做出初步診斷 暫不能明確診斷的 應有進一步檢查措施或建議 初步診斷 醫(yī)師簽名寫于右下角 治療處理意見其中也包括給病休假種類及時間 若要請求他科會診 應將請求目的和本科初步意見填上 若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫入院證或轉(zhuǎn)診摘要 法定傳染病應及時 準確填寫疫情報告卡 門 急 診病歷書寫規(guī)范5 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘 門 急 診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成 門 急 診病歷書寫規(guī)范6 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄 重點記錄觀察期間病情變化和診療措施 記錄簡明扼要 并注明患者去向 搶救危重患者時 應當書寫搶救記錄 門 急 診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 三 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷內(nèi)容 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁 入院記錄 病程記錄 手術同意書 麻醉同意書 輸血治療知情同意書 特殊檢查 特殊治療 同意書 病危 重 通知書 醫(yī)囑單 輔助檢查報告單 體溫單 醫(yī)學影像檢查資料 病理資料等 入院記錄的要求及內(nèi)容 入院記錄是指患者入院后 由經(jīng)治醫(yī)師通過問診 查體 輔助檢查獲得有關資料 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄 可分為入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時內(nèi)入出院記錄 24小時內(nèi)入院死亡記錄 入院記錄 再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成 24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成 24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成 入院記錄 一般情況 患者一般情況包括姓名 性別 年齡 民族 婚姻狀況 出生地 職業(yè) 入院時間 記錄時間 病史陳述者 入院記錄 主訴 主訴是指促使患者就診的主要癥狀 或體征 及持續(xù)時間 記錄應簡明扼要 字數(shù)一般不超過20個字 原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴 若有幾個癥狀 須按發(fā)生的先后順序排列 如用體征代主訴 而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分 入院記錄 現(xiàn)病史1 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生 演變 診療等方面的詳細情況 應當按時間順序書寫 內(nèi)容包括發(fā)病情況 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 伴隨癥狀 發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果 睡眠和飲食等一般情況的變化 以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等 1 發(fā)病情況 記錄發(fā)病的時間 地點 起病緩急 前驅(qū)癥狀 可能的原因或誘因 入院記錄 現(xiàn)病史2 2 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時間 程度 緩解或加劇因素 以及演變發(fā)展情況 3 伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀 描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系 4 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果 記錄患者發(fā)病后到入院前 在院內(nèi) 外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果 對患者提供的藥名 診斷和手術名稱需加引號 以示區(qū)別 入院記錄 現(xiàn)病史3 5 發(fā)病以來一般情況 簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài) 睡眠 食欲 大小便 體重等情況 與本次疾病雖無緊密關系 但仍需治療的其他疾病情況 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 入院記錄 既往史 既往史是指患者過去的健康和疾病情況 內(nèi)容包括既往一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預防接種史 手術外傷史 輸血史 食物或藥物過敏史等 對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應當注明藥名和使用情況 系統(tǒng)回顧 入院記錄 個人史 個人史 記錄出生地及長期居留地 生活習慣及有無煙 酒 藥物等嗜好 職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物 粉塵 放射性物質(zhì)接觸史 有無冶游史 兒科病歷須記錄出生史 喂養(yǎng)史 預防接種史和生長發(fā)育史 入院記錄 婚育史 月經(jīng)史 婚育史 月經(jīng)史 婚姻狀況 結(jié)婚年齡 配偶健康狀況 有無子女等 女性患者記錄初潮年齡 行經(jīng)期天數(shù) 間隔天數(shù) 末次月經(jīng)時間 或閉經(jīng)年齡 月經(jīng)量 痛經(jīng)及生育等情況 生育史記錄方式如下 足月產(chǎn)次數(shù) 早產(chǎn)次數(shù) 流產(chǎn)次數(shù) 現(xiàn)在子女數(shù)月經(jīng)史記錄方式如下 初潮年齡末次月經(jīng)時間 或絕經(jīng)年齡 經(jīng)期 天 月經(jīng)周期 天 入院記錄 家族史 父母 兄弟 姐妹健康狀況 有無與患者類似疾病 有無家族遺傳傾向的疾病 家族遺傳傾向的疾病如 高血壓 血液病 哮喘 痛風 糖尿病 癲癇 精神病等 如有死亡 應當記錄已故直系親屬的死亡原因 入院記錄 體格檢查 體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫 內(nèi)容包括體溫 脈搏 呼吸 血壓 一般情況 皮膚 粘膜 全身淺表淋巴結(jié) 頭部及其器官 頸部 胸部 胸廓 肺部 心臟 血管 腹部 肝 脾等 直腸肛門 外生殖器 脊柱 四肢 神經(jīng)系統(tǒng)等 目前采用表格式填寫?