手術(shù)室差錯事故 PPT課件.ppt

手術(shù)室的差錯事故 1 差錯事故常見原因 病人差錯異物遺留意外傷害術(shù)后感染 2 病人差錯 接錯患者和手術(shù)部位錯誤術(shù)中用錯藥 輸錯血與標(biāo)本有關(guān)的差錯 3 手術(shù)室巡回護(hù)士接患者時未認(rèn)真核對 導(dǎo)致接錯患者 沒有在手術(shù)單上注明手術(shù)部位在何側(cè) 術(shù)前沒有認(rèn)真核對導(dǎo)致手術(shù)部位錯誤 巡回護(hù)士擺體位時 未能認(rèn)真查對手術(shù)名稱 手術(shù)部位 將左側(cè)臥位擺成右側(cè)臥位 錯把健側(cè)當(dāng)成患側(cè)進(jìn)行手術(shù) 患者 體位錯誤 4 案例 案例1 腦科手術(shù)做錯部位 美國羅得艾蘭醫(yī)院一年之內(nèi)3次將腦科手術(shù)的患者的手術(shù)部位弄錯 最近的一次是發(fā)生在2007年11月23日 一位82歲的老婦人因顱腦出血前來手術(shù) 一位神經(jīng)外科醫(yī)生在患者的大腦右側(cè)開始手術(shù) 雖然本地CT掃描提示出血部位位于大腦左側(cè) 操作者隨后發(fā)現(xiàn)了錯誤 并關(guān)閉了最初的手術(shù)切入點(diǎn) 重新在患者頭部左側(cè)展開手術(shù) 患者術(shù)后情況良好 這件事與去年2月發(fā)生的錯誤類似 在那次事件中 另一名醫(yī)生也是弄錯了患者腦部手術(shù)的部位 去年8月份 一名86歲的老人也是在這家醫(yī)院因手術(shù)部位錯誤導(dǎo)致術(shù)后3周死亡 醫(yī)院罰款被15萬美元且責(zé)令安裝錄像設(shè)備 5 防范措施 防止接錯患者和開錯手術(shù)部位 1 到病室接患者時 根據(jù)手術(shù)通知單核對患者的病室 床號 姓名 住院號 手術(shù)名稱 手術(shù)部位及規(guī)定手術(shù)時間 2 麻醉前與麻醉醫(yī)生再次核對病人的姓名 性別 住院號 手術(shù)名稱 手術(shù)部位等 對清醒病人應(yīng)向患者本人詢問手術(shù)部位并根據(jù)病人的X光片 CT或MR片確認(rèn)部位 3 手術(shù)開始前手術(shù)醫(yī)生要與器械 巡回護(hù)士再次確定病人姓名 手術(shù)部位 確認(rèn)無誤后方能進(jìn)行手術(shù) 6 術(shù)中用錯藥 輸錯血 用藥和輸血前沒有進(jìn)行 三查七對 導(dǎo)致用錯藥 劑量錯誤和輸血錯誤 7 案例 案例2 手術(shù)臺上患者輸錯血 43歲的梁進(jìn)英來自甘肅康縣 去年年底 她因?qū)m頸癌晚期 在丈夫王映祥的陪同下 來到交大一附院 做了檢查后 12月7日住院治療 2009年12月30日下午 醫(yī)院為梁進(jìn)英進(jìn)行了廣泛子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù) 手術(shù)過程中 因失血過多 醫(yī)務(wù)人員給她掛上了200cc的血漿 開始輸血 當(dāng)日下午1時50分 就在手術(shù)結(jié)束之際 醫(yī)生突然發(fā)現(xiàn)梁進(jìn)英有血尿跡象 檢查發(fā)現(xiàn)本來是o型血的患者 因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的疏忽 被錯輸入了異型ab型血200cc 事發(fā)后 醫(yī)院根據(jù)流程查對系統(tǒng) 初步調(diào)查出事故的原因是一名護(hù)士不按流程操作造成的 直接責(zé)任人被解職 對直接責(zé)任科室手術(shù)室 血庫等負(fù)責(zé)人給予行政記過處分 病人的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院負(fù)責(zé) 8 9 與標(biāo)本有關(guān)的差錯 洗手護(hù)士工作疏忽將術(shù)中取下的標(biāo)本遺失 未注明標(biāo)本名稱造成混亂 標(biāo)本未及時送檢以及未裝入標(biāo)本固定袋造成腐爛 10 防止標(biāo)本錯誤術(shù)中取下的組織未經(jīng)術(shù)者允許不得遺棄 放入病例袋中放于標(biāo)本盤中 貼上病人的信息帖 