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呼吸機相關(guān)肺炎Ventilator associatedPneumonia VAP 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染Centralline associatedBloodstreaminfection CA BSI 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Urinarycatheter associatedUrinarytractinfection CA UTI 什么是呼吸機相關(guān)肺炎 Ventilator associatedpneumonia VAP 定義 啟動機械通氣 24h后發(fā)生的感染性肺炎 包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎 VAP的發(fā)病率 發(fā)病率0 5 5 0 病死率20 50 MV中VAP累積發(fā)病率18 60 按機械通氣日 VDs 計 內(nèi)外科ICU成年VAP發(fā)病率15 20例 1000VDs VAP的病原體 細(xì)菌占90 以上混合感染占40 革蘭陰性桿菌75 革蘭陽性球菌52 早發(fā)性VAP以肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌常見 晚發(fā)性以綠膿桿菌 不動桿菌等耐藥菌多見近年來革蘭陽性球菌引起的VAP有增加趨勢 特別是MRSA VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 插管48h后發(fā)熱 膿性痰或氣管 支氣管分泌物圖片染色可見細(xì)菌2 外周血白細(xì)胞總數(shù)升高大于10X109 L或較原先增加25 3 肺泡動脈氧分壓差升高 4 X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的浸潤病灶5 氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性 菌落計數(shù)大于106 ml 若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗標(biāo)本 則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞大于25個 鱗狀上皮細(xì)胞小于10個 初步診斷 咳嗽 咳痰或原有下呼吸道感染出現(xiàn)咳嗽 咳痰明顯加重或痰液性狀顯著改變 并有下列情況之一者 1 發(fā)熱2 白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高3 痰呈膿性 4 肺部羅音 或與入院時比較肺部體征有明顯惡化5 X線顯示肺部有炎癥性病變或與入院時比較出現(xiàn)新病變 并排除非感染性原因如肺栓塞 心力衰竭 肺水腫 VAP確定診斷 初步診斷基礎(chǔ)上 符合下列情形之一者 1 經(jīng)篩選的痰液 涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞25個 低倍視野 或二者比例 1 2 5 連續(xù)兩次分離出相同病原體 2 痰定量培養(yǎng)分離到病原菌濃度 106cfu ml 3 血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體 4 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離到濃度 105cfu ml病原菌 經(jīng)支氣管肺泡灌洗分離到濃度 104cfu ml的病原菌或經(jīng)防污染樣本毛刷 防污染支氣管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌 5 痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體 6 免疫血清學(xué) 組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù) 現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在特異性低的缺陷 1 肺部實變體征和 或 濕啰音對于VAP很少有診斷意義2 膿性氣道分泌物敏感性高 但特異性差 尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性 可以是一種肺炎前期征象3 有研究顯示機械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱 膿性氣道分泌物 白細(xì)胞增高和X線異常 診斷特異性不足50 4 經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng) 特異性也不理想 臨床肺部感染指數(shù) CPIS VAP的預(yù)防 發(fā)病機制與危險因素1 口咽和胃腔細(xì)菌吸入 