骨科深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理.ppt

骨科DVT的預(yù)防及護(hù)理 概述 靜脈血栓栓塞癥 VTE 是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié) 屬靜脈回流障礙性疾病 包括 深靜脈血栓 DVT 肺動脈血栓栓塞癥 PTE 概述 引起PTE的血栓主要來源于下肢DVT DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識 急性大面積PTE主要對肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動力學(xué)和肺的氣體交換產(chǎn)生巨大的影響 PTE是一個嚴(yán)重威脅人群生命的疾病 起病急 病死率高 避免PTE發(fā)生 重在DVT預(yù)防 近端深靜脈血栓 膕靜脈 含膕靜脈 以上 發(fā)病率較低遠(yuǎn)端深靜脈血栓 膕靜脈 不含膕靜脈 以下 發(fā)病率很高 下肢DVT常見部位 左髂靜脈 股靜脈 股深靜脈末端 位于內(nèi)收肌管的腘靜脈 腓腸肌肌內(nèi)靜脈 脛骨后靜脈 發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈血栓較右側(cè)多2 3倍 腹主動脈位于下腔靜脈的左側(cè) 下腔靜脈與左 右髂總靜脈的匯合處正好在第五腰椎上緣的前面 下腔靜脈與左髂總靜脈位于骶骨岬最前凸部位 前面有右髂總動脈經(jīng)過 可壓迫左側(cè)髂總靜脈 在動脈和靜脈之間形成纖維束帶 或者在血管內(nèi)形成內(nèi)膜增厚 甚至局部粘連或血栓形成 影響左下肢靜脈血液回流 這不僅是深靜脈血栓形成好發(fā)于左下肢的潛在原因 而且也會引起非血栓性腫脹 深靜脈血栓發(fā)生的原因 一 靜脈壁損傷二 靜脈血流的異常三 血液高凝狀態(tài)十九世紀(jì)著名的醫(yī)學(xué)家魏爾嘯 Virchow 提出的深靜脈血栓形成的三大因素 至今仍為各國學(xué)者所公認(rèn) 一 靜脈壁損傷 靜脈內(nèi)膜損傷 靜脈是血管內(nèi)給藥的常用途徑 各種刺激性溶液 如化療藥物 高滲營養(yǎng)液或抗生素等 都可損傷靜脈內(nèi)膜 直接的機(jī)械損傷 反復(fù)靜脈穿刺或塑料管的長期留置在靜脈中 是靜脈血栓發(fā)生的一個重要原因 PICC置管使上肢靜脈血栓的發(fā)生率增加 老年人禁止在下肢靜脈穿刺 二 靜脈血流的異常 大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)與血流緩慢的部位 靜脈血流速度遠(yuǎn)較動脈血流緩慢 下肢比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇 這些靜脈內(nèi)的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流 在制動或長期臥床條件下血流過分緩慢 易于血栓形成 不同體位時股靜脈回流速度仰臥位側(cè)臥位右側(cè)股V回流速度均 左側(cè)坐位時側(cè)臥位坐位 屈髖20 30 屈髖80 90 股V回流明顯受限 并與屈髖角度呈正相關(guān) 三 血液高凝狀態(tài) 術(shù)后 創(chuàng)傷 腫瘤組織裂解 血小板數(shù) 凝血因子 抗凝血因子活性 血栓形成 術(shù)后DVT的發(fā)生率與手術(shù)類型相關(guān) 普通外科25 婦產(chǎn)科16 多發(fā)創(chuàng)傷50 神經(jīng)外科22 骨科關(guān)節(jié)手術(shù)40 84 心梗24 脊髓損傷67 100 中風(fēng)55 分類及臨床表現(xiàn) 根據(jù)栓塞血管部位劃分 1 周圍型2 中心型3 混合型 1 周圍型 血栓局限于小腿深靜脈叢 表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛Homan征 若在膝關(guān)節(jié)伸直位 將足急劇背屈 使腓腸肌與比目魚肌伸長 可以激發(fā)血栓所引起炎癥性疼痛 而出現(xiàn)腓腸肌部疼痛 稱為Homans征陽性 Homan征 2 中心型 血栓局限于髂股靜脈 表現(xiàn)為患肢腫脹 疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛 可有靜脈曲張 左側(cè)多見 3 混合型 病變累及整個下肢深靜脈主干 4 特殊類型 A 股青腫 當(dāng)血栓繼續(xù)滋長 繁衍 不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài) 還引起動脈強(qiáng)烈痙攣時 即形成股青腫 特殊類型 B 股白腫 由于血栓形成迅速而廣泛 下肢浮腫在數(shù)小時內(nèi)就達(dá)到最高程度 腫脹嚴(yán)重 張力很高 下肢動脈痙攣發(fā)生的較早 表現(xiàn)為全下肢的腫脹 皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張 這種情況稱之為疼痛性股白腫 一般護(hù)理 1 飲食宜低脂低鹽 高纖維易消化食物 以減少血液粘稠度 改善血管壁的通透性 多飲水 保持大便通暢 減少用力排便而致腹壓增高 影響下肢靜脈回流 還要預(yù)防因用力排便而致血栓脫落 2 為防止出血 減少穿刺次數(shù) 3 說服患者嚴(yán)格戒煙 因煙草中的尼古丁可使血管收縮 影響患肢血液循環(huán) 4 注意患肢溫度及腫脹程度 