胃癌的 TNM分期.ppt

胃癌的TNM分期 陳璐 胃癌 胃癌分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌 當(dāng)癌灶僅局限在黏膜內(nèi)或黏膜下層尚未侵及淺肌層時為早期胃癌 相對而言 進(jìn)展期胃癌是指癌灶侵及肌層以上 無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤大小 MSCT的優(yōu)勢 多層螺旋CT具有較高的組織對比度和空間分辨率 能夠很好地顯示胃癌癌腫的內(nèi)部特征及與周圍鄰近組織器官的關(guān)系 不僅可以觀察粘膜情況 漿膜受累 胃壁增厚 還可以觀察與周圍器官結(jié)構(gòu)的關(guān)系 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況 多層螺旋CT由于具有這種無創(chuàng)傷 低風(fēng)險 無痛苦的特點(diǎn) 已經(jīng)廣泛用于臨床工作中 并逐漸成為術(shù)前評價癌腫分期以及評價輔助化療療效的主要手段 在MSCT增強(qiáng)掃描圖像上 正常胃壁厚度一般在5mm以下 呈現(xiàn)1 3層結(jié)構(gòu) 從內(nèi)到外依次為 1 明顯增強(qiáng)的內(nèi)層 對應(yīng)于黏膜層 黏膜肌層 2 中間低密度層 粘膜下層 3 輕微增強(qiáng)的外層 固有肌層和漿膜層 美國癌腫聯(lián)合委員會擬訂的胃癌TNM分期 Tis原位癌 上皮內(nèi)腫瘤 未侵及固有層 T1腫瘤侵犯固有層 粘膜肌層或粘膜下層 T1a腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層 T1b腫瘤侵犯粘膜下層 T2腫瘤侵犯固有肌層 T3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織 T4a腫瘤侵犯漿膜 臟層腹膜 T4b腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu) N0 區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 N1 1 2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 N2 3 6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 N3 7 15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 N4 16個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估 M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胃癌在MSCT 多螺旋CT 增強(qiáng)中的TNM分期 MSCT T0胃壁無增厚 未見異常強(qiáng)化 T0期不易診斷 MSCT T1 病變未穿透肌層 MSCT T2 病灶旁邊有清晰的脂肪層 胃壁周圍光整 MSCT T3 胃壁漿膜面部分毛糙及胃壁外層結(jié)節(jié)狀增厚 MSCT T4 未見附近臟器與腫瘤間的脂肪層 MSCT對N分期如下 N0無淋巴轉(zhuǎn)移 N1距病變距離小于3cm內(nèi)的淋巴結(jié) N2指距病變距離大于3cm 包括第7組至第11組淋巴結(jié) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性 采用Fukuya的標(biāo)準(zhǔn) 即淋巴結(jié)直徑大于5mm視為轉(zhuǎn)移 增強(qiáng)掃描時輕至中度強(qiáng)化 影像顯示淋巴結(jié)周圍高密度中心低密度或相對高密度 短 長軸比值 0 7 MSCT對M分期的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下 M分期 M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 當(dāng)MSCT發(fā)現(xiàn)第13 16組 胰頭后 腸系膜上動脈旁 結(jié)腸中動脈旁 腹主動脈旁 淋巴結(jié) 腹腔臟器轉(zhuǎn)移灶 腹水等即視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MI T分期判斷標(biāo)準(zhǔn) T1 局限性胃壁增厚 伴或不伴內(nèi)層強(qiáng)化 病灶下方有或沒有低密度帶 此低密度帶相當(dāng)于黏膜下層及肌層 多層結(jié)構(gòu) 在黏膜下層顯示完整低密度帶T2 局限性胃壁增厚 