寫明標(biāo)本的采取部位 術(shù)后手術(shù)醫(yī)生填寫好病理單后及時送檢 11 差錯事故常見原因 病人差錯異物遺留意外傷害術(shù)后感染 12 異物遺留 13 常見異物遺留的原因 1 器械敷料清點(diǎn)不清2 器械準(zhǔn)備不全3 清點(diǎn)制度不規(guī)范 14 物品清點(diǎn)不清的因素 1 人為因素 護(hù)理人員素質(zhì)不夠強(qiáng) 風(fēng)險意識淡薄由于護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng) 有章不循 技術(shù)水平不夠 經(jīng)驗(yàn)不足 對手術(shù)過程中可導(dǎo)致手術(shù)器械 紗條等遺留體內(nèi)的風(fēng)險缺乏正確的認(rèn)識 2 管理不到位 清點(diǎn)制度不完善 執(zhí)行力不強(qiáng) 清點(diǎn)的方法欠規(guī)范性統(tǒng)一性和全面性 護(hù)理記錄不規(guī)范引起錯記 漏記 3 器械物品的不安全因素 器械的不完整性 打包時未檢查器械物品的完整性 在術(shù)中發(fā)現(xiàn)器械不完整 導(dǎo)致清點(diǎn)不清并影響手術(shù)的進(jìn)程 參考 中華護(hù)理學(xué)會第十六屆全國手術(shù)室護(hù)理學(xué)術(shù)交流會 15 器械準(zhǔn)備不全 1 用物與手術(shù)所需不符 手術(shù)器械性能不佳 陳舊 鉗端夾持不緊 自動撐螺絲 螺帽松動 短缺 刀 剪 針不銳 原配裝紗條數(shù)目與規(guī)定數(shù)不符 帶子銜接不牢固等 2 器械護(hù)士傳遞前忽略或術(shù)中使用不慎 導(dǎo)致異物遺留在病人體腔內(nèi) 16 清點(diǎn)制度不完善 1 手術(shù)清點(diǎn)有誤 記錄不及時術(shù)前 關(guān)閉體腔前和體腔后 器械 敷料 縫針等清點(diǎn)不仔細(xì) 不及時 2手術(shù)野大出血急需用大量的紗布填塞止血 病人情況比較嚴(yán)重必須提前結(jié)束手術(shù) 紗布塊或器械落入病人體腔深處被器官組織所掩蔽等 以上情況容易使器械 敷料 縫針等清點(diǎn)失誤 3 術(shù)中臨時添加物品未能及時記錄在護(hù)理記錄單上 手術(shù)臺上掉下或混在敷料中器械紗條未能及時 妥善處理 影響了清點(diǎn)數(shù)目的準(zhǔn)確性 增加了手術(shù)器械 紗條 縫針遺留體腔的幾率 17 案例1引流管遺留 2006年3月15日 易順發(fā)因患?xì)夤軔盒阅[瘤到結(jié)核病醫(yī)院就診 2006年4月19日結(jié)核病醫(yī)院為其進(jìn)行頸部切口氣管腫物切除術(shù) 術(shù)后經(jīng)CT檢查顯示易順發(fā)氣管內(nèi)有一段長6 7cm的異物 經(jīng)檢查為頸部切口氣管腫物切除術(shù)后引流管遺留 當(dāng)晚結(jié)核病醫(yī)院為易順發(fā)進(jìn)行殘留管取出術(shù) 術(shù)后易順發(fā)傷口愈合良好 術(shù)后兩日左右易順發(fā)出現(xiàn)腹瀉 嘔吐情況 易順發(fā)繼續(xù)在結(jié)核病醫(yī)院住院治療 直至出院尚未治愈 術(shù)中異物遺留致使病人接受第二次手術(shù)帶來極大的痛苦及并發(fā)癥 經(jīng)雙方協(xié)商賠償七萬余元 18 案例2遺漏紗布 2007年膽囊手術(shù) 2015年剖腹探查出紗布一條 19 防治措施 1 建立完善手術(shù)室安全管理制度 確保手術(shù)室護(hù)士在工作中有章可循 提高手術(shù)室工作的有序性 保證手術(shù)病人圍手術(shù)期的安全 杜絕護(hù)理差錯 事故的發(fā)生 20 2 保證手術(shù)器械完好 用物準(zhǔn)備齊全根據(jù)手術(shù)方式充分準(zhǔn)備適宜的手術(shù)器械 用物 保證手術(shù)器械 敷料性能良好 質(zhì)量過關(guān) 對陳舊 已損壞的器械及時更換 防止因器械 敷料的質(zhì)量問題造成異物遺留的風(fēng)險 21 3 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)清點(diǎn)制度 及時記錄手術(shù)前 