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r 入院記錄 輔助檢查 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果 應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果 如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查 應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號 入院記錄 初步診斷1 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況 綜合分析所做出的診斷 如初步診斷為多項時 應當主次分明 對待查病例應列出可能性較大的診斷 初步診斷書寫于病歷頁面的左側(cè) 修正診斷是指經(jīng)治醫(yī)師對患者入院后一段時間的診治 觀察 鑒別 在進一步獲得有關病因 病理 輔助檢查等其他資料后 再經(jīng)綜合分析所作出的診斷 修正 補充診斷寫在初步診斷的右側(cè) 應當有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期 書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明書寫病歷的日期 入院記錄 初步診斷2 疾病診斷填寫要求 本科疾病放在前 其它科疾病放在后 主要疾病放在前 次要疾病放在后 原發(fā)疾病放在前 并發(fā) 繼發(fā) 疾病放在后 急性疾病放在前 慢性疾病放在后 損傷中毒性疾病放在前 非此類疾病放在后 傳染性疾病放在前 非傳染性疾病放在后 后遺癥放在前 原發(fā)手術或疾病放在后 危及患者生命的疾病放在前 非嚴重的疾病放在后 再次或多次入院記錄 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄 要求及內(nèi)容基本同入院記錄 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 或體征 及持續(xù)時間 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結(jié) 然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史 同病一年內(nèi)再次入院的 既往史 個人史 家族史可省略 24小時內(nèi)入出院記錄 患者入院不足24小時出院的 可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄 代入院記錄 出院記錄 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時間 出院時間 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 出院情況 出院診斷 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等 入院8小時內(nèi)無需書寫首次病程錄 對已經(jīng)書寫入院記錄的 應按出院記錄格式要求書寫 24小時內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足24小時死亡的 可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄 代入院記錄 死亡記錄 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時間 死亡時間 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 搶救經(jīng)過 死亡原因 死亡診斷 醫(yī)師簽名等 但首次病程錄 搶救記錄 死亡病例討論記錄仍需書寫 病程記錄 病程記錄是指繼入院記錄之后 對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄 內(nèi)容包括患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 上級醫(yī)師查房意見 會診意見 醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等 首次病程記錄1 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄 應當在患者入院8小時內(nèi)完成 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計劃等 1 病例特點 應當在對病史 體格檢查和輔助檢查進行全面分析 歸納和整理后寫出本病例特征 包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 首次病程記錄2 2 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 根據(jù)病例特點 提出初步診斷和診斷依據(jù) 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析 并對下一步診治措施進行分析 3 診療計劃 提出具體的檢查及治療措施安排 單純外 燒 傷 骨折 有病理結(jié)果 生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者 可免寫鑒別診斷 必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫 按照段落格式書寫 日常病程記錄1 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性 連續(xù)性記錄 也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫 但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的 須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核 簽字 書寫日常病程記錄時 首先標明記錄時間 另起一行記錄具體內(nèi)容 對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄 每天至少1次 記錄時間應當具體到分鐘 對病重患者 至少2天記錄一次病程記錄 對病情穩(wěn)定的患者 至少3天記錄一次病程記錄 日常病程記錄2 日常病程記錄內(nèi)容病情的變化 主要癥狀和體征的變化 新的癥狀和體征 患者的反映 對治療效果和反應的觀察 飲食 睡眠 情緒等一般情況 對重要化驗 特殊檢查 病理結(jié)果的記錄和分析 有關病史的補充資料 診療操作等情況記錄 重要醫(yī)囑更改 特別是抗生素使用 停止 更改等病程記錄 記錄應注明理由 用法和劑量 家屬及有關人員的反映和要求等 上級醫(yī)師查房記錄1 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情 診斷 鑒別診斷 當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術職務 補充的病史和體征 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術職務 對病情的分析和診療意見等 上級醫(yī)師查房記錄2 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術職務 對病情的分析和診療意見等 每周必須有一次副高以上醫(yī)師 或科主任 查房 術前須有主刀查房記錄 急診手術 術前準備門診完成且由主刀接診 入院24h內(nèi)手術可不要求 術后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次 診療知情同意記錄1 診療知情同意記錄主要是指非手術病人自入院當天后的72小時內(nèi) 經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行次病情 診療措施的告知同意談話 并以書面的形式記錄在病程錄中 記錄內(nèi)容包括 患者院后的主要病情 重要的體格檢查結(jié)果 輔助檢查結(jié)果 診斷 已采取的醫(yī)療措施 進一步的診療措施 醫(yī)療風險 并發(fā)癥及預后 患者本人或家屬應注意的事項 患者簽名 醫(yī)師簽名 談話日期等 診療知情同意記錄2 在實際工作中 發(fā)生下列等情況 如醫(yī)生對患者的診斷 治療方案有修改 患者病情發(fā)生突然變化 特殊用藥 嚴重的藥物毒副反應時 可根據(jù)醫(yī)療需要進行知情同意談話 記錄 科室對轉(zhuǎn)入的患者 或患方 在轉(zhuǎn)入后72小時內(nèi) 應再作一次診療知情同意談話記錄 