強(qiáng)化的病灶突破低密度帶或低密度帶消失 胃壁漿膜層光滑 周圍脂肪間隙清晰或可見絮狀影 T3 病變所在胃壁漿膜層與鄰近臟器間脂肪間隙模糊 腫瘤累及胃壁外層 在增厚胃壁處漿膜面表現(xiàn)毛糙 不規(guī)則T4 病灶所在胃壁漿膜面毛糙或呈結(jié)節(jié)狀改變 或直接侵犯鄰近的組織器官 腫瘤侵透漿膜層 增厚的胃壁和相鄰的器官之間的脂肪層消失 N分期判斷標(biāo)準(zhǔn) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)直徑 10mm 短 長軸 0 7 形態(tài)接近圓形 中央壞死 增強(qiáng)掃描呈相對高密度或有一定的強(qiáng)化 多個 10mm淋巴結(jié)呈團(tuán)塊狀 串珠狀排列時或壓迫周圍血管視為轉(zhuǎn)移 MSCT對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議 以前認(rèn)為淋巴結(jié)直徑大于10mm為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 但多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為不同部位的正常淋巴結(jié)大小不同 如賁門旁為8mm 而膈腳后為6mm 如果以淋巴結(jié)直徑 10mm為標(biāo)準(zhǔn) 雖然檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性較高 但敏感性卻明顯降低 而病理學(xué)研究表明 淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移與其大小并無必要的聯(lián)系 即使淋巴結(jié)小于或等于5mm也有可能存在轉(zhuǎn)移 胃癌不同部位的淋巴結(jié)分組 胃癌由原發(fā)病灶經(jīng)淋巴管網(wǎng)向第一站 N1 胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 繼之隨支配胃的血管旁淋巴管網(wǎng) 癌細(xì)胞沿周圍淋巴結(jié)及淋巴管網(wǎng)向心性轉(zhuǎn)移至第二站 N2 并可沿淋巴管網(wǎng)向更遠(yuǎn)的第三站淋巴結(jié) N3 轉(zhuǎn)移 胃部不同部位的癌灶所包括的淋巴結(jié)分組 胃癌的淋巴結(jié)分組 NO 1 賁門右淋巴結(jié) NO 2 賁門左淋巴結(jié) NO 3 胃小彎淋巴結(jié)NO 4sa 胃短血管淋巴結(jié) NO 4sb 胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié) NO 4d 胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié) NO 5 幽門上淋巴結(jié) NO 6 幽門下淋巴結(jié) NO 7 胃左動脈淋巴結(jié) NO 8a 肝總動脈前淋巴結(jié) NO 8p 肝總動脈后淋巴結(jié) NO 9 腹腔干淋巴結(jié) NO 10 脾門淋巴結(jié) NO 11p 脾動脈近端淋巴結(jié) NO 11d 脾動脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié) NO 12a 肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動脈淋巴結(jié) NO 12b 肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié) NO 12p 肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結(jié)NO 13 胰頭后淋巴結(jié) NO 14v 腸系膜上靜脈淋巴結(jié) NO 14a 腸系膜上動脈淋巴結(jié) NO 15 結(jié)腸中血管淋巴結(jié) NO 16a1 主動脈裂孔淋巴結(jié) NO 16a2 腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結(jié) NO 16b1 左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結(jié) NO 16b2 腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結(jié) NO 17 胰頭前淋巴結(jié) NO 18 胰腺下緣淋巴結(jié) NO 19 膈下淋巴結(jié) NO 20 膈肌食管裂孔淋巴結(jié) NO 