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疼痛治療 本課重點 1 視覺模擬評分法 visaulanaloguescales VAS 2 世界衛(wèi)生組織 WHO 推薦的癌性疼痛三階梯療法原則 第一節(jié)概述 概念 疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗 疼痛的兩面性 有利不利現(xiàn)狀 疼痛治療已成為現(xiàn)代醫(yī)學的一個重要組成部分 并發(fā)展成為疼痛治療學 第二節(jié)疼痛的分類 1 按疼痛的程度 輕微疼痛 中等度疼痛 劇烈疼痛2 按疼痛的病程長短 急性疼痛 慢性疼痛3 按疼痛的深淺部位 淺表痛 深部痛4 按疼痛在軀體的解剖部位 第三節(jié)疼痛的測定和評估 1 口訴言詞評分法 verbalratingscales VRS 病人描述自身感受的疼痛狀態(tài) 一般將疼痛分為四級 1 無痛 2 輕微疼痛 3 中度疼痛 4 劇烈疼痛 每級1分 2 視覺模擬評分法 visaulanaloguescales VAS 在紙上畫一條直線 長度為10cm 兩端分別標明有 0 和 10 的字樣 0 代表無痛 10 代表最劇烈的疼痛 讓病人根據(jù)自己所感受的疼痛程度 在直線上標出相應位置 然后用尺量出起點至記號點的距離長度 以cm表示 即為評分值 此法是目前臨床疼痛治療時最常用的疼痛定量方法 也是比較敏感和可靠的方法 3 數(shù)字評分法 numericalratingscales NRS 也是目前臨床應用較廣泛且較簡易的一種評價疼痛程度的一種方法 此法是要求患者用 0 10 這11個點來描述疼痛的強度 0表示無痛 疼痛較強時增加點數(shù) 10表示最劇烈疼痛 此法易被患者理解和接受 結果較為可靠 第四節(jié)疼痛的病理生理變化 1 精神情緒變化2 內分泌系統(tǒng)3 循環(huán)系統(tǒng)4 呼吸系統(tǒng)5 消化系統(tǒng)6 泌尿系統(tǒng)7 免疫系統(tǒng)8 凝血機制 第五節(jié)慢性疼痛治療 一 診治范圍 頭痛 頸肩痛和腰腿痛 四肢慢性損傷性疾病 神經(jīng)痛 周圍血管疾病 癌癥疼痛 二 常用的治療方法 一 藥物治療是疼痛治療最基本 最常用的方法 應定時定量服用 1 解熱消炎鎮(zhèn)痛藥常用的有阿司匹林 保泰松 布洛芬等 2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥多有成癮性 僅用于急性劇痛和生命有限的晚期癌癥患者 3 催眠鎮(zhèn)靜藥以苯二氮卓類最常用 此類藥物反復應用可引起藥物依賴性和耐藥性 故不宜使用過濫 4 抗癲癇藥主要用于三叉神經(jīng)痛 5 抗憂郁藥主要用于幻肢痛和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 二 神經(jīng)阻滯 治療慢性疼痛的主要手段 阻滯用藥一般用長效局麻藥 癌癥疼痛或頑固性疼痛可用無水乙醇或5 一7 苯酚以達到長期止痛目的 許多疾病的疼痛與交感神經(jīng)有關 可通過交感神經(jīng)阻滯進行治療 如偏頭痛 幻肢痛 雷諾綜合征 血栓閉塞性脈管炎等 1 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 組成 下頸交感神經(jīng)節(jié)和第1胸交感神經(jīng)節(jié)并發(fā)癥 藥物誤注血管引起毒性反應 藥液誤注椎管內 引起血壓下降 呼吸停止 氣胸 膈神經(jīng)麻痹 喉返神經(jīng)麻痹 2 腰交感神經(jīng)阻滯組成 位于腰椎椎體的前側面 左右有4 5對神經(jīng)節(jié) 支配下肢 其中L2交感神經(jīng)節(jié)最為重要并發(fā)癥 藥液誤注入蛛網(wǎng)膜下腔 藥液注入血管內引起局麻藥毒性反應 損傷鄰近大血管引起局部血腫 三 椎管內注藥 1 