閉體腔前后由巡回護(hù)士與器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)生認(rèn)真清點(diǎn)器械 紗布 紗布墊 棉球 縫針等每件物品的數(shù)目 檢查器械是否完好 螺絲是否松動 并詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上 手術(shù)過程中添加的物品及時記錄 4 手術(shù)臺上掉下的物品及時撿起放在固定的地方 便于核對 任何人未經(jīng)允許不得拿出手術(shù)間 5 手術(shù)意外 術(shù)中大出血時器械護(hù)士要牢在胸腹或深部組織填入的紗條 紗墊或留置的止血鉗的數(shù)目 防止遺留 22 異物遺留 手術(shù)中異物遺留在病人體內(nèi) 將會給病人帶來極大的痛苦 往往需要再次手術(shù)將異物取出 有時甚至危及生命 所以嚴(yán)防異物遺留保證病人安全是手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員共同的責(zé)任 23 差錯事故常見原因 病人差錯異物遺留意外傷害術(shù)后感染 24 手術(shù)中的意外傷害 一 人為原因二 器械原因三 自然原因 25 案例1 手術(shù)中發(fā)生感染 1998年4月至5月 深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件 給病人帶來痛苦和損害 造成重大經(jīng)濟(jì)損失 引起社會各界和國內(nèi)外的強(qiáng)烈反響 此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染 感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達(dá)到滅菌效果 由于此事件性質(zhì)惡劣 最終導(dǎo)致醫(yī)院倒閉 案例 26 案例2 手術(shù)中電刀燙傷病人 27 案例 案例3 手術(shù)中斷電造成感染去年 蔡先生腹痛在羅村醫(yī)院查出患 先天性巨結(jié)腸癥 7月5日早上9時開始在該院施行 巨結(jié)腸切除術(shù) 11時左右 醫(yī)院突然停電 手術(shù)被迫暫停 一直到12時才恢復(fù)供電繼續(xù)手術(shù) 一個星期后手術(shù)部位感染 蔡先生被送往醫(yī)院搶救 家人一度收到病危通知書 此后一年 感染四次險喪命 醫(yī)院賠付病人50多萬 給醫(yī)院造成重大損失 28 防范措施 手術(shù)中防止人為原因造成感染 1 全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)無菌觀念 熟練無菌技術(shù) 嚴(yán)格遵守手術(shù)室無菌技術(shù)常規(guī) 手術(shù)間內(nèi)應(yīng)盡量減少不必要的活動 以免浮塵飛揚(yáng) 2 一切人員應(yīng)經(jīng)常注意自己及他人有無違犯無菌技術(shù) 發(fā)現(xiàn)時應(yīng)立即糾正 有違犯無菌技術(shù)之處 一經(jīng)指出 任何人不得爭辯 并應(yīng)立即糾正 3 凡泡于消毒液內(nèi)的器械 如刀片 鑿子等 應(yīng)在盒外注明消毒完畢的時間 4 手術(shù)者盡量縮短手術(shù)時間 減少組織創(chuàng)傷 若手術(shù)時間超過6小時 則手術(shù)區(qū)周圍應(yīng)重新加蓋無菌巾單 29 手術(shù)中防止器械原因給病人造成傷害 1 手術(shù)前護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備器械 并應(yīng)檢查其性能是否良好 2 施行重大或特殊手術(shù)所需特殊器械 手術(shù)者應(yīng)在手術(shù)前一日親自檢查是否備齊 適用 3 在進(jìn)行重要手術(shù)步驟前 手術(shù)者應(yīng)先檢查器械是否適用 發(fā)現(xiàn)有壞損器械 應(yīng)交巡回護(hù)士處理 4 應(yīng)備有急用的器械單包 30 手術(shù)中防止自然原因造成傷害 1 手術(shù)室內(nèi)使用電爐 酒精燈等 要遠(yuǎn)離乙醚 氧氣等 以防爆炸 2 注意做好預(yù)防火災(zāi)的應(yīng)急措施 