疑難病例討論記錄 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持 召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 內(nèi)容包括討論日期 主持人 參加人員姓名及專業(yè)技術職務 具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 應有主持人 記錄者雙簽名 交 接 班記錄 交 接 班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄 交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成 接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成 交 接 班記錄的內(nèi)容包括入院日期 交班或接班日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 交班注意事項或接班診療計劃 醫(yī)師簽名等 在橫格居中位置標明 交班記錄 或 接班記錄 轉(zhuǎn)科記錄1 轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后 由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 緊急情況除外 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成 轉(zhuǎn)科記錄2 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期 轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期 轉(zhuǎn)出 轉(zhuǎn)入科室 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃 醫(yī)師簽名等 階段小結(jié) 階段小結(jié)是指患者住院時間較長 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié) 階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期 小結(jié)日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 診療計劃 醫(yī)師簽名等 交 接 班記錄 轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié) 在橫格居中位置標明 階段小結(jié) 小標題 搶救記錄 搶救記錄是指患者病情危重 采取搶救措施時作的記錄 因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的 有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記 并加以注明 內(nèi)容包括病情變化情況 搶救時間及措施 參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等 記錄搶救時間應當具體到分鐘 有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷 治療性操作 如胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的記錄 應當在操作完成后即刻書寫 內(nèi)容包括操作名稱 操作時間 操作步驟 結(jié)果及患者一般情況 記錄過程是否順利 有無不良反應 術后注意事項及是否向患者說明 操作醫(yī)師簽名 會診記錄1 會診記錄 含會診意見 是指緩者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 會診記錄應另頁書寫 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄 申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況 申請會診的理由和目的 申請會診醫(yī)師簽名等 會診記錄2 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成 急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場 并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄 會診記錄內(nèi)容包括會診意見 會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱 會診時間及會診醫(yī)師簽名等 申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 會診記錄3 急 危患者的會診應在會診單左上角注明 急 字樣 并注明送出的時間 應具體到分鐘 或電話請急會診但必須補寫會診申請單 注意事項 醫(yī)囑中有會診記錄 病程記錄中有會診結(jié)果意見的記錄 外院會診須由醫(yī)務科同意蓋章 本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務科登記 否則一切后果自負 術前小結(jié) 術前小結(jié)是指在患者手術前 由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié) 內(nèi)容包括簡要病情 術前診斷 手術指征 擬施手術名稱和方式 擬施麻醉方式 注意事項 并記錄手術者術前查看患者相關情況等 在病程橫行適中位置標明 術前小結(jié) 術前討論記錄 術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大 手術前在上級醫(yī)師主持下 對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論 討論內(nèi)容包括術前準備情況 手術指征 手術方案 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 討論日期 記錄者的簽名等 麻醉術前訪視記錄 麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前 由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄 麻醉術前訪視可另立單頁 也可在病程中記錄 內(nèi)容包括姓名 性別 年齡 科別 病案號 患者一般情況 簡要病史 與麻醉相關的輔助檢查結(jié)果 擬行手術方式 擬行麻醉方式 麻醉適應證及麻醉中需注意的問題 術前麻醉醫(yī)囑 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 麻醉術前訪視記錄暫時由麻醉會診意見代替 麻醉記錄 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄 麻醉記錄應當另頁書寫 內(nèi)容包括患者一般情況 術前特殊情況 麻醉前用藥 術前診斷 術中診斷 手術方式及日期 麻醉方式 麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間 麻醉期間用藥名稱 方式及劑量 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理 手術起止時間 麻醉醫(yī)師簽名等 手術記錄 手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況 手術經(jīng)過 術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄 應當在術后24小時內(nèi)完成 特殊情況下由第一助手書寫時 應有手術者簽名 手術記錄應當另頁書寫 內(nèi)容包括一般項目 