吸入口咽分泌物或經(jīng)氣管插管套囊周圍滲漏的細(xì)菌是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑 2 氣溶膠吸入 直接吸入污染氣溶膠中病原體3 氣管插管內(nèi)側(cè)的細(xì)菌形成生物膜 造成遠(yuǎn)端氣道的栓塞 在VAP發(fā)病中起重要作用 4 直接接種與交叉污染 感染源來自醫(yī)療設(shè)備 環(huán)境 通常在患者 患者和患者 醫(yī)務(wù)人員中傳播 5 血道播撒 一些宿主和治療相關(guān)因素導(dǎo)致宿主防御功能降低起重要作用 采取何種方法可以使VAP的發(fā)病率降下來 保暖室內(nèi)通風(fēng)翻身拍背增加抵抗力注意營養(yǎng)和休息加強消毒隔離工作等等 預(yù)防醫(yī)院VAP的有效方法 降低口咽部和上消化道細(xì)菌定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生通氣時間較長的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子 調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸 空腸管使用ETT管 能進(jìn)行聲門下吸引 保護(hù)胃粘膜的特性 盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁 胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥 減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時保持遠(yuǎn)端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率 吸痰與隔離 如果預(yù)計會有呼吸道分泌物污染 則應(yīng)穿隔離衣 并在處理下一病人前更換隔離衣氣管切開應(yīng)在無菌環(huán)境下進(jìn)行 更換氣切套管要注意無菌技術(shù) 重置的套管要進(jìn)行滅菌或高水平消毒如果是開放吸引系統(tǒng) 要采用一次性無菌吸引管 去除吸引管上的分泌物 要用無菌水 不同病人間作吸引時 要更換整個長條吸引管 并且更換吸引瓶 呼吸機管路的更換 同一病人使用的呼吸機 其呼吸回路管道 包括接管 呼氣活瓣以及濕化器 更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔 不同病人之間使用時 則要經(jīng)過高水平消毒 所有要滅菌或消毒的呼吸治療及其他有關(guān)設(shè)施均先需要徹底清潔 直接或間接接觸下呼吸道粘膜的設(shè)施或物品 須經(jīng)滅菌或高水平消毒 用于呼吸道的物品經(jīng)化學(xué)劑消毒后 要用無菌水淋洗 呼吸機內(nèi)部機械部分 不要常規(guī)滅菌或消毒 聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水要定期引流 傾去 操作時要當(dāng)心避免引流液流向病人側(cè) 操作后要洗手 不要在呼吸回路的吸氣管道與濕化罐之間放置慮菌器 霧化器 不同病人間使用 則要更換預(yù)經(jīng)滅菌或高水平消毒的霧化器 霧化液必須無菌 液體分裝過程要無菌操作 作吸入治療的霧化器 不同病人之間或同一病人使用超過24小時 要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理 避免用大容量的霧化器對室內(nèi)空氣進(jìn)行濕化 除非對其每天進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理 而且霧化液要用滅菌水 濕化器用水要用無菌水 呼吸機清洗 消毒原則 呼吸機外置管路及附件一人一用一消毒清洗前盡可能將連接部件徹底拆卸 拆卸后立即清洗 消毒在清洗前仔細(xì)檢查管路內(nèi)有無痰痂 血跡 油污及其它污跡手工清洗消毒時 在保證操作人員安全和環(huán)境安全的前提下 應(yīng)先徹底清洗 再消毒或滅菌 特殊感染患者使用過的呼吸機管路 包括結(jié)核 艾滋 己肝以及MRSA等耐藥菌菌群感染 應(yīng)單獨進(jìn)行清洗消毒如臨床懷疑使用呼吸機病人的感染與呼吸機管路相關(guān)時 應(yīng)及時更換清洗 消毒外置管路及附件 必要時對呼吸機進(jìn)行消毒呼吸機各部件消毒后 干燥保存?zhèn)溆?備用時間不超過一周 過期重新消毒 消毒處理過程中應(yīng)避免再次污染 用化學(xué)消毒劑消毒后的呼吸機管路應(yīng)用無菌蒸餾水徹底清洗呼吸使用中的常規(guī)清洗消毒不須過于頻繁 48h一次呼吸機外表面 包括界面 鍵盤 萬向臂架 電源線 高壓氣源管路等 應(yīng)用清潔濕潤的紗布擦試 每日一次 污染嚴(yán)重和呼吸機用畢終末消毒時 用75 醫(yī)用酒精擦拭 觸摸屏式操作面板擦拭時應(yīng)避免液體進(jìn)入呼吸機 合理使用抗菌藥物 不要局部使用抗菌藥物不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預(yù)防肺炎 美國目前推行的預(yù)防VAPbundle 