非化膿性關(guān)節(jié)炎ppt課件.ppt

非化膿性關(guān)節(jié)炎Non suppurativearthritis 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 骨關(guān)節(jié)炎 osteoarthritis 一 病因和分類 pathogenyandclassification 1 原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 2 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 軟骨營(yíng)養(yǎng) 代謝異常 長(zhǎng)期應(yīng)力不平衡 生物化學(xué)的改變 累積性微小創(chuàng)傷 a 先天性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常 b 后天性關(guān)節(jié)面不平整 c 損傷或機(jī)械性磨損 d 關(guān)節(jié)外畸形引起的關(guān)節(jié)對(duì)合不良 e 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 f 繼發(fā)于其它疾病 g 醫(yī)源性因素 病理 pathology 一 關(guān)節(jié)軟骨 關(guān)節(jié)軟骨軟化 失去正常彈性 軟骨表面淡黃且粗糙 軟骨深層出現(xiàn)裂痕 磨損嚴(yán)重時(shí)軟骨下骨裸露 關(guān)節(jié)間隙變窄 而磨損較小的外周軟骨面出現(xiàn)增生和肥厚 從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面生物應(yīng)力不平衡 二 軟骨下骨 承受壓力大的部分 軟骨下骨骨密度增加 呈象牙樣硬化 而周邊軟骨下骨萎縮 骨質(zhì)疏松或囊性變 三 滑膜與關(guān)節(jié)囊 剝脫的軟骨漂浮于滑液內(nèi)或粘附于滑膜上 刺激更多的富含粘蛋白的滑液滲出 使得滑液變得粘稠 混濁 關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生纖維變性和增生 進(jìn)一步阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng) 四 肌肉 病變關(guān)節(jié)周圍的肌肉因疼痛長(zhǎng)期處于保護(hù)性痙攣狀態(tài) 肌肉逐漸攣縮 臨床表現(xiàn) clinicalindication 一 癥狀 symptom 1 起病緩慢 關(guān)節(jié)酸脹不適或鈍痛 2 可出現(xiàn)暫時(shí)性僵硬 3 功能障礙 二 體征 sign 1 早期可沒(méi)有體征 2 關(guān)節(jié)部位壓痛 3 畸形嚴(yán)重 三 實(shí)驗(yàn)室檢查 labtest 沒(méi)有特異的化驗(yàn)室檢查 軟骨C II型原膠原前肽病情活動(dòng) 萄糖胺聚糖病情活動(dòng) 硫酸角質(zhì)素病情活動(dòng) 骨膠原脫氧吡啶啉交聯(lián)物病情活動(dòng) 骨鈣素病情活動(dòng) 滑膜透明質(zhì)酸病情活動(dòng) 四 影像學(xué)檢查 imagetest X線檢查 1 關(guān)節(jié)間隙狹窄2 關(guān)節(jié)面硬化變形3 關(guān)節(jié)邊緣骨贅4 關(guān)節(jié)鼠5 軟骨下囊性變6 骨變形或關(guān)節(jié)半脫位 治療 treatment 治療原則 principleoftreatment Miller認(rèn)為 原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的退行性變的速度慢且輕 可保持相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無(wú)癥狀的靜止期 繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎 無(wú)論采用哪種非手術(shù)治療方法 病變總會(huì)持續(xù)地進(jìn)展 因此原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎可采用保守治療 繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎可采用手術(shù)治療 治療 treatment 1 非手術(shù)治療 1 一般治療 適當(dāng)?shù)男菹⑹呛苤匾闹委?除非疼痛十分明顯 采用臥床牽引外 一般不需臥床休息 只是限制關(guān)節(jié)活動(dòng) 而允許其自理日常生活 以減輕癥狀及延緩疾病的進(jìn)程 2 藥物治療 非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥 NSAIDs 阿司匹林具有鎮(zhèn)痛及抗炎作用 并且有人發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)條件下 阿司匹林可以防止家兔的破損軟骨發(fā)生退行性變作用 3 硫酸軟骨素 維骨力 4 透明質(zhì)酸鈉 施沛特 3 關(guān)節(jié)成形類手術(shù) 2 手術(shù)治療 1 關(guān)節(jié)鏡 2 股骨近端截骨術(shù) 