3 手術(shù)室內(nèi)應(yīng)配有自備發(fā)電機(jī)和蓄電池等應(yīng)急電源 4 應(yīng)有完善的自然災(zāi)害逃生方案及措施 31 差錯事故常見原因 病人差錯異物遺留意外傷害術(shù)后感染 32 術(shù)后感染 術(shù)后感染的相關(guān)因素有哪些呢 如何預(yù)防呢 33 術(shù)后感染 病人的因素手術(shù)的因素術(shù)部的污染 34 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) a50 d35 c10 b5 a病人因素 b空氣污染 c器械的消毒 d醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生 無菌操作 35 感染與年齡 老人 嬰幼兒多見 性別 男 女 患者自身免疫力 自身排異反應(yīng) 肥胖 營養(yǎng)不良 慢性消耗性疾病 原有感染 吸煙等不良嗜好 藥物 放化療藥物 術(shù)前住院時間有關(guān) 參考 中華護(hù)理學(xué)會第16屆手術(shù)室護(hù)理學(xué)術(shù)交流會議 論文匯編 上冊 病人的因素 36 1 術(shù)前備皮 術(shù)部消毒 術(shù)前備皮時皮膚被刮破 最常見脛腓骨部位及皮膚凹陷部位 骨折后石膏固定的患肢未能進(jìn)行基本的清洗 手術(shù)部位的毛發(fā)過長 術(shù)部消毒范圍過小 不完全 備皮時間過早 手術(shù)的因素 2 手術(shù)部位 長度 深度 時間 術(shù)部切口過大 暴露時間過長 組織損傷嚴(yán)重 3 藥物 引流 敷料 濫用抗生素 使病原菌耐藥性增強(qiáng) 引流不暢 引流液反流 4 術(shù)中輸血 血液不和要求 含有傳染病的病原體 參考 中華護(hù)理學(xué)會第16屆手術(shù)室護(hù)理學(xué)術(shù)交流會議 大會資料 37 手術(shù)室環(huán)境 手術(shù)室的擺放 手術(shù)設(shè)備的消毒及室內(nèi)空氣質(zhì)量不合格 專科手術(shù)間物品準(zhǔn)備不充分 手術(shù)間衛(wèi)生清潔不到位 溫度濕度不合格 陰暗潮濕環(huán)境利于病原微生物的生長 手術(shù)室布局不合理 不符合功能流程 醫(yī)療垃圾的處理不得當(dāng) 術(shù)部的污染 手術(shù)用物 手術(shù)患者未能著病號服 消毒滅菌溶液等未達(dá)到合格要求 手術(shù)器械未滅菌或被污染 器械的重復(fù)使用 物品超出有效期 敷料未達(dá)到無菌 或污染后為及時更換 手術(shù)工作人員 手衛(wèi)生不合要求 未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作 消毒隔離制度 手術(shù)工作人員的感染傳播 著裝不合理 術(shù)中人員流動 38 案例分析 案例一 深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件 深圳市婦兒醫(yī)院于1998年4月3日至5月27日 共計(jì)手術(shù)292例 至8月20日止 發(fā)生感染166例 切口感染率為56 85 調(diào)查原因?yàn)樵撛褐苿﹩T將新購進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛 濃度為1 當(dāng)作20 的稀釋200倍供有關(guān)科室使用 致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0 005 但戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2 浸泡4小時 并且現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn) 手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片 剪刀的消毒液近兩周尚未更換且長達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn) 部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則 