患者姓名 性別 科別 病房 床位號 住院病歷號或病案號 手術日期 術前診斷 術中診斷 手術名稱 手術者及助手姓名 麻醉方法 手術經(jīng)過 術中出現(xiàn)的情況及處理等 手術安全核查記錄 手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護士三方 在麻醉實施前 手術開始前和病人離室前 共同對病人身份 手術部位 手術方式 麻醉及手術風險 手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄 輸血的病人還應對血型 用血量進行核對 應有手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對 確認并簽字 手術清點記錄 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液 器械 敷料等的記錄 應當在手術結(jié)束后即時完成 手術清點記錄應當另頁書寫 內(nèi)容包括患者姓名 住院病歷號 或病案號 手術日期 手術名稱 術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對 巡回護士和手術器械護士簽名等 術后首次病程記錄 術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄 內(nèi)容包括手術時間 術中診斷 麻醉方式 手術方式 手術簡要經(jīng)過 術后處理措施 術后應當特別注意觀察的事項等 術后首次病程記錄與術后談話可以合并 術后首次病程記錄另起一頁 麻醉術后訪視記錄 麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后 由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄 麻醉術后訪視可另立單頁 也可在病程中記錄 內(nèi)容包括姓名 性別 年齡 科別 病案號 患者一般情況 麻醉恢復情況 清醒時間 術后醫(yī)囑 是否拔除氣管插管等 如有特殊情況應詳細記錄 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 出院記錄 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié) 應當在患者出院后24小時內(nèi)完成 內(nèi)容主要包括入院日期 出院日期 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 出院診斷 出院情況 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等 死亡記錄 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄 應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成 內(nèi)容包括入院日期 死亡時間 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 重點記錄病情演變 搶救經(jīng)過 死亡原因 死亡診斷等 記錄死亡時間應當具體到分鐘 死亡病例討論記錄 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi) 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持 對死亡病例進行討論 分析的記錄 內(nèi)容包括討論日期 主持人及參加人員姓名 專業(yè)技術職務 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 記錄者的簽名等 接著死亡記錄書寫 不另立頁 病重 病危 患者護理記錄 病重 病危 患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重 病危 患者住院期間護理過程的客觀記錄 病重 病危 患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫 內(nèi)容包括患者姓名 科別 住院病歷號 或病案號 床位號 頁碼 記錄日期和時間 出入液量 體溫 脈搏 呼吸 血壓等病情觀察 護理措施和效果 護士簽名等 記錄時間應當具體到分鐘 手術同意書 手術知情同意書是指手術前 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況 并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書 內(nèi)容包括術前診斷 手術名稱 術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 手術風險 患者簽署意見并簽名 經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等 由于診斷未明 手術方案未定 基礎疾病未控制等原因使入院后手術準備時間超過5天 須行知情談話 入院不擬手術的 須有72h內(nèi)知情談話 四類手術 毀損性手術以及重大 特類 新開展的手術應另填寫手術審批單 報院部審批 麻醉同意書 麻醉知情同意書是指麻醉前 麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況 并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 病案號 科別 術前診斷 擬行手術方式 擬行麻醉方式 患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況 麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測 麻醉風險 可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 患者簽署意見并簽名 麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期 輸血治療知情同意書 輸血治療知情同意書是指輸血前 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況 并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 科別 病案號 診斷 輸血指征 擬輸血成份 輸血前有關檢查結(jié)果 輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果 患者簽署意見并簽名 醫(yī)師簽名并填寫日期 特殊檢查 特殊治療同意書1 特殊檢查 特殊治療同意書是指在實施特殊檢查 特殊治療前 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查 特殊治療的相關情況 并由患者簽署是否同意檢查 治療的醫(yī)學文書 內(nèi)容包括特殊檢查 特殊治療項目名稱 目的 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險 患者簽名 醫(yī)師簽名等 多次有創(chuàng)等操作的 原則上做一次談一次 有記錄有簽字特別說明患者統(tǒng)一做多次的除外 特殊檢查 特殊治療同意書2 特殊檢查 特殊治療是指具有下列情形之一的診斷 治療活動 1 有一定危險性 可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 2 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤 可能對患者產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療 3 臨床試驗性檢查和治療 4 可能對患者造成較大的經(jīng)濟負擔的檢查和治療 病危 重 通知書 病危 重 通知書是指因患者病情危 重時 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告