床頭抬高至少30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物口腔護(hù)理 用洗必泰沖洗 每2 6小時一次深靜脈血栓預(yù)防插管氣囊上方分泌物的吸引 使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管 有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除 血管內(nèi)導(dǎo)管分類 1 按照導(dǎo)管插入的血管分類 1 外周靜脈導(dǎo)管 peripheralvenouscatheters PVCs 2 中心靜脈導(dǎo)管 Centralvenouscatheters CVCs 3 動脈導(dǎo)管 arterialcatheters ACs 2 按照導(dǎo)管留置時間分類 1 臨時導(dǎo)管 2 短期導(dǎo)管 3 長期導(dǎo)管 3 按照導(dǎo)管穿刺部位分類 1 鎖骨下靜脈導(dǎo)管 2 股靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo) CVCs 3 頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管 4 外周靜脈導(dǎo)管 PVCs 5 經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管 PICC 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險因素 1 中心靜脈導(dǎo)管留置時間過長 通常置管30天以后發(fā)生感染 2 醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌定植于患者機體 3 導(dǎo)管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高 4 無菌操作不嚴(yán)格 5 患者疾病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾病 如 糖尿病等 6 穿刺部位污染 如 潮濕 滲血 體液污染等 7 靜脈導(dǎo)管的材質(zhì) 某些材料所制導(dǎo)管的表面光滑度差 容易被某些細(xì)菌所附著 如 聚氯乙烯 聚乙烯 8 接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染 預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的措施 一 質(zhì)量控制和持續(xù)培訓(xùn)1 留置導(dǎo)管的過程中 實施標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作 SOP 2 對血管插管的醫(yī)生和護(hù)理血管導(dǎo)管的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)教育和培訓(xùn) 內(nèi)容包括 留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥 規(guī)范的插管操作 規(guī)范的護(hù)理操作 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的措施等 二 穿刺點的選擇 應(yīng)該綜合考慮以下因素 患者的舒適性 安全性 皮膚消毒 患者具體情況 曾經(jīng)置管 解剖畸形 凝血功能等 發(fā)生機械損傷的危險 出血和氣胸等 有無床邊超聲 感染危險程度等諸多因素 留置中心靜脈導(dǎo)管 CVCs 成人建議選擇鎖骨下靜脈置管并最好建立皮下隧道 兒童建議選擇股靜脈置管 經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管 需長期置管者可采用經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管 PICC 更安全 可靠 外周靜脈導(dǎo)管 在成人 要盡量選用上肢靜脈而少用下肢靜脈 以減少靜脈炎和感染 在小兒 要盡量選用頭皮 手 腳部位的靜脈 少用腿 臂或肘窩處 三 血管內(nèi)導(dǎo)管的選擇 綜合考慮血管內(nèi)導(dǎo)管的用途 插入血管的分類 使用時間的長短 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 感染和非感染 的風(fēng)險等因素 選擇導(dǎo)管種類 建議使用聚四氟乙烯 聚氨基甲酸乙酯材質(zhì)導(dǎo)管 四 手的衛(wèi)生和無菌操作 外周靜脈導(dǎo)管 穿刺和護(hù)理前 仔細(xì)洗手 操作時戴口罩 帽子 無菌手套 穿刺點皮膚要嚴(yán)密消毒 插入導(dǎo)管時盡量采用 非接觸no touch 技術(shù) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 中心靜脈導(dǎo)管 對預(yù)防感染的要求更為嚴(yán)格 除以上要求外 操作人員還應(yīng)穿隔離衣 皮膚消毒后應(yīng)在穿刺點局部鋪無菌大單 