股骨近端截骨術(shù)后髖關(guān)節(jié)的疼痛可以明顯減輕 但確切的原因不明 TKA 膝內(nèi)側(cè)皮下分離 髕骨內(nèi)側(cè)旁入路 術(shù)后一周 強(qiáng)直性脊柱炎 ankylosingspondylitis 一 病因 1 病因不明 組織相容性抗原 HLA B27 的陽(yáng)性率很高 2 HLA B27屬于MHC I類分子 由一條MHC編碼的a鏈和一條非MHC編碼的 鏈組成 3 關(guān)節(jié)源性致病肽學(xué)說(shuō) 關(guān)節(jié)源性致病肽只存在于關(guān)節(jié)組織中 特異性地由HLA B27分子遞呈 但正常情況下其遞呈水平低 既不能誘導(dǎo)克隆刪除 也不能激活免疫應(yīng)答 某些具有結(jié)構(gòu)同源性蛋白的病毒或細(xì)菌感染時(shí) 則可致敏耐受的T細(xì)胞 從而識(shí)別以低水平遞呈的關(guān)節(jié)源性致病肽 引起抗自身的免疫而損傷組織 4 分子模擬學(xué)說(shuō) HLA抗原與病原體如耶爾森菌屬 志賀菌屬 克雷白菌屬 沙門菌屬及衣原體細(xì)菌之間存在交叉反應(yīng)性 因而宿主對(duì)病原體產(chǎn)生免疫耐受 宿主因不能清除病原體而導(dǎo)致感染和發(fā)病 5 T細(xì)胞抗原受體學(xué)說(shuō) 6 免疫應(yīng)答基因假說(shuō) 有些學(xué)者認(rèn)為免疫應(yīng)答基因 immuneresponsegene 就是強(qiáng)直性脊柱炎的致病基因 二 病理 原發(fā)病變?cè)诩‰旒瓣P(guān)節(jié)囊的骨附著處 呈慢性 血管翳破壞性炎癥 韌帶骨化屬繼發(fā)性修復(fù)性病變 Marie Strumpell病 始于骶髂關(guān)節(jié) 遂步向上延伸 直至全脊柱融合強(qiáng)直 Bechterew病 偶有病變始于頸椎 逐漸向下延伸 三 臨床表現(xiàn)與診斷 1 癥狀 不明原因的腰痛和骶髂關(guān)節(jié)疼痛 晨起脊柱僵硬 胸肋關(guān)節(jié)僵硬和胸部壓迫感 脊柱活動(dòng)逐漸受限直至強(qiáng)直 駝背及關(guān)節(jié)屈曲 三 臨床表現(xiàn)與診斷 2 體征 骶髂關(guān)節(jié)有深壓痛 脊柱和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度縮小 3 輔助檢查X線 關(guān)節(jié)面破壞 關(guān)節(jié)間隙變窄 HLA B27陽(yáng)性尿17 酮皮質(zhì)激素升高貧血貌 四 治療 對(duì)癥治療和預(yù)防畸形使用非甾體類抗炎藥物 NSAIDs 石膏床以防畸形 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以放寬 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 rheumatoidarthritis 一 病因 1 自身免疫學(xué)說(shuō) 免疫反應(yīng)使軟骨 滑膜 韌帶和肌腱損傷 2 感染因素 3 遺傳因素 二 病理 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是全身性疾病 除關(guān)節(jié)有病理改變外 還涉及心 肺 脾臟 血管 淋巴 漿膜等臟器或組織 1 關(guān)節(jié)病變a 滑膜改變 滑膜有淋巴細(xì)胞 漿細(xì)胞及少量多核粒細(xì)胞浸潤(rùn) 形成 淋巴樣小結(jié) b 肉芽腫形成 在細(xì)胞浸潤(rùn)處毛細(xì)血管周圍成纖維細(xì)胞增生明顯 血管內(nèi)膜細(xì)胞中有溶酶體空泡形成 血管周圍有漿細(xì)胞圍繞 滑膜內(nèi)并可見(jiàn) 類風(fēng)濕細(xì)胞 聚集 c 關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下改變 肉芽組織血管翳向軟骨內(nèi)覆蓋侵入 逐漸向軟骨中心蔓延 阻斷了軟骨由滑液中吸收營(yíng)養(yǎng) 軟骨逐步被吸收 2 關(guān)節(jié)外類風(fēng)濕表現(xiàn)a 類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)呈肉芽腫改變 其中心壞死區(qū)含有IgG和RF免疫復(fù)合物 周圍為纖維細(xì)胞 淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞包圍 最后變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織 b 腱及腱鞘 滑囊炎癥 淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn) 三 臨床表現(xiàn) 1 癥狀和體征 最先出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)積液并呈梭形膨脹 晨僵現(xiàn)象多個(gè)關(guān)節(jié)受累 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或畸形 2 X線表現(xiàn) 骨質(zhì)疏松期 關(guān)節(jié)破壞期 嚴(yán)重破壞期 強(qiáng)直期 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象和血沉 