深圳市衛(wèi)生局對有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅處理 院長陳一臻被免去院長職務(wù) 直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開除公職 其他有關(guān)人員由醫(yī)院進(jìn)行處理 并進(jìn)行了巨額賠償 導(dǎo)致醫(yī)院倒閉 39 案例分析 案例二 2008年西安發(fā)生新生兒嚴(yán)重醫(yī)院感染事件 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)術(shù)后感染 8名新生兒發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡 1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn) 經(jīng)調(diào)查新生兒科建筑布局和工作流程不合理 人流與物流相互交叉 對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法 醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生 用于新生兒的肝素封管液無使用時間標(biāo)識等 據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手 病房物體表面 新生兒使用的奶瓶和奶嘴 新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重 有金黃色葡萄球菌 肺炎克雷伯桿菌的明顯污染 事件發(fā)生后 撤銷醫(yī)院院長和主管副院長的職務(wù) 免去醫(yī)院新生兒科主任 護(hù)士長的職務(wù) 免去醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù) 并將該事件通報(bào)全省 40 1 做好術(shù)前病人的準(zhǔn)備 盡量縮短患者住院時間 做好術(shù)前檢查 治療感染 慢性疾病 糖尿病者應(yīng)控制后再給予手術(shù) 糾正水電解質(zhì) 營養(yǎng)失衡 糾正不良嗜好 增強(qiáng)患者抵抗力 術(shù)前24h內(nèi)給病人準(zhǔn)確備皮 最好在術(shù)前4h 防止皮膚損傷 或根據(jù)需要給予腸道準(zhǔn)備 2 合理使用抗生素 對于手術(shù)時間過長 超過3h 失血量過大 超過1500ml 和涉及空腔臟器的污染切口手術(shù)除了術(shù)前2h使用抗生素外 在切皮前30min內(nèi)選擇合理種類和合理劑量的抗生素 對于一類切口的患者及早手術(shù) 術(shù)后3d及時停止使用抗生素 3 強(qiáng)化手術(shù)工作者的衛(wèi)生 強(qiáng)化洗手的時間和方法 配備先進(jìn)的洗手設(shè)施 干手設(shè)施和手部消毒滅菌劑 正確著裝 醫(yī)務(wù)人員患有皮膚感染或呼吸道感染疾病者不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù) 術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則 工作中強(qiáng)化慎獨(dú)理念 41 4 手術(shù)過程中 手術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作 消毒隔離制度 已污染或疑污染時必須更換 嚴(yán)禁跨越無菌區(qū) 鋪巾后使用無菌手術(shù)粘貼巾保護(hù)皮膚表層 盡量縮小手術(shù)切口的范圍和暴露時間 輕柔操作 減少組織損傷 一次性器械嚴(yán)禁反復(fù)使用 防止交叉感染 注意術(shù)者保溫 使用合格的藥物 血液制品 5 加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境管理 手術(shù)間布局合理 嚴(yán)格劃分三區(qū) 潔污分流 嚴(yán)格按照層流手術(shù)間的級別安排相適宜的各科手術(shù) 各區(qū)供應(yīng)物品相對固定 急診手術(shù)和感染手術(shù)安排在最外面的負(fù)壓手術(shù)間