穿刺點消毒后不要再用手直接觸摸該處 五 穿刺點的敷料 一般情況下 使用無菌 透明 透氣性好 具有一定防水功能的貼膜保護(hù)穿刺點 3天更換一次貼膜并消毒穿刺點局部皮膚 如果穿刺點局部有滲血必須隨時更換 對出汗較多的患者 滲血嚴(yán)重的患者建議使用無菌紗布 不用貼膜 六 導(dǎo)管更換 外周靜脈導(dǎo)管 建議每間隔72小時 更換導(dǎo)管 并改變穿刺部位 中心靜脈導(dǎo)管 通常置管不超過30天為宜 當(dāng)導(dǎo)管不為醫(yī)療所必需時 或出現(xiàn)靜脈炎 皮溫升高 觸痛 皮膚發(fā)紅 觸及靜脈條索 感染 立即拔除導(dǎo)管 動脈導(dǎo)管 盡量縮短置管天數(shù) 尚無具體建議 七 輸液裝置與藥液 輸注裝置 一般情況下輸注裝置更換不超過72小時 當(dāng)輸注促進(jìn)微生物生長的液體如脂類和血制品 則應(yīng)縮短更換時間 不超過24小時更換 接口 包括三通閥 應(yīng)保持清潔 有血污時應(yīng)采用無菌技術(shù)手段予以清除 三通閥不使用時應(yīng)封閉 輸注藥液 原則應(yīng)做到現(xiàn)配現(xiàn)用 靜脈用藥物的混合配制工作應(yīng)該在藥劑科層流潔凈室中進(jìn)行 實施無菌操作 高能營養(yǎng)液 如 脂肪乳劑 等促進(jìn)微生物生長的液體應(yīng)在24小時內(nèi)輸完 血液和血液制品必須在4小時內(nèi)輸注完畢 使用多腔導(dǎo)管輸注靜脈營養(yǎng)時 固定一個專門的腔道用于給予靜脈營養(yǎng) 靜脈給藥如果出現(xiàn)肉眼渾濁 漏液 破裂 出現(xiàn)沉淀 超過有效日期等情況 不可使用 八 加強臨床觀察 目視觀察穿刺點 有無紅腫 硬結(jié) 化膿 沿血管方向有無靜脈條索等局部靜脈炎癥狀 詢問患者 穿刺點有無異常變化或其他不適 如 穿刺點觸痛 皮溫升高 皮膚發(fā)紅 不明原因的發(fā)熱等 制定一個規(guī)范的表格 記錄插管 拔除導(dǎo)管 敷料更換的具體時間 插管操作者 護(hù)理人員姓名等 根據(jù)以上數(shù)據(jù) 當(dāng)懷疑有導(dǎo)管感染的可能性時應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做培養(yǎng) 九 病原學(xué)檢查根據(jù)血培養(yǎng)的操作規(guī)范積極送檢血培養(yǎng) 十 預(yù)防感染用藥穿刺前和留置血管內(nèi)導(dǎo)管過程中 不常規(guī)全身使用抗生素來預(yù)防感染 一般不在穿刺點局部涂抹具有抗菌作用的藥膏來預(yù)防感染 十一 其他護(hù)理 保持室內(nèi)環(huán)境清潔 房間要經(jīng)常開窗通風(fēng) 觀察穿刺點有無異常變化及其全身不適癥狀 鼓勵患者出現(xiàn)異常時及時通知醫(yī)務(wù)人員 預(yù)防導(dǎo)管滑出 應(yīng)囑患者避免局部大幅度動作 睡覺時切記不要用手去拿導(dǎo)管 每次換敷料動作要輕 同時要觀察置管縫線是否斷開 如斷開要立即再一次固定 如插管部分外脫 應(yīng)在嚴(yán)格消毒下小心復(fù)位 預(yù)防導(dǎo)管堵塞 密切觀察導(dǎo)管 避免導(dǎo)管扭曲所致的血流不暢 持續(xù)輸液患者每日更換輸液管道前用生理鹽水20ml快速沖管 夜間不需輸液者 用肝素生理鹽水封管 如果發(fā)生管內(nèi)凝血 嚴(yán)禁用力擠壓和推注 防止血栓進(jìn)入靜脈系統(tǒng) 用肝素生理鹽水液回抽 使管內(nèi)血栓溶解 局部滲血的處理 應(yīng)針對滲血發(fā)生的原因給予相應(yīng)的處理措施 如減少肝素用量 囑患者盡量減少局部活動 臥床休息 局部用手指或加壓袋按壓 也可使用冷敷等方法止血 拔管時不要用力拉扯導(dǎo)管 拔除中一旦遇到阻力要立即停止操作 適當(dāng)給以整個肢體熱敷 避免手指對留置導(dǎo)管血管的壓迫 拔管后用無菌敷料加以壓迫 如為股靜脈置管者 拔管后囑患者臥床休息3 4h 對凝血功能差者 臥床靜養(yǎng) 以免過早活動引起出血 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防控制 一 嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征一般指征為 1 解除尿梗阻 2 對神經(jīng)性膀胱功能失調(diào)和尿儲留病人進(jìn)行尿引流 3 泌尿道或周圍器官的外科手術(shù)4 準(zhǔn)確測量危重病人的尿量 二 限制不必要的導(dǎo)尿1 嚴(yán)禁病人能主動排尿 而為做尿培養(yǎng)或其他診斷實驗而使用導(dǎo)尿管 2 不要用導(dǎo)尿管代替對尿失禁病人的護(hù)理 三 手衛(wèi)生操作導(dǎo)尿器械及護(hù)理導(dǎo)尿插入部位之前 后都應(yīng)洗手 四 插管 1 安插導(dǎo)尿管應(yīng)采用無菌技術(shù)及滅菌的導(dǎo)尿管 2 安插導(dǎo)尿管時 要用無菌手套 手術(shù)孔巾 海綿 并準(zhǔn)備有清潔尿道周圍的消毒液及一次性的潤滑消毒油膏 3 盡量選用引流通暢而最細(xì)小的導(dǎo)尿管 減少尿道損傷 4 留置導(dǎo)尿管