蛛網(wǎng)膜下腔注藥治療晚期癌痛 2 硬脊膜外腔注藥 1 類固醇 主要治療頸椎病和腰椎間盤突出癥 2 阿片類藥物 因有成癮問題 在慢性疼痛治療的長期應用中僅限于癌癥疼痛 3 局麻藥 除單獨使用外 常與類固醇或阿片類藥物合用 四 痛點注射 五 針灸療法 六 按摩療法又稱推拿 七 物理療法簡稱理療 常用的有電療 光療 磁療和石蠟療法等 理療的主要作用是消炎 消腫 鎮(zhèn)痛 解痙 改善局部血液循環(huán) 提高組織新陳代謝 軟化瘢痕和興奮神經(jīng)肌肉等 八 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法 九 心理療法 三 癌癥疼痛治療 對于癌癥疼痛的治療 應認識到 1 絕大多數(shù)癌癥疼痛都能通過治療得到有效控制 故不應消極對待 2 癌癥病人常常有嚴重心理障礙 因此要重視這些病人的心理因素和社會因素 對他們進行心理治療 包括臨終關懷 癌痛機理 神經(jīng)受癌瘤壓迫和浸潤 造成神經(jīng)纖維營養(yǎng)血管阻塞 神經(jīng)纖維缺血 管腔臟器受癌瘤浸潤 如腸癌 膽道癌癥等 脈管系統(tǒng)受癌瘤浸潤阻塞 如動脈 靜脈 淋巴管等 造成遠端臟器腫脹 而發(fā)生疼痛 骨骼受癌細胞浸潤 主要是壓迫或浸潤骨膜內與疼痛有關的感覺神經(jīng) 治療及社會 心理因素 肺癌的根治手術導致肋間神經(jīng)受損的疼痛 一 世界衛(wèi)生組織 WHO 推薦的三階梯療法 原則 按藥效的強弱依階梯方式順序使用 使用口服藥 按時服藥 用藥劑量個體化 1 第一階梯非阿片類藥 可用非阿片類鎮(zhèn)痛藥 代表藥物是阿司匹林 2 第二階段弱阿片類藥 代表藥物是可待因 3 第三階段強阿片類藥 用于劇痛 代表藥物是嗎啡 4 輔助用藥在癌痛治療中 常采取聯(lián)合用藥的方法 即加用一些輔助藥 這些輔助藥有 弱安定藥如地西泮和艾司唑侖 強安定藥如氯丙嗪和氟哌啶醇 抗憂郁藥如阿米替林 二 椎管內注藥 1 硬膜外腔注入嗎啡置入導管以便反復注藥 2 蛛網(wǎng)膜下腔內注入神經(jīng)破壞性藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔 破壞后根神經(jīng) 使產(chǎn)生脫髓鞘作用而達到止痛目的 1 苯酚 常用5 一7 酚甘油 重比重溶液 2 無水乙醇 輕比重溶液 三 放療 化療和激素療法 是治療癌腫的方法 同時也可用作晚期癌癥止痛的一種手段 放療或化療用于對其敏感的癌瘤 可使腫塊縮小 減少由于壓迫和侵犯神經(jīng)組織引起的疼痛 激素療法則用于一些對激素依賴性腫瘤 能起到止痛的作用 第六節(jié)術后鎮(zhèn)痛 良好的術后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點 1 病人舒適 滿意 2 縮短術后恢復時間及住院時間 3 減少術后并發(fā)癥的發(fā)生 術后肺功能及腸道功能的恢復均較快 良好的止痛可防止術后高血壓 心肌缺血的發(fā)生 減少心肌氧耗量 減少深靜脈血栓的形成 一 鎮(zhèn)痛藥物 1 最常用的藥物是阿片類藥嗎啡 哌替啶和芬太尼2 局麻藥用于硬膜外鎮(zhèn)痛3 解熱鎮(zhèn)痛藥因對銳痛和內臟痛效果較差 較少在術后鎮(zhèn)痛中應用 二 鎮(zhèn)痛方法 傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛方法是肌肉注射哌替啶 此方法的缺點 不能及時止痛 血藥濃度波動大 有效鎮(zhèn)痛時間有限 鎮(zhèn)痛效果不夠滿意 不能根據(jù)個體差異實施合理用藥 常鎮(zhèn)痛不全 或用藥過量 呼吸抑制 重復肌肉注射造成注射部位疼痛 對病人產(chǎn)生不良的心理影響 一 硬膜外鎮(zhèn)痛 二 病人自控鎮(zhèn)痛 patientcontrolledanalgesia PCA 需要專門設備即PCA儀 由三部分構成 注藥泵 自動控制裝置 一般用微