110 下胸部食管旁淋巴結(jié) NO 111 膈上淋巴結(jié) NO 112 中縱膈后淋巴結(jié) M分期判斷標(biāo)準(zhǔn) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 實(shí)質(zhì)臟器出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)的強(qiáng)化的相對低密度影 視為臟器血行轉(zhuǎn)移 以肝為最常見 腹主動脈旁 胰后及腸系膜根部等第2組以上處淋巴結(jié)受累 視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹水及腹膜增厚 腹膜增厚呈結(jié)節(jié)型 片狀型及不規(guī)則型 均視為腹腔種植轉(zhuǎn)移 胃癌可侵透漿膜通過腹腔種植轉(zhuǎn)移到網(wǎng)膜 盆腔器官和腹膜 T1 多層結(jié)構(gòu) 在粘膜下層顯示完整低密度帶 T2 動脈期粘膜強(qiáng)化明顯 胃壁表現(xiàn)局灶性增厚 但漿膜面光滑平整 胃竇部胃壁增厚 但漿膜面光滑平整 T3 腫瘤累及胃壁外層 在增厚胃壁處漿膜面表現(xiàn)毛糙 不規(guī)則 T4 腫瘤侵透漿膜層 增厚的胃壁和相鄰器官之間的脂肪層消失 M1 國際抗癌聯(lián)盟發(fā)布了第八版腫瘤分期手冊 總結(jié) MRI較CT的優(yōu)勢 因其有較高的軟組織分辨率 對腹腔種植轉(zhuǎn)移小結(jié)節(jié)有較高敏感性 可在一定程度上彌補(bǔ)MSCT的不足 避免多層螺旋CT對于腹腔轉(zhuǎn)移小結(jié)節(jié)的漏診 謝謝 胃癌T分期 T1分期表現(xiàn)為多層結(jié)構(gòu) 在黏膜下層顯示完整低密度帶 T2分期表現(xiàn)為胃壁表面局灶性增厚 動脈期黏膜強(qiáng)化明顯 但漿膜面光滑平整T3分期表現(xiàn)為腫瘤累及胃壁外層 在增厚胃壁處漿膜面表現(xiàn)毛糙 不規(guī)則T4分期表現(xiàn)為腫瘤侵透漿膜層 增厚的胃壁和相鄰的器官之間的脂肪層消失淋巴結(jié)在MSCT上的檢出完全依賴于周圍結(jié)構(gòu)的對比 因各組淋巴結(jié)周圍組織密度差異 所以各組淋巴結(jié)的檢出率不一致 胃癌N分期 在胃的粘膜層 粘膜下層和肌層間有廣泛的毛細(xì)淋巴網(wǎng)吻合 然后通過漿膜引流到胃周圍淋巴結(jié) 腹腔淋巴結(jié) 乳糜池和胸導(dǎo)管進(jìn)入左頸靜脈 因此可以在晚期胃癌患者左鎖骨上窩觸到腫大淋巴結(jié) 胃可在癌發(fā)生時導(dǎo)致胃周淋巴管阻塞而改變淋巴引流方向 因此會在意想不到的部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 由于胃壁內(nèi)有廣泛淋巴管網(wǎng)相通 因此胃壁任何部位的癌變 癌細(xì)胞都可通過淋巴管網(wǎng)侵及相應(yīng)的淋巴結(jié) MSCT對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議 以前認(rèn)為淋巴結(jié)直徑大于10mm為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 但多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為不同部位的正常淋巴結(jié)大小不同 如賁門旁為8mm 而膈腳后為6mm 如果以淋巴結(jié)直徑 10mm為標(biāo)準(zhǔn) 雖然檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性較高 但敏感性卻明顯降低 而病理學(xué)研究表明 淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移與其大小并無必要的聯(lián)系 即使淋巴結(jié)小于或等于5mm也有可能存在轉(zhuǎn)移 N分期不能僅以淋巴結(jié)的大小 長短徑及距病變的距離為參考 更不能忽略淋巴結(jié)在MSCT增強(qiáng)掃描三期中的表現(xiàn) 可以通過增加更多的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步排除非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 胃癌M分期 淋巴結(jié)在MSCT上的檢出完全依賴與周圍組織結(jié)構(gòu)的對比 因各組淋巴結(jié)周圍組織密度差異 所以各組淋巴結(jié)的檢出率會有差異 特別是當(dāng)患者營養(yǎng)不良 惡病質(zhì) 炎性粘連等都會造成脂肪