急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑 并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較 以判斷治療效果 5 早期進(jìn)行功能鍛煉是預(yù)防DVT的最佳措施 有研究證明 患者適當(dāng)功能鍛煉可減少靜脈血栓發(fā)病的75 77 足踝主被動 旋轉(zhuǎn)運(yùn)動 膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動 下肢抬舉運(yùn)動 深呼吸運(yùn)動 基本預(yù)防措施 被動擠壓小腿肌群 作用 增加腓腸肌泵的功能或血液的重力加速度作用 加速下肢靜脈的血流速度 方法1雙足主動伸屈運(yùn)動取平臥位雙腿自然放松雙足做主動足踝跖屈50 背伸30 運(yùn)動 即踝關(guān)節(jié)屈伸帶動腓腸肌舒縮頻率為24次 min 每次運(yùn)動5min 方法2雙足被動伸屈運(yùn)動取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者雙手握患者足部協(xié)助患者做足踝跖屈50 背伸30 運(yùn)動 即踝關(guān)節(jié)屈伸腓腸肌舒縮頻率為24次 min 每次運(yùn)動5min 方法3雙足主動旋轉(zhuǎn)運(yùn)動取平臥位雙腿自然放松踝關(guān)節(jié)做伸 內(nèi)旋 屈 外展的 旋轉(zhuǎn) 運(yùn)動頻率15 20次 分 每次運(yùn)動5min 方法4雙足被動旋轉(zhuǎn)運(yùn)動取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝部 另一手握足尖 做 環(huán)轉(zhuǎn) 運(yùn)動頻率15 20次 分 每次運(yùn)動5min 方法5被動擠壓小腿肌群取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝關(guān)節(jié)一手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓頻率為24次 min 每次運(yùn)動5min 方法6膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動踩踏自行車動作頻率為24次 min 每次運(yùn)動5min 方法7股四頭肌 腓腸肌收縮運(yùn)動 直腿抬高30 60 練習(xí)每次鍛煉以患者不感到疲勞為度 方法8深呼吸運(yùn)動用力吸氣 再用力呼氣每次運(yùn)動5min指導(dǎo)正確的咳嗽 深呼吸訓(xùn)練 以增加膈肌活動 促進(jìn)血液回流 足踝主 被動運(yùn)動對下肢靜脈回流的影響 與靜臥相比 足踝的主動及被動運(yùn)動均可增加股靜脈血流的峰速度和平均速度 且主動運(yùn)動增加血流速度的幅度明顯高于被動運(yùn)動 環(huán)轉(zhuǎn) 運(yùn)動引起的股靜脈血流速度增加值為各運(yùn)動形式之首 深呼吸和足踝主動運(yùn)動對下肢靜脈回流的影響 深呼吸運(yùn)動對股靜脈血流的促進(jìn)作用與足踝屈伸 內(nèi)外翻運(yùn)動的效應(yīng)相仿 但其效應(yīng)不及足踝 環(huán)轉(zhuǎn) 運(yùn)動 不同護(hù)理方式對下肢靜脈血液回流的影響 主動運(yùn)動效果最佳被動運(yùn)動 下肢抬高時促進(jìn)靜脈血液回流程度較踝關(guān)節(jié)運(yùn)動差呼吸運(yùn)動對于不同體位和不同狀態(tài)下血液回流速度的影響變化不大 DVT的預(yù)防措施 1 足底動靜脈泵 通過模擬人行走時腿血液循環(huán)的生理作用 給予足底動靜脈脈沖式的壓力 促進(jìn)下肢靜脈血流速度 同時激活纖溶系統(tǒng)的活性 2 彈力襪的使用 研究證明 髖部手術(shù)的患者使用抗血栓彈力襪 能將深靜脈血栓的發(fā)生率降至50 作用是阻止深靜脈擴(kuò)張 保護(hù)靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷 并有防止足 股部靜脈血流遲緩 促進(jìn)血液回流 增加靜脈血液流速的作用 彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用 急性期過后 開始下床活動時 需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶 通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進(jìn)血液回流 及維持最低限度的靜脈壓 有利于肢體腫脹的消退 應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況 TED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式 平臥位療法護(hù)理 1 急性期患者應(yīng)絕對臥床10 14天 患肢抬高 高于心臟水平20 30cm 以防栓子脫落引起肺栓塞 2 膝關(guān)節(jié)屈曲15度 使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài) 并可緩解腘靜脈牽拉 避免膝下墊枕 以免影響小腿靜脈回流 3 采取保暖措施 室溫控制在20 22 防止因寒冷刺激引起靜脈痙攣 使血行緩慢而瘀滯 藥物預(yù)防 