類風(fēng)濕因子 抗鏈球菌溶血素 O HLA B29 血清蛋白電泳 血清免疫球蛋白 滑液凝塊試驗(yàn) 1 三個(gè)肢體發(fā)作性疼痛史 2 三個(gè)肢體關(guān)節(jié)腫脹 活動(dòng)受限 半脫位或強(qiáng)直 必須包括 a至少一只手 腕或足關(guān)節(jié)受累 b有一對(duì)稱關(guān)節(jié)受累 3 X線表現(xiàn)有骨破壞 4 血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性 1 3 1 4 2 3 2 4 四 診斷 1987年 ARA 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) 定義 注釋 1晨僵 關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí) 病程 6周 23個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎 醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域 左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié) 腕 肘 膝 踝及跖趾關(guān)節(jié) 中累及3個(gè) 同時(shí)軟組織腫脹或積液 不是單純骨隆起 病程 6周 3手關(guān)節(jié)炎 腕 掌指或近瑞指間關(guān)節(jié)中 至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹 病程 6周 ARA AmericanRheumatismAssociation 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì) 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 1987年 ARA 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) 定義 注釋 4對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎 兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累 雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí) 不一定絕對(duì)對(duì)稱 病程 6周 5類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 醫(yī)生觀察到在骨突部位 伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié) 6類風(fēng)濕因子陽(yáng)性 任何檢測(cè)方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常 而該方法在正常人群中的陽(yáng)性率小于5 7放射學(xué)改變 在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變 必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 診斷要點(diǎn) 鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎其他 治療方案 藥物治療 NSAIDs具有抗炎 止痛 退熱 消腫作用 其中選擇性COX 2抑制劑 如昔布類 與非選擇性NSAIDs相比 能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)不良反應(yīng) 胃腸道不良反應(yīng) 腎臟不良反應(yīng) 外周血細(xì)胞減少 凝血障礙 再生障礙性貧血 肝功損害等劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用 只有在一種NSAIDs足量使用1 2周后無(wú)效才更改為另一種 DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢 臨床癥狀的明顯改善大約需1 6個(gè)月 故又稱慢作用藥有改善和延緩一般首選甲氨蝶呤病情進(jìn)展的作用 治療方案 藥物治療 常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs 藥物起效時(shí)間常用劑量給藥途徑毒性反應(yīng) 甲氨蝶呤 1 2個(gè)月 7 5 15mgQw 胃腸道癥狀 口腔炎 皮疹 脫發(fā) 偶有骨髓抑制 肝臟毒性 肺間質(zhì)變 罕見(jiàn)但嚴(yán)重 可能危及生命 柳氮磺吡啶 1 2個(gè)月 1000mgBid Tid 皮疹 偶有骨髓抑制 胃腸道不耐受 對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用 來(lái)氟米特 1 2個(gè)月 50mgQd第1 3天20mgQd 腹瀉 搔癢 可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高 脫發(fā) 皮疹 氯喹 2 4個(gè)月 250mgQd 頭暈 頭痛 皮疹 視網(wǎng)膜毒性 偶有心肌損害