應(yīng)以抗凝血酶的藥物為主遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉或低分子肝素鈣皮下注射 尿激酶 華法林 低分子右旋糖酐 丹參注射液等溶栓治療 用藥護(hù)理 1 每次使用抗凝藥物前 應(yīng)測定出凝血時間 使用抗凝劑后 注意有無出血傾向 肝素 首選抗凝劑 常用于腹壁皮下深層脂肪注射 2 溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定 溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性 因此應(yīng)選用新鮮溶液 現(xiàn)用現(xiàn)配 尿激酶 a 溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時地執(zhí)行醫(yī)囑 b 用藥劑量必須準(zhǔn)確 在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 以免效價降低 c 應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi) 有利于保持有效血藥濃度 d 嚴(yán)密觀察病情變化 隨時作相關(guān)的化驗并做好記錄 腫消散外敷的護(hù)理 腫消散是以芒硝 冰片為主要成分 利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理 能夠迅速吸收組織間液 減輕肢體張力 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開放 改善血液循環(huán) 達(dá)到肢體消腫的目的 肺栓塞的觀察 血栓機(jī)化的過程一般需2周左右完成 而靜脈血栓的附壁性在1 2周內(nèi)最不穩(wěn)定 極易脫落 因此在血栓形成后的1 2周及溶栓治療早期 應(yīng)絕對臥床休息 床上活動時避免動作過大 禁止按摩患肢 以防血栓脫落造成肺動脈栓塞 典型癥狀有呼吸困難 胸痛 咳嗽 咯血 但有時肺栓塞癥狀并不典型 對突然發(fā)生的呼吸困難 紫紺 高度提示肺栓塞 應(yīng)立即使患者平臥 避免做深呼吸 咳嗽 劇烈翻動 同時給予高濃度氧氣吸入 積極配合搶救 肺栓塞典型癥狀 肺栓塞 出血并發(fā)癥的觀察 用藥前了解病人有無出血性疾病 用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生 觀察有無牙齦出血 傷口滲血或血腫 泌尿道或消化道出血 要特別注意有無頭痛 嘔吐 意識障礙 肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象 對老年人及兒童 既使凝血指標(biāo)正常 也應(yīng)密切觀察患者神志 瞳孔 血壓及四肢活動等情況 一旦出現(xiàn)頭痛 嘔吐 血壓突然升高或意識障礙 應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理 心理護(hù)理 下肢DVT患者因疼痛較重 患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后 患者長期臥床 接觸的人少 講話的機(jī)會少 護(hù)士要主動與患者交談 態(tài)度誠懇 讓患者發(fā)泄心中的抑郁 運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識 增加其自信心 使之能積極配合治療 與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系 下腔靜脈濾器植入術(shù)后的護(hù)理 1 穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6h 平臥24h 不主張長期制動 防止血栓形成 密切觀察患肢足背動脈搏動情況 2 患肢抬高30 術(shù)后第二天指導(dǎo)病人在床上做踝關(guān)節(jié)跖屈背伸 旋轉(zhuǎn)等訓(xùn)練 3 遵醫(yī)囑繼續(xù)溶栓 從患肢足背靜脈微泵q8h維持 每天正確測量雙下肢周徑 4 密切監(jiān)測患肢生命體征及凝血功能 觀察傷口處滲血 出血情況 觀察患肢皮膚顏色 皮溫以及腫脹改善情況 觀察有無鼻出血 牙齦出血 皮膚散在出血跡象 5 進(jìn)食高纖維 高維生素 高蛋白 低膽固醇飲食 保持大便通暢 嚴(yán)格戒煙 小腿 髕骨下緣10cm 雙下肢周徑的測量 預(yù)防及健康宣教 1臥床期間定時進(jìn)行下肢肢體的主動活動或被動活動 定時更換體位 膝下墊枕 避免過度屈髖 鼓勵患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽 2長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者 避免在同一部位 同一靜脈處反復(fù)穿刺 尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎 3盡早下床活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施 4注意患者雙下肢有無色澤改變 水腫 淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛 重視病人主訴 若病人站立后下肢有沉重 脹痛感 應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能 如有改變應(yīng)及時通知醫(yī)師5低脂飲食 宜清淡 忌辛辣刺激 肥膩之品 多食纖維素